麻醉術(shù)前評估課件

第二章麻醉前病情評估與準備

preanestheticevaluation

andpreparation

DepartmentofAnesthesiology

theFirstAffiliatedHospital

YangtzeUniversityXiaRui夏瑞6/6/20231.

Inadequatepreoperativeplanninganderrorsinpatientpreparationarethemostcommoncausesofanestheticcomplications6/6/20232.主要工作(maintask)全面了解病人的全身情況和具體病情評估病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力明確各臟器疾病和特殊病情的危險所在，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥及防治措施選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬訂具體麻醉實施方案和準備6/6/20233.第一節(jié)麻醉前病情評估

sectiononepreanestheticevaluation

Significance麻醉前病情評估的重要性Approach麻醉前訪視的步驟和方法Premedication麻醉前用藥6/6/20234.一、麻醉訪視的重要性(Significance)

圍手術(shù)期潛在的危險因素(riskfactors)大多麻醉藥（治療指數(shù)僅3～4）、麻醉方法手術(shù)創(chuàng)傷和出血可能并存有嚴重的內(nèi)科疾病老齡化社會麻醉的風險性與手術(shù)大小并非完全一致疾病的嚴重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)時長短、失血術(shù)前準備是否充分、考慮和處理是否切合病人的病理生理

對重要器官生理功能做出充分估計，并盡可能加以維護和糾正。這是手術(shù)治療學中的一個重要環(huán)節(jié)，也是麻醉醫(yī)師臨床工作的主要方面

充分的麻醉前準備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復是保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié)6/6/20235.二、麻醉前訪視的步驟與方法復習病歷（史）PatientHistoryandSymptomReview分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果LaboratoryTests訪視病人和系統(tǒng)檢查PhysicalExamination進行麻醉和手術(shù)風險判斷知情同意InformedConsent6/6/20236.復習病史

PatientHistoryandSymptomReview麻醉前評估首先要獲得病史，應包括外科疾病和手術(shù)情況，以及內(nèi)科疾病和治療情況外科情況(surgicalillness)：疾病的診斷、手術(shù)的目的，部位，切除范圍，難易程度，預計出血，時間，手術(shù)危險程度內(nèi)科情況(medicalillness)：明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準備明確術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施必要時請有關(guān)?？漆t(yī)師會診(consultationswithotherspecialists)，協(xié)助評估6/6/20237.分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果

PreoperativeLaboratoryTests三大常規(guī)(Bloodandurineroutinetests)凝血機制Coagulationstudies肝腎功能Liverandkidneyfunctions心電圖(Electrocardiogram、ECG)Ｘ線胸片Chestradiographs水電解質(zhì)酸堿平衡serumelectrolytemeasurements、血糖glucose

肝炎方面的檢查、HIV6/6/20238.訪視病人和系統(tǒng)檢診

PhysicalExamination觀察病人的全身情況(generalcondition)：應注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等各個方面生命體征vitalsigns體溫、血壓、脈搏和呼吸6/6/20239.系統(tǒng)回顧

systemreview有無呼吸道的急、慢性感染：有無哮喘病史（asthma），是否為氣道高反應性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，進一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗、血氣分析等呼吸系統(tǒng)

Respiratorysystem6/6/202310.肺部pulmonary觀察呼吸頻率、呼吸型和有無唇紫、發(fā)紺有無膈肌和輔助呼吸肌異?；顒樱ㄈ颊鳎┯袩o羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。6/6/202311.肺功能（pulmonaryfunction）檢查（最基本的指標）肺活量低于預計值的60%,通氣儲備百分比＜70%,FEV1.0/FVC%＜60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。

FVC＜15ml/kg時，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。MVV占預計值的50%-60%為手術(shù)安全的指標，低于30%為手術(shù)禁忌。動脈血氣分析（arterialblood-gasanalysis）6/6/202312.簡單易行的肺功能估計方法有：胸腔周徑法：測量深吸氣與深呼氣時，胸腔周徑的差別，超過4cm以上者吹火柴試驗：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠的火柴火吹熄者，提示肺儲備功能好屏氣試驗：病人安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計算其最長的屏氣時間。超過30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對麻醉耐受力差吹氣試驗：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時間不超過３秒為正常，超過５秒表明存在阻塞性通氣障礙呼吸困難程度：一般分為5級，0級無癥狀，輕微活動時氣急為Ⅲ級，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為Ⅳ級6/6/202313.與麻醉風險相關(guān)心血管疾病的類型：先心病、風心病、冠心病、心肌病、高血壓和心律失常心功能狀態(tài)超聲心動圖提供解剖結(jié)構(gòu)的變化，還可評估心室功能（EF＜25%高危病人）心血管系統(tǒng)cardiovascularsystem6/6/202314.心臟功能的臨床估計方法有以下幾種體力活動試驗：根據(jù)病人在日?；顒雍蟮谋憩F(xiàn)，估計心臟功能心臟功能分級及其意義

心功能屏氣試驗 臨床表現(xiàn) 心功能與耐受力Ⅰ級 30秒以上 普通體力勞動、負重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短Ⅱ級 20~30秒 能勝任正常活動，但不能跑步或 心功能較差。麻醉處理較用力的工作，否則心慌氣短恰當，麻醉耐受力仍好Ⅲ級 10~20秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力 心功能不全，麻醉前準備充分

活動后即出現(xiàn)心慌氣短 麻醉中避免任何心臟負擔增加Ⅳ級 10秒以內(nèi) 不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音， 心功能衰竭。麻醉耐受力極差任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短。手術(shù)必須推遲

心臟功能的臨床估計6/6/202315.簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力屏氣試驗爬樓梯試驗6分鐘步行試驗6/6/202316.肝腎功能

Liverandkidneyfunctions肝腎功能不全對麻醉的影響麻醉本身對肝腎功能的影響6/6/202317.其他方面OtherProblems血液系統(tǒng)疾病(BleedingProblems)內(nèi)分泌系統(tǒng)(Endocrinedisturbances)神經(jīng)系統(tǒng)(NeurologicDisease)個人史(History)妊娠并存外科疾病(Pregnancy)6/6/202318.四、ASA（AmericanSocietyofAnesthsiologist）病情評估分級ASAclassDescription

Ⅰ

NoorganicdiseaseⅡMildormoderatesystemicdiseasewithoutfunctionalimpairmentⅢOrganicdiseasewithdefinitefunctionalimpairmentⅣSeverediseasethatislife-threateningⅤMoribundpatient,notexpectedtosurvive6/6/202319.知情同意

InformedConsent是術(shù)前評估的必要部分不可缺少的法律文書向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險性以及并發(fā)癥后，病人認可并簽字建立良好醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療糾紛6/6/202320.麻醉前用藥

Premedication目的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抑制呼吸道腺體分泌調(diào)整自主神經(jīng)功能6/6/202321.常用藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮苯二氮卓類藥：地西泮、咪達唑侖（順行性遺忘作用）巴比妥類藥：主要選用長效（6～9h）的魯米那。神經(jīng)安定類藥：氯丙嗪、異丙嗪、氟哌啶或氟哌啶醇

抗膽堿藥：有干燥呼吸道的作用

阿托品、東莨菪堿新型藥物鹽酸戊乙奎醚（M1、M3受體），商品名長托寧H2受體阻斷藥6/6/202322.基本原則根據(jù)兩方面（病情、麻醉方法和麻醉藥）確定麻醉前用藥種類、劑量、途徑和給藥時間注意事項需酌減鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥：一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下；1歲以下不用需酌增抑制性藥物劑量者：年輕、體壯、緊張激動、甲亢禁用中樞性鎮(zhèn)痛藥者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)高壓，產(chǎn)婦抗膽堿藥劑量宜較大：硫噴妥鈉、氯胺酮等；小兒按體重計算較成人大宜不用或少用抗膽堿藥者：心動過速、甲亢、高熱，必須用以長托寧或東莨菪堿為宜多種麻醉前用藥復合時，應酌減6/6/202323.第二節(jié)麻醉和手術(shù)前準備臨床意義麻醉和手術(shù)前準備的目的在體格和精神兩方面均處于可能達到的最佳狀態(tài)提高病人的麻醉耐受力和安全性避免麻醉意外的發(fā)生減少麻醉后的并發(fā)癥，保證手術(shù)順利進行

6/6/202324.麻醉前準備的任務

病人體格和精神方面給予恰當?shù)穆樽砬坝盟幾龊寐樽碛镁?、設(shè)備、監(jiān)測儀器和藥品（包括急救藥品）等的準備有一些麻醉不良事件是由于準備欠妥而發(fā)生的（病情、麻醉器材）6/6/202325.Tasksofpreanastheticpreparation

Firstofall,thepatient’sphysicalconditionandpsychologicalaspectshouldbewellprepared.Toprescribesuitablepremedication.Tokeeptheanesthesiaequipments,monitoringinstrumentsanddrugs(includingthoseforemergencyuse)inworkingorder,andadequatesuppliesforallpossibleemergencyproceduresathand.6/6/202326.術(shù)前準備的臨床要點術(shù)前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應注意勿喪失有利的手術(shù)時機改善營養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、糾正嚴重貧血和水、電解質(zhì)紊亂；停止吸煙；術(shù)前思想和精神狀態(tài)的準備；增強體力，改善心肺儲備功能，增加對麻醉和手術(shù)的耐受力全身情況6/6/202327.呼吸系統(tǒng)對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應暫停，至少需推遲到治愈一周后對合并有慢性感染者，術(shù)前盡可能使感染得到控制氣道高反應性患者，術(shù)前應用支氣管擴張藥和皮質(zhì)激素術(shù)前準備原則：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力6/6/202328.心血管系統(tǒng)主要危險因素：充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓；心律失常；曾接受過心臟手術(shù)次要危險因素：糖尿?。晃鼰?；高脂血癥；肥胖；年齡術(shù)前準備的首要關(guān)鍵是心功能的狀況和改善6/6/202329.肝腎重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)對肝病病人應詢問輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學和藥動學常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機制異常明確術(shù)前腎功能儲備，影響圍術(shù)期腎功能的危險因素，終末期腎病患者術(shù)前行血液透析。6/6/202330.內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進者皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤糖尿病：術(shù)前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過12.9mmol/L6/6/202331.中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者認知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑）癲癇病史有脊髓損傷史者，必須測定其神經(jīng)損害平面6/6/202332.血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況凝血機制檢查6/6/202333.胃腸道擇期手術(shù)中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃目的在防止圍術(shù)期返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外胃排空時間正常人為4~6小時，情緒激動、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢成人一般應在麻醉前至少8小時，最好禁食12小時，以保證胃徹底排空；小兒小于36月者禁食（奶）6小時，禁水2~3小時，但乳嬰兒術(shù)前4小時可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8小時，禁水2~3小時有關(guān)禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭取合作飽胃又需緊急手術(shù)者，選擇區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉；選用全麻時，應清醒氣管插管6/6/202334.是否停用麻醉手術(shù)前的治療用藥抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、洋地黃、胰島素等不主張停藥需要停用的主要是抗凝藥和抗抑郁藥6/6/202335.