霍亂的預(yù)防和控制課件

霍亂的預(yù)防和治療

2023/6/61（一）腸道傳染病的定義腸道傳染病是指各種病原體經(jīng)口侵入腸道，并能由糞便排出病原體的一類疾病的總稱。其病原體大多隨病人或攜帶者的糞便排出，如果不經(jīng)處理，可以污染周圍環(huán)境，通過水、食物、手、蒼蠅、蟑螂等媒介經(jīng)口（嘴）感染。2023/6/62（二）法定腸道傳染病的種類甲類：霍亂乙類：傷寒和副傷寒、細(xì)菌性痢疾和阿米巴痢疾、脊髓灰質(zhì)炎、甲肝、戊肝丙類：感染性腹瀉病、手足口病2023/6/63（三）主要傳播特征1、傳染病源：病人和病原攜帶者。2、傳播途徑：通過水、食物、日常生活接觸和蒼蠅等媒介進(jìn)行傳播。3、易感人群：人群普遍易感且易形成暴發(fā)流行。2023/6/64（四）主要臨床表現(xiàn)大多數(shù)腸道傳染病發(fā)病會(huì)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲不振等胃腸道癥狀，有些伴有發(fā)熱、頭痛、肢體疼痛、全身中毒癥狀，若治療不及時(shí)，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。2023/6/65（五）主要預(yù)防控制措施三管一滅：（1）管好飲食：不吃腐敗變質(zhì)的食物；不吃蒼蠅叮爬過的食物；不暴飲暴食；飯前便后要洗手；隔夜的飯菜和買回來(lái)的熟食要重新煮沸；餐具、食物要防蠅；餐具要煮沸消毒；生熟刀板要分開；生食瓜果要洗滌消毒；杜絕生吃水產(chǎn)品。

（2）管好水源：自來(lái)水要按規(guī)定消毒；不喝生水；不到被污染的河、塘水中取水、洗澡；不在河邊洗刷腸道傳染病的衣服、用具和便桶；防止糞便、農(nóng)藥、臟水污染水源；使用河水的地方，應(yīng)劃分飲水段和用水段。

（3）管好糞便：糞便要進(jìn)行無(wú)害化處理；不施鮮肥；病人的嘔吐物和排泄物未經(jīng)消毒，不得亂倒。

（4）消滅蒼蠅：保持室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，消除和控制蒼蠅孳生地；采取各種措施消滅蒼蠅、蟑螂、老鼠。

2023/6/66霍亂一、前言二、霍亂的病原學(xué)三、霍亂的流行病學(xué)四、霍亂的臨床學(xué)五、霍亂的治療和預(yù)防2023/6/67一、前言霍亂(Cholera

虎烈拉)霍亂是《國(guó)際衛(wèi)生條例》規(guī)定的三種國(guó)際檢疫傳染病之一霍亂是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的甲類傳染病之一?；魜y是《國(guó)內(nèi)交通衛(wèi)生檢疫條例》將其列為檢疫傳染病。世界上已經(jīng)發(fā)生過七次世界性大流行由ElTor弧菌引起的第七次大流行已經(jīng)波及五大洲的140多個(gè)國(guó)家和地區(qū)我國(guó)從1961年由ELTor弧菌引起的第七次世界大流行開始便受到波及，除西藏?zé)o病例報(bào)告外，其余各省（市、區(qū)）均有疫情發(fā)生。93年開始，我國(guó)部分地區(qū)相繼發(fā)生了O139霍亂的局部暴發(fā)與流行。隨后出現(xiàn)了多菌群（型）混合流行的局面。。近些年霍亂在我國(guó)和我省呈低發(fā)態(tài)勢(shì)，可能提示霍亂流行處于一個(gè)流行間歇期，但由于霍亂的流行存在周期性、引起霍亂流行的自然因素和社會(huì)因素依然存在，因此，仍然是傳染病防治的重中之重。2023/6/68二、霍亂的病原學(xué)弧菌的分類霍亂病原的發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌的生物型和血清型霍亂弧菌的形態(tài)、特征2023/6/692023/6/610霍亂病原菌發(fā)現(xiàn)1883年德國(guó)科學(xué)家Koch發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌1905年另一位德國(guó)科學(xué)家發(fā)現(xiàn)ELTor弧菌1937-1958印尼蘇拉威西島發(fā)生過ELTor弧菌shou次流行,當(dāng)時(shí)稱為副霍亂.1961年ELTor弧菌在印尼全國(guó)流行，并傳向國(guó)外1962年被第15次世界衛(wèi)生大會(huì)列入霍亂1992年出現(xiàn)了霍亂O139新菌型2023/6/611霍亂弧菌的生物型和血清型古典生物型小川型

O1群稻葉型埃爾托生物型彥島型霍亂弧菌霍亂病原菌

O139群（Bengal）非O1群

O2-O155群腹瀉病原菌2023/6/612霍亂弧菌的形態(tài)、特征革蘭氏染色陰性短小彎曲的桿菌無(wú)芽孢、無(wú)夾膜，兩短鈍圓或稍平單鞭毛，超過體長(zhǎng)的4-5倍運(yùn)動(dòng)活潑繁殖速度快2023/6/613霍亂弧菌的存活能力在未經(jīng)處理的河水、塘水、井水、海水中，ElTor弧菌可存活1-3周在有藻類或甲殼類等生物的淡水中，存活時(shí)間更長(zhǎng)，條件適宜時(shí)可繁殖，甚至越冬在高糖（>15%)、高鹽（>40%)或干燥食品中，一般不超過1-2日在鮮魚、鮮肉和貝殼類食物上可存活1-2周在蔬菜水果上可存活1周左右食品上的菌在冰箱內(nèi)比常溫下存活時(shí)間長(zhǎng)2023/6/614霍亂弧菌的抵抗力對(duì)熱、干燥、直射陽(yáng)光敏感100oC煮沸1-2分鐘可被殺死干熱100oC亦可殺死對(duì)低溫和堿耐受力較強(qiáng)，對(duì)酸和強(qiáng)氧化劑敏感對(duì)常用含氯、碘的消毒劑敏感2023/6/615二、霍亂的流行病學(xué)早期大流行第七次大流行第八次大流行我國(guó)霍亂流行的現(xiàn)狀霍亂流行的環(huán)節(jié)霍亂的主要流行病學(xué)特征2023/6/616霍亂的流行環(huán)節(jié)病人潛伏期帶菌者恢復(fù)期帶菌者傳染源病后帶菌者帶菌者健康帶菌者慢性帶菌者

經(jīng)水傳播傳播途徑經(jīng)食物傳播經(jīng)生活接觸傳播經(jīng)蒼蠅傳播易感人群普遍易感2023/6/617三、霍亂的臨床學(xué)（一）發(fā)病機(jī)理（二）臨床表現(xiàn)及臨床分型（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷（四）診斷工作要點(diǎn)（五）治療原則、液體療法、抗菌藥物等2023/6/618(一)發(fā)病機(jī)制小腸粘膜腸液的過度分泌電解質(zhì)喪失腸毒素腸腺上皮細(xì)胞腹瀉2023/6/619霍亂毒素的作用霍亂的劇烈腹瀉是由霍亂毒素所致

霍亂毒素(CT)A亞單位B亞單位+宿主細(xì)胞膜受體結(jié)合AlA2連接A1與B亞單位的作用片段，毒素的生物活性部分環(huán)磷酸腺苷(cAMP)刺激隱窩細(xì)胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽抑制絨毛細(xì)胞對(duì)鈉的正常吸收2023/6/620(一)發(fā)病機(jī)制

霍亂毒素作用于腸道杯狀細(xì)胞，使大量粘液微粒出現(xiàn)于糞便中，加之膽汁分泌減少，形成米泔水樣大便。2023/6/621(二)病理生理

霍亂劇烈的嘔吐和腹瀉水與電解質(zhì)的紊亂。循環(huán)衰竭

腎功能衰竭脫

血鉀的丟失多大量丟失碳酸氫根心律失常乳酸增加代謝性酸中毒2023/6/622臨床表現(xiàn)（一）潛伏期：一般為1－2日，可短至數(shù)小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)5－6日。（二）前驅(qū)期：大多數(shù)病人起病急，無(wú)前驅(qū)期，僅少數(shù)患者有前驅(qū)期癥狀。（三）瀉吐期（四）脫水虛脫期（五）反應(yīng)期及恢復(fù)期2023/6/623

(一)典型病人：

瀉吐期劇烈腹瀉和嘔吐為本期特點(diǎn)，腹瀉的特點(diǎn)：1）可持續(xù)數(shù)小時(shí)至l一2日，多數(shù)表現(xiàn)為先瀉后吐。腹瀉常為第一癥狀，多無(wú)腹痛。2）每日大便自數(shù)次至10數(shù)次或更多，重者失禁，持續(xù)外流，每次便量可達(dá)1000ml。無(wú)里急后重，排便后有輕快感。3）大便性狀初為黃稀便，后即為水樣便，以后排出米泔樣或洗肉水樣，無(wú)糞臭，稍有魚腥味。80%的患者有嘔吐，多不伴惡心，呈噴射狀，嘔吐物初為食物殘?jiān)?，繼為水樣，與大便性質(zhì)相仿。除兒童時(shí)有低熱外，一般無(wú)發(fā)熱。2023/6/624（四）脫水虛脫期：由于嚴(yán)重瀉吐引起水和電解質(zhì)喪失，引起以下臨床表現(xiàn)。

1.一般表現(xiàn)：神志不安，表情淡漠，眼窩深陷，聲音嘶啞，口渴，唇舌干燥，皮膚皺縮、彈性消失，舟狀腹、體溫下降。

2.循環(huán)衰竭：血壓下降、脈搏弱而快、呼吸淺促、少尿或無(wú)尿。

3.電解質(zhì)平衡紊亂及代謝性酸中毒：低血鈉引起肌肉痙攣（主要是腓腸肌及腹直肌）、低血壓、脈壓小、脈搏微弱；低血鉀引起低鉀綜合征：表現(xiàn)為全身肌肉張力減低，甚至肌肉麻痹，肌腱反射消失，鼓腸，心動(dòng)過速，心音減弱，心律不齊，心電圖異常，還可引起腎臟損害。碳酸氫根離子的大量喪失，產(chǎn)生代謝性酸中毒，嚴(yán)重酸中毒時(shí)可出現(xiàn)神志不清、呼吸深長(zhǎng)、血壓下降。2023/6/625（五）反應(yīng)期及恢復(fù)期脫水糾正后，大多數(shù)病人癥狀消失，逐漸恢復(fù)正常，病程平均3－7日，極少數(shù)病人可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭表現(xiàn)。（六）臨床分型：根據(jù)病情程度分輕、中、重，輕型多見。2023/6/626臨床分型癥狀體征

輕型中型重型大便次數(shù)/日＜1010～2020以上精神狀態(tài)正常淡漠不安極度煩躁,甚至昏迷聲音嘶啞無(wú)有有皮

膚正常或干、彈性略差干、乏彈性彈性消失口

唇正?；蛏愿筛擅黠@干燥眼窩、囪門不陷或稍陷明顯下陷深凹、眼閉不緊指

紋不皺皺癟干癟肌痙攣無(wú)有嚴(yán)重脈

搏正常細(xì)速微弱而速，甚至無(wú)脈收縮壓兒童正?！?.33KPa〈6.67KPa

（＜70mmHg＝（＜50mmHg）

成人正常12～9.33kPa<9.33kPa

（90～70mmHg）（＜70mmHg）尿量/日正?；蚵陨?lt;400ml<50ml或無(wú)尿脫水程度無(wú)或相當(dāng)體重相當(dāng)體重相當(dāng)體重

5％以下（兒童）5％～10％（兒童）10％以上（兒童）

2％～3％（成人）4％～8％（成人）8％以上（成人）2023/6/627診斷1.確診標(biāo)準(zhǔn)：凡具有下列三項(xiàng)之一者，即可確診為霍亂。①凡有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)O1群或O139群霍亂弧菌陽(yáng)性者。②在霍亂流行期間的疫區(qū)內(nèi)，凡有霍亂典型癥狀，糞便培養(yǎng)陰性無(wú)其他原因可查者。如條件許可，做雙份血清抗體效價(jià)測(cè)定可以診斷。如血清凝集試驗(yàn)呈4倍以上或殺弧菌抗體呈8倍以上增長(zhǎng)者③疫源檢索中，首次糞便培養(yǎng)檢出O1群或O139群霍亂弧菌前后各五天內(nèi)，有腹瀉癥狀及明確的霍亂接觸史（同餐、同住或護(hù)理）者均可診斷為霍亂患者。

2023/6/6282．疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有下列兩項(xiàng)之一者，應(yīng)作疑似病例處理。①．凡有典型臨床癥狀的首發(fā)病例，病原學(xué)尚未肯定前。②．霍亂流行期間有明確的接觸史，并發(fā)生瀉吐癥狀而無(wú)其他原因可查者。疑似病例應(yīng)作疑似霍亂報(bào)告、隔離及消毒。大便培養(yǎng)每日一次，連查兩次陰性，可否定診斷，并作訂正報(bào)告。2023/6/629鑒別診斷：

1.細(xì)菌性食物中毒：其特點(diǎn)為：有不潔食物史，同餐者往往集體發(fā)病。常有先吐后瀉，排便前可有劇烈腹痛。糞便呈黃水樣，較臭，偶有粘液或膿血便?？捎邪l(fā)熱及中毒癥狀，但循環(huán)衰竭少見。2.急性細(xì)菌性痢疾臨床上常見有發(fā)熱，大便為粘液、膿血便，量少，有腹痛及里急后重。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞，培養(yǎng)可獲痢疾桿菌。2023/6/630鑒別診斷：3.大腸桿菌性腸炎主要與產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌或致病性大腸桿菌引起的腸炎相鑒別。本癥常有發(fā)熱，惡心嘔吐，劇烈腹部絞痛。大便每日l(shuí)0數(shù)次，黃水或清水樣便。嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)脫水，嬰幼兒患者可因此而危及生命。2023/6/631并發(fā)癥(一)急性腎功能衰竭：由低血容量休克得不到及時(shí)糾正而引起，低血鉀也可以加重腎損害。表現(xiàn)為少尿和氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿閉，可因尿毒癥而死亡。多發(fā)生于病后7—9日。

2023/6/632并發(fā)癥(二)急性肺水腫：代酸可導(dǎo)致肺循環(huán)高壓和肺水腫，大量不含堿的鹽水補(bǔ)充也可加重肺循環(huán)高壓。表現(xiàn)有胸悶、呼吸困難或端坐呼吸、發(fā)紺、咯粉紅色泡沫狀痰、頸靜脈怒張及肺底濕羅音等。2023/6/633并發(fā)癥(三)低鉀綜合征及酸中毒頻繁瀉吐可產(chǎn)生低鉀綜合征，表現(xiàn)為全身肌肉張力減低，甚至肌肉麻痹、鼓腸、心律失常、心電圖改變等。嚴(yán)重瀉吐可引起酸中毒。2023/6/634治療（一）治療原則

1.設(shè)立腹瀉病門診，及早發(fā)現(xiàn)和診斷霍亂病人；

2.病人入院按甲類傳染病隔離，危重病人就地?fù)尵群笏透綦x病房；

3.預(yù)防脫水，治療脫水，合理使用抗菌藥物；

4.治療期間鼓勵(lì)其飲水、進(jìn)食、或繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；

5.本病極期，暫停飲食，好轉(zhuǎn)后進(jìn)流質(zhì)，逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。2023/6/635治療原則

(二)中、重型脫水病人，須立即進(jìn)行靜脈輸液搶救，待病情穩(wěn)定、脫水程度減輕、嘔吐停止后改為口服補(bǔ)液。(三)在液體治療的同時(shí)，給予抗菌藥物治療以減少腹瀉量和縮短排菌期?？筛鶕?jù)藥品來(lái)源及引起流行的霍亂弧菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，選定一種常用抗菌藥物，至糞便培養(yǎng)檢查轉(zhuǎn)陰。

2023/6/636及時(shí)補(bǔ)液原則上應(yīng)早期、快速、足量，先鹽后糖，先快后慢，及時(shí)補(bǔ)堿，見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)充液體和電解質(zhì)是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2023/6/6371．靜脈補(bǔ)液補(bǔ)什么（1）制劑①541溶液(即1000m1水中含氯化鈉5g，碳酸氫鈉4g，氯化鉀1g)，內(nèi)含Na+134mmol，C1-99mm01，K+13mmol，HCO-348mmol?？砂?.9%氯化鈉550ml，1.4%碳酸氫鈉300ml，10%氯化鉀10ml，10%葡萄糖140ml配制。②2：1溶液，即2份生理鹽水加1份等滲碳酸鹽(1．4％)或乳酸鈉(1／6mo1/L)。③3：2：1溶液(5％葡萄糖3份、生理鹽水2份、1．4％碳酸氫鈉或11．2％乳酸鈉1份)。2023/6/638(1)液體療法的使用補(bǔ)多少？24小時(shí)補(bǔ)液總量輕型：3000～4000ml，兒童120～150ml/kg中型：4000～8000ml兒童10～200ml/kg重型：3000～4000ml兒童200～250ml/kg以含糖的54l溶液或5％GNS加kcl2～3克，NaHCO36～8克，以3～5ml／分靜脈滴入，若無(wú)脫水則可予口服補(bǔ)液。2023/6/639(2)液體療法的使用如何補(bǔ)？中、重度脫水開始2小時(shí)內(nèi)快速滴注含糖的54l溶液或2：1液2000～3000ml，血壓、脈搏恢復(fù)后酌情減速，并續(xù)用54l溶液或改用3：2：1液，原則上于入院8～12h內(nèi)補(bǔ)進(jìn)入院前后累積丟失量和每天生理需要量(約2000ml)，以后即按排多少補(bǔ)多少的原則第2天補(bǔ)液按瀉吐、尿量情況而定，一般液體總量為3000～5000ml。2023/6/640(3)液體療法的使用（重型）設(shè)立二條靜脈輸液管先靜脈推注或快速滴注5％NaHCO3250～500ml，接著快速靜脈補(bǔ)給0．9％Nacl或5％糖鹽水l000～1500ml，老人按40～60ml／min，青壯年以60～80ml／min的速度靜推，在30分鐘內(nèi)輸完，以盡快恢復(fù)血壓（5～10分鐘血壓測(cè)出或回升，半小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定在12kpa以上）。接著即補(bǔ)給含糖的541溶液或3：2：1溶液，以20～30ml/分的速度通過二條靜脈快速滴注2500～3500ml，直至撓動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)而有力時(shí)再減慢速度。2023/6/641(4)液體療法的使用（重型）補(bǔ)足人院前后累計(jì)損失量，脫水愈重輸入速度愈快。

補(bǔ)液量不足或時(shí)間拖延過久易于發(fā)生急性腎衰等合并癥，但輸液過快則易發(fā)生肺水腫，亦需注意，第2天的補(bǔ)液根據(jù)瀉吐情況及尿量以及生化、檢查結(jié)果而定，一般總量4000～6000ml。2023/6/642(5)液體療法的使用（兒童）兒童患者的糞便含鈉量較低而含鉀量較高失水較嚴(yán)重，病情發(fā)展較快，易發(fā)生低血糖昏迷，腦水腫和低血鉀，故應(yīng)及時(shí)糾正失水和補(bǔ)充鉀鹽。2023/6/643(7)液體療法的使用補(bǔ)鉀與糾酸：腹瀉未止應(yīng)補(bǔ)鉀，嚴(yán)重脫水、休克、少尿者也應(yīng)盡早考慮補(bǔ)鉀。兒童低鉀按100—300mg/（kg.d）氯化鉀計(jì)算分次補(bǔ)入，靜脈滴注時(shí)濃度應(yīng)小于0.15%--0.3%。酸中毒嚴(yán)重時(shí)加用碳酸氫鈉。2023/6/6442．口服補(bǔ)液世界衛(wèi)生組織（WHO）倡導(dǎo)的口服補(bǔ)液鹽(ORS)的效果已得到普遍的肯定?；魜y病人腸道對(duì)葡萄糖的吸收能力并無(wú)改變，而葡萄糖的吸收能增進(jìn)水、鈉的吸收?？诜a(bǔ)液療法的適應(yīng)對(duì)象是輕度脫水患者以及經(jīng)靜脈補(bǔ)液糾正休克而情況改善的中、重癥脫水患者。常用配方為葡萄糖20g、氯化鈉3．5g、碳酸氫鈉2．5g、氯化鉀1．5g加水至1000m1。最初6h，成人750m1／h，年幼兒每小時(shí)15—25ml/kg，以后每6小時(shí)的服入量為前6小時(shí)瀉吐量的1．5倍。2023/6/645(三)抗菌藥物治療

抗菌藥物只能作為輔助治療，能減少腹瀉量和縮短排菌期。常用的有：多西環(huán)素，四環(huán)素，環(huán)丙沙星，諾氟沙星，以上藥物療程均為3—5d。除此外0139霍亂弧菌血清型對(duì)四環(huán)素較敏感，宜首先采用。2023/6/646(四)并發(fā)癥治療

1.糾正酸中毒病程中出現(xiàn)酸中毒，在輸注541溶液基礎(chǔ)上仍不能糾正，應(yīng)根據(jù)二氧化碳結(jié)合力情況，應(yīng)用碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。2.糾正休克經(jīng)大量及時(shí)補(bǔ)液后血容量基本恢復(fù)，但血壓仍低者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松或氫化可的松靜脈滴注，并可加用血管活性藥物如阿拉明和多巴胺。3.急性肺水腫及心力衰竭除暫停輸液外，可采用鎮(zhèn)靜劑(如度冷丁)、利尿劑(如速尿)及強(qiáng)心劑(如毒毛旋花子甙K或西地蘭)等。2023/6/647(四)并發(fā)癥治療4.抗腎功能衰竭一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，以量出為入、寧少勿多為原則，酌用50％高滲葡萄糖，速尿，以及利尿合劑等。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行透析療法。5.糾正低血鉀在輸液過程中發(fā)