糖尿病周圍神經(jīng)病變病例分享課件

病例分享

精品課件病例一資料患者：陸*女性53歲農(nóng)民因發(fā)現(xiàn)糖尿病升高半年于2015-08-26入院。主要癥狀：口干、多飲、多尿伴體重下降（5Kg）、肢端麻木、疼痛半年，檢查空腹血糖17.69mmol/L餐后血糖18-20mmol/L。全身癥狀近半年來雙足怕冷，伴麻木、針刺樣疼痛，夜間明顯，全身乏力、肌肉酸痛明顯，時有心慌、胸悶，活動后明顯。既往史：無特殊入院前治療二甲雙胍緩釋片0.5pobid

阿卡波糖膠囊50mgpotid已服用一月瑞格列奈片

0.5mgpotid

精品課件體格檢查T:36℃

P:70次/分R:20次/分BP:106/63mmHg體重：48kg身高:158cmBMI：19.2kg/m2腰圍/臀圍(cm)：78/80體型中等，皮膚干燥，可見足部皮膚皸裂，甲狀腺無腫大雙肺呼吸音清，心率70次/分，心律齊，無雜音雙側(cè)足背動脈搏動正常。精品課件實驗室檢查血常規(guī)：RBC3.78x10-9/L,HB106g/l，MCHC、MCV等正常。尿常規(guī)尿糖++，酮體陰性，尿蛋白陰性血生化TC5.52mmol/L，LDL-C3.54mmol/l，HDL-C1.26mmol/l，肝腎功、心肌酶學(xué)等正常。HbA1c(%)8.8%空腹血糖9.6mmol/L餐后2h血糖18.4mmol/L胰島素0h5.32mIU/L，0.5h0.5h20mIU/L，2h50.17mIU/L，空腹C肽0h0.56nmol/l，0.5h0.54nmol/l，2h0.76nmol/l，24小時尿蛋白定量120mg/24h甲功正常精品課件輔助檢查眼底檢查：未見明顯異常心電圖：胸片：竇性心律ST-T段改變，運動平板試驗提示陽性。未見異常下肢周圍神經(jīng)檢查：觸覺、涼溫覺、跟腱反射、壓力覺稍減退、振動覺檢查正常，密西根糖尿病周圍神經(jīng)(MDNS：12分，MNSI：3分）動態(tài)心電圖：竇性心律，平均心率78次，室性早搏10個，房性早搏6個，心率變異性中度降低。腹部B超檢查：肝內(nèi)脂質(zhì)沉著，膽囊胰脾無異常雙下肢血管超聲：雙側(cè)頸動脈、股淺、腘動脈、動脈粥樣硬化精品課件入院診斷

2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變冠心?。扛吣懝檀佳Y精品課件入院第1—5天加強飲食控制和運動鍛煉甘舒液R注射液8U三餐前15分鐘甘舒霖N注射液6U睡前IH強化控制血糖0.9%NS+甲鈷胺1000ugivgttqd維生素B1片10mgpotid營養(yǎng)神經(jīng)0.9%NS+硫辛酸300mgivgttqd抗氧化治療0.9%NS250ml+血栓通500mgivgttqd改善循環(huán)曲美他嗪20mgpotid營養(yǎng)心肌、阿托伐他汀鈣10mgpoqn調(diào)脂、單硝酸異山梨酯緩釋片60mgpoqd擴冠等治療治療經(jīng)過精品課件治療經(jīng)過

入院第5—10天血糖控制可（空腹5-7mmol/l、餐后5.4-12.0mmol/l），訴心慌、胸悶、乏力等癥狀好轉(zhuǎn)，但夜間睡眠差，雙下肢肢端麻木、疼痛緩解不明顯。調(diào)整甘舒液R注射液早8U、中8、晚6U三餐前30分鐘IH甘舒霖N注射液6U睡前IH強化方案控制血糖加以加巴噴丁300mgpotid止痛加以阿米替林片25mpoqn抗焦慮、輔助睡眠加以電腦中頻治療雙下肢bid精品課件治療結(jié)果

入院第10-20天患者血糖控制可良好（空腹4.5-6mmol/l、餐后5.-10.0mmol/l），訴夜間睡眠可，雙足肢端麻木、疼痛逐漸好轉(zhuǎn)，未訴明顯心慌、胸悶、肌肉酸痛等。(MDNS：6分，MNSI：1分）故予出院。出院帶藥1、甘舒霖30R筆芯早12u，晚8u餐前30分IH2、甲鈷胺片0.5mgpotid，3、加巴噴丁300mgpotid4、阿米替林片25mpoqn5、曲美他嗪20mgpotid6、阿托伐他汀鈣10mgpoqn7、單管硝酸異山梨酯緩釋片60mgpoqd精品課件體會一、糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)?明確的糖尿病病史；?在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；?臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；?以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：①溫度覺異常；②尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；③振動覺異常；④踝反射消失；⑤神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項或2項以上減慢。----排除其它病變?nèi)珙i腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林-巴利綜合征，排除嚴(yán)重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。精品課件體會

二、糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見的分型如下：?遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變?局灶性單神經(jīng)病變?非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變?多發(fā)神經(jīng)根病變?自主神經(jīng)病變：糖尿病自主神經(jīng)病變(DiabeticAutonomicNeuropathy，DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。精品課件體會三、DPN的篩查方法和神經(jīng)電生理檢查：臨床評分系統(tǒng)：神經(jīng)癥狀／神經(jīng)缺陷評分（ＮＳＳ／ＮＤＳ）、密歇根神經(jīng)病變篩選法（ＭＮＳＩ）和多倫多臨床評分系統(tǒng)（ＴＣＳＳ）等。神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)形態(tài)學(xué)檢查－皮膚活檢、神經(jīng)活檢其他診斷和評估方法：定量感覺檢查(QST)、振動覺閾值測定(VPT)等。精品課件體會三、DPN的管理和治療基于三個原則:強化血糖控制(即使該證據(jù)的益處對2型糖尿病患者具有爭議)對因治療（改善循環(huán)、抗氧化應(yīng)激、神經(jīng)修復(fù)、改善代謝等）對癥治療

(SaadJaved,UazmanAlam，RayazAMalik，etal.Burningthroughthepain:treatmentsfordiabeticneuropathy.Diabetes,ObesityandMetabolism)唯一有明確證據(jù)支持的策略是嚴(yán)格的血糖控制，可預(yù)防或延緩1型糖尿病患者DPN和CAN的發(fā)展，以及減慢某些2型糖尿病患者神經(jīng)病變的進展。（2015年ADA新推薦）通常采用以下順序治療DPN患者的疼痛癥狀：甲鈷胺和α-硫辛酸、傳統(tǒng)抗驚厥藥、新一代抗驚厥藥、度洛西汀、三環(huán)類抗憂郁藥物、阿片類止痛藥、物理治療等。精品課件體會四、二甲雙胍與DPN的關(guān)系國內(nèi)外學(xué)者觀點有爭議國內(nèi)、外學(xué)者認(rèn)為二甲雙胍可能減少消化道對葉酸和VitB12的吸收，進而引起或加重DPN的發(fā)生。尹苓．二甲雙胍對血清維生素B12水平及糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響［D］．山東大學(xué)，2010．ChanJC,DeerochanawongC,SheraAS,etal.Roleofmetforminintheinitiationofpharmacotherapyfortype2diabetes:anAsianPacificperspective.DiabetesResClinPract,2007,75(3):255-266.

最近，RussoGT等人發(fā)現(xiàn)在服用二甲雙胍的2型糖尿病病人中，糖尿病神經(jīng)病變與同型半胱氨酸、葉酸、維生素B12水平和MTHFRC677T基因突變無明顯關(guān)系。二甲雙胍治療與輕度維生素B12水平降低有關(guān),與DPN無關(guān)。Diabeticneuropathyisnotassociatedwithhomocysteine,folate,vitaminB12levels,andMTHFRC677Tmutationintype2diabeticoutpatientstakingmetformin.JEndocrinolInvest.2015Aug2.[Epubaheadofprint]精品課件體會五、DPN治療新進展紅細(xì)胞生成素類似物血管緊張2型II受體拮抗劑鞘內(nèi)藥物注射新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。精品課件治療結(jié)果評價該患者診斷DPN明確，屬于遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型。MNSI與神經(jīng)傳導(dǎo)速度NCV有較高的一致性，MNSI≥2.5分時，診斷ＤＰＮ價值較好，且診斷價值相當(dāng)，NCV操作相對繁瑣，耗時較長，患者不