第七章美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)及管理保健課件

2023/6/61美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)與管理保健

USHealthCareSystemandManagedCare田磊TianLei中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院

ChinaPharmaceuticalUniversitySchoolofInternationalPharmaceuticalBusiness醫(yī)療保險(xiǎn)模式國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)——英國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)——德國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——美國(guó)儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)——新加坡2023/6/62商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——美國(guó)歷史：1929年，“藍(lán)十字”現(xiàn)代健康保險(xiǎn)開(kāi)端；內(nèi)容：公民自愿投保；保險(xiǎn)產(chǎn)品的種類(lèi)和數(shù)量由市場(chǎng)調(diào)節(jié)；保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人是純粹合同關(guān)系；分為營(yíng)利性和非營(yíng)利性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，以營(yíng)利性為主；問(wèn)題：公平性差；費(fèi)用上漲過(guò)快。改革思路：引入管理保?。∕anagedCare）模式。2023/6/63美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)現(xiàn)狀：衛(wèi)生系統(tǒng)整體績(jī)效第37位；籌資公平性第54－55位；人均衛(wèi)生費(fèi)用第1位；2008年人均衛(wèi)生總費(fèi)用7538美元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的16.0%；人均期望壽命78；政府支出占衛(wèi)生總支出的46.5％。2023/6/64美國(guó)醫(yī)療體系發(fā)展歷史美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷史美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系現(xiàn)狀管理保健美國(guó)新醫(yī)改方案2023/6/652023/6/66美國(guó)醫(yī)療體系發(fā)展歷史2023/6/67美國(guó)醫(yī)療服務(wù)的歷史第一階段1850－1900（宗教團(tuán)體或者慈善機(jī)構(gòu)）主要健康問(wèn)題與食品、飲用水、住房和生活條件相關(guān)的傳染性疾病（1853新奧爾良黃熱?。┽t(yī)療技術(shù)基本沒(méi)有醫(yī)療組織沒(méi)有，僅有利用現(xiàn)有資源，出于慈善進(jìn)行治病的個(gè)體人們醫(yī)療參與程度積極照顧家庭成員，但缺乏實(shí)際知識(shí)1850年以前——醫(yī)療衛(wèi)生體系社會(huì)化組織程度低，個(gè)體開(kāi)業(yè)的簡(jiǎn)單服務(wù)中心2023/6/68病人康復(fù)的決定因素：病人體質(zhì)疾病嚴(yán)重程度醫(yī)生：以學(xué)徒的方式進(jìn)行短期的培訓(xùn)護(hù)士：往往是一些宗教團(tuán)體的義務(wù)工作者或是一些絕望和被拋棄的婦女醫(yī)院：病人不愿意去，健康風(fēng)險(xiǎn)高（1952年紐約傷寒）2023/6/69第二階段1900－二戰(zhàn)主要健康問(wèn)題個(gè)體急性病例、外傷或感染醫(yī)療技術(shù)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的萌芽與迅速發(fā)展醫(yī)療組織開(kāi)始為病人提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)和技術(shù)人們醫(yī)療參與程度民眾開(kāi)始得到一些醫(yī)學(xué)知識(shí)和教育，更多依賴(lài)醫(yī)院和醫(yī)生完成護(hù)理2023/6/610主要健康問(wèn)題：特定病例的特殊治療、診斷技術(shù)、外傷治療技術(shù)（肺炎病人的血清療法，發(fā)現(xiàn)糖尿病病人的胰島素療法……）醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)研究：放射診斷技術(shù)……2023/6/611第三階段二戰(zhàn)－1980主要健康問(wèn)題慢性疾病（心臟病、癌癥和中風(fēng)等）醫(yī)療技術(shù)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)主宰醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)醫(yī)療組織醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)職能凸顯，醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展人們醫(yī)療參與程度民眾的醫(yī)療知識(shí)積累增加，將醫(yī)療衛(wèi)生當(dāng)作社會(huì)和政治問(wèn)題來(lái)看待的意識(shí)增強(qiáng)2023/6/612主要健康問(wèn)題的轉(zhuǎn)變：傳染病——慢性病（抗生素的使用）外傷與燒傷技術(shù)（戰(zhàn)爭(zhēng)的后果）醫(yī)療服務(wù)引起社會(huì)關(guān)注：醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)化和組織結(jié)構(gòu)的變化營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)組織政府加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的干預(yù)，例如波士頓法案（關(guān)于醫(yī)院調(diào)查和建設(shè)）國(guó)家咨詢(xún)機(jī)構(gòu)NIH（美國(guó)國(guó)家健康研究院）經(jīng)費(fèi)增加實(shí)施Medicare和Medicaid醫(yī)院科研化、醫(yī)生專(zhuān)業(yè)化2023/6/613第四階段1980至今主要健康問(wèn)題慢性疾?。ㄓ绕涫桥c工作場(chǎng)所、環(huán)境和遺傳相關(guān)的心理、行為疾病，如艾滋病、心理疾病等）醫(yī)療技術(shù)醫(yī)學(xué)技術(shù)（器官移植、基因治療、核磁共振等）成為醫(yī)療體系的主要驅(qū)動(dòng)力，醫(yī)療支出上升醫(yī)療組織醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組織形式變革與效率改進(jìn)人們醫(yī)療參與程度民眾醫(yī)學(xué)知識(shí)迅速膨脹，然而面對(duì)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的復(fù)雜程度和昂貴的醫(yī)療費(fèi)用感到越來(lái)越失望和無(wú)助醫(yī)療開(kāi)支：最大的決定因素？PID:

no

impact(誘導(dǎo)需求)Defensive

medicine:

1%（減少不確定性的防御性醫(yī)療）Aging:

7%（老齡化）Insurance:

10%Income:

5

~

25%Technology:>50%Joe

Newhouse美國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展歷史沿革1950－19001900－二戰(zhàn)二戰(zhàn)－19801980至今主要健康問(wèn)題與食品、飲用水、住房和生活條件相關(guān)的傳染性疾病個(gè)體急性病例、外傷或感染慢性疾?。ㄐ呐K病、癌癥和中風(fēng)等）慢性疾病（尤其是與工作場(chǎng)所、環(huán)境和遺傳相關(guān)的心理、行為疾病，如艾滋病、抑郁癥、自殺、消化性潰瘍、亞健康等）醫(yī)療技術(shù)基本沒(méi)有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的萌芽與迅速發(fā)展醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)主宰醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)技術(shù)繼續(xù)高速發(fā)展，醫(yī)療支出上升醫(yī)療組織沒(méi)有，僅有利用現(xiàn)有資源，處于慈善進(jìn)行治病的個(gè)體開(kāi)始為病人提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)和技術(shù)醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)職能凸顯，醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)組織形式的變革與效率的改進(jìn)人們醫(yī)療參與程度積極照顧家庭成員，但缺乏實(shí)際知識(shí)民眾開(kāi)始得到一些醫(yī)學(xué)知識(shí)和教育，更多依賴(lài)醫(yī)院和醫(yī)生完成護(hù)理民眾的醫(yī)療知識(shí)積累更多，將醫(yī)療衛(wèi)生當(dāng)作社會(huì)和政治問(wèn)題來(lái)看待的意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)民眾醫(yī)學(xué)教育越來(lái)越多，然而對(duì)于醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的復(fù)雜程度和昂貴的醫(yī)療費(fèi)用感到越來(lái)越失望和無(wú)助2023/6/6152023/6/616美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷史20世紀(jì)以前，醫(yī)療衛(wèi)生體系主要是一些由宗教團(tuán)體或者慈善機(jī)構(gòu)建立的對(duì)需要幫助的貧民進(jìn)行的護(hù)理，幾乎沒(méi)有有效的對(duì)付疾病的醫(yī)療措施。當(dāng)時(shí)的人們并不認(rèn)為有義務(wù)向所有人群提供醫(yī)療服務(wù)或者讓有需要的人得到醫(yī)療服務(wù)。因此，在那個(gè)時(shí)候并沒(méi)有人認(rèn)識(shí)到疾病的經(jīng)濟(jì)損失以及需要對(duì)這種損失進(jìn)行保險(xiǎn)，所以那時(shí)還沒(méi)有真正意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。1850年，富蘭克林健康保險(xiǎn)公司（非致死性損傷保險(xiǎn)）；1860年，旅行者保險(xiǎn)公司（與今天的健康險(xiǎn)很相似）；1866年，共有66家保險(xiǎn)公司提供健康保險(xiǎn)；2023/6/6171900－二戰(zhàn)德國(guó)和英國(guó)分別在1883和1911年建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)療保險(xiǎn)——觀念上的沖突（支持：美國(guó)勞工法人協(xié)會(huì)、美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)；反對(duì)：主流社會(huì)，自由國(guó)度）1911年，蒙哥馬利公司團(tuán)體健康保險(xiǎn)計(jì)劃；1915年，21個(gè)州對(duì)工傷和職業(yè)病給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；藍(lán)十字和藍(lán)盾保險(xiǎn)組織出現(xiàn)（經(jīng)濟(jì)危機(jī)影響）；1935年，社會(huì)保險(xiǎn)法；杜魯門(mén)：建立“單一的健康保險(xiǎn)制度”；2023/6/618二戰(zhàn)以后：戰(zhàn)爭(zhēng)對(duì)于美國(guó)軍人的影響健康保險(xiǎn)的福利是雇員的合法權(quán)利；藍(lán)十字和藍(lán)盾取得了較大成功；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)始蓬勃發(fā)展；1965年，《醫(yī)療保障法案》，建立Medicare和Medicaid；參加非社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群從20%增加到70%；1993－1994年，克林頓健康保險(xiǎn)計(jì)劃。2023/6/619美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系現(xiàn)狀2023/6/620美國(guó)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)組成商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藍(lán)盾其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司藍(lán)十字窮人醫(yī)療救助計(jì)劃M(mǎn)edicaid退伍軍人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃M(mǎn)edicare68.8％美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系84.1％（約2.5億）2023/6/621商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)：雇主（80-90%）與雇員（10-20%）；個(gè)人購(gòu)買(mǎi)；覆蓋：98%的大公司和49％的中小企業(yè)，共約1.75億雇員；2700萬(wàn)純個(gè)人購(gòu)買(mǎi)；居民保費(fèi)負(fù)擔(dān)：1－3％月工資；2023/6/622Medicare組成：PartA：Hospitalinsurance；（住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、家庭護(hù)理費(fèi)……）PartB：Medicalinsurance；（醫(yī)生費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)、救護(hù)車(chē)費(fèi)用、血液費(fèi)用……）PartC：CombinationofPartAandB；PartD：PrescriptionDrugCoverage對(duì)象：65歲以上美國(guó)公民，向國(guó)家繳稅10年以上；終身殘障者及其家屬；ESRD患者；籌資：雇員、雇主和政府財(cái)政等；補(bǔ)償水平：有起付線、共付率及封頂線；2023/6/623實(shí)施情況：95％左右的老齡人口，共覆蓋約4310萬(wàn)人，人均支付6300美元（1997）；個(gè)人自負(fù)金額：老年人平均收入的20％左右；其中2/3以上老年人仍然購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。2007年，medicare總支出4400億美元2023/6/624Medicaid由各州政府自行決定受益人資格、服務(wù)類(lèi)型、項(xiàng)目等內(nèi)容；對(duì)象：低收入美國(guó)公民和合法移民（孕婦、兒童、18歲以下青年、65歲以上老年人、殘疾人）；籌資：州政府和聯(lián)邦政府共同負(fù)擔(dān)（逆向補(bǔ)助）；補(bǔ)償水平：很低的起付線、共付率（有些可免除）和封頂線限制，平均補(bǔ)償率約80％；2023/6/625實(shí)施情況：4930萬(wàn)，人均支付4400多美元（1996）；符合一定條件的人允許同時(shí)參加Medicare和Medicaid（Medicare優(yōu)先于Medicaid起作用）。預(yù)計(jì)到2050年，兩大保險(xiǎn)總支出將占到GDP的12%2023/6/626VeteransHealthAdministration

1996年《退伍軍人醫(yī)療保障改革法》；對(duì)象：6000萬(wàn)退伍軍人及其家屬（2007年）（2700/3500）；籌資：聯(lián)邦政府；傷殘軍人終身免費(fèi)；非傷殘軍人共付20％；烈屬子女26歲前免費(fèi)。2023/6/627無(wú)保險(xiǎn)人群數(shù)量：2005年4660萬(wàn)（2002年4360萬(wàn)），占總?cè)丝?5.9％（2002年15.2％）；截止到2014年5月，大約2千萬(wàn)美國(guó)人由于新的醫(yī)改得到醫(yī)療保險(xiǎn)。美國(guó)無(wú)保險(xiǎn)人數(shù)降低到13.4%。TheWorkingPoor：黑人、拉美裔人、亞裔人等。大多數(shù)為新移民，收入剛過(guò)貧困線美國(guó)一家非營(yíng)利組織“研究醫(yī)療體制改革中心”的一項(xiàng)為期4年的跟蹤調(diào)查研究證實(shí)了這一判斷：3000萬(wàn)美國(guó)工薪家庭中，有16%的家庭根本沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)！隨著非法移民每年像潮水一般涌入美國(guó)，沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人自然就越來(lái)越多。2023/6/628其他免費(fèi)醫(yī)療形式地方性免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)：如“哥倫比亞特區(qū)醫(yī)療聯(lián)盟”；臨時(shí)醫(yī)療費(fèi)用減免申請(qǐng)；制藥公司醫(yī)療救助項(xiàng)目。2023/6/6292005年美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用衛(wèi)生總費(fèi)用：2萬(wàn)億美元；占GDP比重：16％人均衛(wèi)生費(fèi)用：6697美元；政府負(fù)擔(dān)比例：1/2，僅次于軍費(fèi)開(kāi)支；2023/6/6302023/6/631衛(wèi)生費(fèi)用高昂的原因人口老齡化；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高；全球最大的新藥市場(chǎng)；醫(yī)院“壞帳”；第三方付費(fèi)。2023/6/63230.8%30.8%21.3%21.2%10.2%10.1%8.9%10.1%12.6%13.0%2023/6/633克林頓健康保險(xiǎn)計(jì)劃六項(xiàng)原則：保障：全面健康福利的全民覆蓋；簡(jiǎn)單：減少保險(xiǎn)的繁瑣手續(xù)；節(jié)約：降低保費(fèi)和管理費(fèi)用的增長(zhǎng)；質(zhì)量：保證醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療產(chǎn)出測(cè)量；選擇：按服務(wù)付費(fèi)、服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃或者是管理保??；責(zé)任：消費(fèi)者參與服務(wù)購(gòu)買(mǎi)的決定，參與處理醫(yī)療差錯(cuò)、欺詐和濫用的方法選擇。2023/6/634失敗原因：“單一付費(fèi)者”與“管理保健”理念的沖突；多數(shù)美國(guó)人認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)大；美國(guó)社會(huì)的觀念；大型保險(xiǎn)公司等反對(duì)勢(shì)力的游說(shuō)；政治因素。2023/6/635管理保健2023/6/636管理保?。∕anagedcare）管理保健：醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃及其提供方通過(guò)組織力量、借助經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和組織安排改變服務(wù)提供者和病人的行為以便更高效率、低成本地推出、應(yīng)用醫(yī)療服務(wù)?！癐fyou’veseenonemanagedcareplan,you’veseenonemanagedcareplan.”——SherryGlied，1999.2023/6/637傳統(tǒng)保險(xiǎn)的弊端被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人事先簽訂保險(xiǎn)合同；保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者按服務(wù)項(xiàng)目（Feeforservice）事后付費(fèi)；醫(yī)療服務(wù)提供者占據(jù)信息優(yōu)勢(shì)；有過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)；“誘導(dǎo)需求”與“道德?lián)p害”；資源配置低效率。2023/6/638管理保健的組成保險(xiǎn)支付方（政府或雇主）醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃組織者（保險(xiǎn)公司）醫(yī)療服務(wù)提供方醫(yī)療服務(wù)使用者（雇員或病人）勞務(wù)合同固定付費(fèi)監(jiān)督審查保費(fèi)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院醫(yī)生護(hù)理機(jī)構(gòu)2023/6/639ManagedCarevs.FFS激勵(lì)機(jī)制不同；費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)方不同；醫(yī)療服務(wù)利用量不同。2023/6/640管理保健組織的形式健康維護(hù)組織（HMO,HealthMaintenanceOrganization）優(yōu)先服務(wù)提供者組織（Preferred

Provider

Organization,PPO）服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃（Point

of

Service,

POS）2023/6/641HMOHMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來(lái)，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計(jì)劃從HMO報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。HMO與醫(yī)生簽訂協(xié)議（團(tuán)體、雇員、網(wǎng)絡(luò)）；保費(fèi)較低（250$/month，共付很少掛號(hào)費(fèi)70$中的20％）；指定私人醫(yī)生（守門(mén)人）；在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)；參保人：低收入者，人均2.1萬(wàn)美元年收入；2023/6/642PPOPPO與醫(yī)生或醫(yī)院以服務(wù)量的優(yōu)勢(shì)簽訂優(yōu)惠價(jià)格合同；保費(fèi)較高（600－800$/month，共付各項(xiàng)費(fèi)用較高）；在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)使用醫(yī)療服務(wù)共付成本低，否則共付成本高；不指定私人醫(yī)生；注重醫(yī)療服務(wù)利用審查；參保人：中產(chǎn)階級(jí)以上為主。2023/6/643POSHMO與PPO的混合體；在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)使用醫(yī)療服務(wù)共付成本低，否則共付成本高；指定私人醫(yī)生（守門(mén)人）。2023/6/6442023/6/645管理保健組織與醫(yī)生的合同方式雇員模式團(tuán)體模式獨(dú)立開(kāi)業(yè)協(xié)會(huì)（IndependentPractitionerAssociation,IPA）2023/6/646付費(fèi)方式多數(shù)HMO和POS采用按人頭付費(fèi)（Capitation）的方式以PMPM（per-member-per-month）為單位向網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生支付；多數(shù)PPO以折扣價(jià)格按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)（FFS）方式向網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生支付；2023/6/647參加管理保健的人數(shù)（1988-2000）2023/6/648參加不同類(lèi)型管理保健的人數(shù),1988-20022023/6/649質(zhì)量控制國(guó)家質(zhì)量保證委員會(huì)（NCQA）評(píng)估：管理、醫(yī)生資格、參加者的權(quán)利、預(yù)防、藥品和服務(wù)的使用、醫(yī)療記錄；

美國(guó)新醫(yī)改方案背景美國(guó)是“唯一沒(méi)有建立國(guó)家醫(yī)療保障的發(fā)達(dá)國(guó)家”?，F(xiàn)行醫(yī)療保障體系以商業(yè)保險(xiǎn)為主體，政府醫(yī)療保障僅有65歲以上老人醫(yī)療照顧、兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目以及醫(yī)療救助。顯然，對(duì)廣大的勞動(dòng)者而言，其退休之前是沒(méi)有政府保險(xiǎn)項(xiàng)目安排的。美國(guó)衛(wèi)生方面的問(wèn)題與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展構(gòu)成很大反差，經(jīng)常被認(rèn)作醫(yī)保體系的反面教材。2023/6/651美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的主要問(wèn)題(一)國(guó)家衛(wèi)生總體投入—產(chǎn)出效率不高，健康指標(biāo)排名相對(duì)較低

2006年，美國(guó)人口預(yù)期壽命為78.1歲，在30個(gè)OECD國(guó)家中排名倒數(shù)第七（僅高于墨西哥、波蘭等幾個(gè)經(jīng)濟(jì)相對(duì)不發(fā)達(dá)國(guó)家），低于OECD平均值1歲。在1960年至2006年間，人口預(yù)期壽命僅增長(zhǎng)了8.2年，遠(yuǎn)低于日本的15年和加拿大的9.4年。這樣的健康產(chǎn)出卻消耗了世界上最高的衛(wèi)生投入，美國(guó)2007年衛(wèi)生醫(yī)療支出占GDP的16%，是OECD國(guó)家中最高的，并在近年不斷增長(zhǎng)。美國(guó)政府人均衛(wèi)生支出非常高，為3200美元，在OECD國(guó)家中僅低于挪威和盧森堡。這樣的衛(wèi)生支出在很多國(guó)家可以建立全民醫(yī)療保障，但事實(shí)上，美國(guó)政府僅有3個(gè)公共保險(xiǎn)項(xiàng)目（Medicare,Medicaid和兒童保險(xiǎn)）和醫(yī)療急診救助。2023/6/652美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的主要問(wèn)題(二)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷縮小，公平性差

從2000年到2008年，沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群從3800萬(wàn)（占人口14%）增長(zhǎng)到4600萬(wàn)（16%）。有分析顯示，增長(zhǎng)主要是由于越來(lái)越多的小企業(yè)不再為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)。在所有未保險(xiǎn)人群中，受雇于小企業(yè)而未被保險(xiǎn)的比例高達(dá)75。中低收入人群是未保險(xiǎn)人群的主體。2007年未保險(xiǎn)人群中，家庭收入在貧困線上不足兩倍的（家庭年收入少于4萬(wàn)美元）占48%，而高收入群體僅占16%。2023/6/653美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的主要問(wèn)題(三)被保險(xiǎn)人經(jīng)濟(jì)可及性差，保險(xiǎn)不足現(xiàn)象嚴(yán)重

即使擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群也存在著嚴(yán)重的“看病貴”問(wèn)題，這主要表現(xiàn)為保費(fèi)不斷上漲和醫(yī)療費(fèi)用攀升。2000年到2007年7年間，商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用年增長(zhǎng)率一直保持在10.3%的水平，而參保人員平均工資增長(zhǎng)率僅為3.1%，平均保費(fèi)一般占個(gè)人工資的14%左右，占一個(gè)家庭收入的17%左右。19歲到64歲的成年人（2007年占總?cè)丝?%）保險(xiǎn)不足的比例從2003年的9%增長(zhǎng)到2007年14%。2023/6/654美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案2010年3月23日，在美國(guó)首都華盛頓白宮，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案，美國(guó)民主黨人努力多年的全面醫(yī)改目標(biāo)終于將實(shí)現(xiàn)。新醫(yī)改主要內(nèi)容

以擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面為核心，強(qiáng)化了政府參與和規(guī)制以提高醫(yī)療公平性和可及性，運(yùn)用“開(kāi)源”和“節(jié)流”保障基金收支：一方面，利用財(cái)政稅收政策調(diào)整為杠桿“劫富濟(jì)貧”；另一方面，為節(jié)約成本，鼓勵(lì)預(yù)防服務(wù)和基層就診，規(guī)范醫(yī)院服務(wù)，并要求藥商提供打折的專(zhuān)利藥等。2023/6/656奧巴馬新醫(yī)改四大舉措（1）擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面第一，擴(kuò)大Medicaid和SCHIP（國(guó)家兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃），把更多的窮人納入醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。第二，要求大中型企業(yè)必須給職工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，或者給職工補(bǔ)助讓他們自己在市場(chǎng)上購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)不愿意向雇員提供健康保險(xiǎn)的大中型企業(yè)課稅。第三，政府對(duì)小企業(yè)為職工提供醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)助。在這一計(jì)劃下，小企業(yè)為其員工參保費(fèi)用的50%將以退稅的形式返還，為實(shí)現(xiàn)退稅，小企業(yè)就必須為所有雇員提供有質(zhì)量的醫(yī)療計(jì)劃并把員工保費(fèi)提高到一個(gè)顯著比例。第四、由政府出面提供一套醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)全國(guó)保險(xiǎn)交換，允許民眾可以從國(guó)有和私有公司中自由轉(zhuǎn)換或購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，從而幫助沒(méi)有醫(yī)保或想換醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人購(gòu)買(mǎi)新的負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保險(xiǎn)。第五、加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的監(jiān)管，不允許他們因?yàn)榻】狄蛩囟芙^客戶(hù)，也禁止把保費(fèi)和相關(guān)的年齡以及健康狀況掛鉤（2）降低成本，提高效率第一、推廣標(biāo)準(zhǔn)化的電子醫(yī)療信息系統(tǒng)，包括電子健康記錄，并擴(kuò)大比較研究，給患者提供更好的治療，在不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下減少醫(yī)療保健成本。第二、確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供盡可能好的醫(yī)療服務(wù)，包括預(yù)防和慢性病管理服務(wù)；第三、改革市場(chǎng)結(jié)構(gòu)以促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)。奧巴馬政府認(rèn)為，美國(guó)家庭支付飆升的保費(fèi)時(shí)醫(yī)藥和保險(xiǎn)業(yè)卻收益頗豐，這些公司通過(guò)當(dāng)前不合理的現(xiàn)狀得到他們大部分的收益，這是改革的最大障礙。為此，新計(jì)劃呼吁通過(guò)增加保險(xiǎn)和醫(yī)藥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)解決這一問(wèn)題。第四、聯(lián)邦為雇主提供再保險(xiǎn)，降低災(zāi)難性疾病醫(yī)療費(fèi)用。災(zāi)難性醫(yī)療花費(fèi)占了私人保險(xiǎn)較高比例的費(fèi)用，對(duì)于小企業(yè)來(lái)說(shuō)，一個(gè)雇員的災(zāi)難性醫(yī)療花費(fèi)就會(huì)造成無(wú)法負(fù)擔(dān)其他職員的保險(xiǎn)，為此，當(dāng)災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，由政府提供一部分補(bǔ)助，但雇主要保證這些補(bǔ)助用在降低員工保費(fèi)上。（3）提高稅收，增加政府收入奧巴馬醫(yī)改準(zhǔn)備金的一半將來(lái)自于稅收的增加。奧巴馬在預(yù)算案中要求國(guó)會(huì)提高富裕人群的所得稅，將這部分政府收入用于醫(yī)療保健領(lǐng)域改革，確保更多低收入人群享受到相關(guān)服務(wù)。增稅措施將針對(duì)年收入25萬(wàn)美元以上的個(gè)人或夫婦，從2011年開(kāi)始實(shí)施。此外2011年還將終止布什總統(tǒng)針對(duì)富裕群體的減稅計(jì)劃。另外，奧巴馬還打算對(duì)企業(yè)實(shí)行“排污超標(biāo)購(gòu)買(mǎi)制。這筆政府收入也將被用于改善低收入人群的醫(yī)療保健狀況。預(yù)計(jì)通過(guò)增稅，聯(lián)邦政府收入將在未來(lái)十年內(nèi)增加約2萬(wàn)億美元，其中3178億美元將構(gòu)成奧巴馬在預(yù)算中提出的用于改革醫(yī)療保障體系的準(zhǔn)備金的一半。除了增稅以外，該計(jì)劃還通過(guò)其他方式將目標(biāo)對(duì)準(zhǔn)了高收入家庭，例如較富裕階層的醫(yī)療保險(xiǎn)受益人參加處方藥計(jì)劃時(shí)必須繳納更高的保費(fèi)。此外，奧巴馬政府計(jì)劃于4月1日起提高香煙特許權(quán)稅，將每包4.35美元香煙的特許權(quán)稅從現(xiàn)在的39美分上調(diào)至1.01美元，所得收入將用于資助SCHIP計(jì)劃。（4）提高醫(yī)療資本效率允許食品藥物管理局從其他國(guó)家以更低價(jià)格購(gòu)買(mǎi)安全有效藥物。醫(yī)療IT和電子病歷?？s減對(duì)參與聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)中優(yōu)先提供機(jī)構(gòu)計(jì)劃的民間醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)者的補(bǔ)助。修改Medicare處方藥計(jì)劃使醫(yī)院為所有住院和非住院患者打包支付費(fèi)用。改革醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式。削減Medicaid的成本面臨的挑戰(zhàn)1、經(jīng)濟(jì)危機(jī)現(xiàn)在的美國(guó)政府面臨著有史以來(lái)最為龐大的財(cái)政赤字（當(dāng)前年度的財(cái)政赤字預(yù)期達(dá)到1.75萬(wàn)億