糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考課件

糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考_紀立農(nóng)自信是向成功邁出的第一步糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考_紀立農(nóng)糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考_紀立農(nóng)自信是向成功邁出的第一步糖尿病心血管并發(fā)癥的防治策略思考紀立農(nóng)北京大學(xué)糖尿病中心北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病高血糖治療的里程碑胰島素的發(fā)現(xiàn)拯救了1型糖尿病患者的生命為血糖控制提供了新的手段DCCTUKPDS嚴格血糖控制可以顯著改善微血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險2型糖尿病是一個進展性的疾病單一藥物不能長期控制血糖需要聯(lián)合治療ADVANCEACCORDVADTUKPDS-FU更嚴格的血糖控制改善大血管病變的效果不明顯可能增加死亡的風(fēng)險改善視網(wǎng)膜病變的效果不明顯?近些年，經(jīng)過我國教育領(lǐng)域的不斷改革發(fā)展，教師在課堂教學(xué)中開始運用多種多樣的教學(xué)方法進行教學(xué)。其中，進行問題情境創(chuàng)設(shè)這一方法因為可以在一個具體的情境中將教學(xué)內(nèi)容形象化，因此取得了很好的效果，在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中尤其明顯，取得了良好的成效，但也有需要改進的地方。一、積極成效1.提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性小學(xué)生天性十足，正處于愛玩好動的時期，并且抽象思維和理解能力差。小學(xué)數(shù)學(xué)講的是基礎(chǔ)的數(shù)學(xué)概念，比較枯燥。在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中，教師首先應(yīng)該讓學(xué)生對數(shù)學(xué)產(chǎn)生濃厚興趣，使學(xué)生自己主動學(xué)習(xí)。教師通過創(chuàng)設(shè)問題情境，可以很好地解決這個問題。學(xué)生在問題情境中對原本的抽象概念理解得更加透徹。比如，在學(xué)習(xí)過加減乘除的基本運算后，為了讓學(xué)生更好地理解運用，假設(shè)班級里一個學(xué)生有3根鉛筆，兩塊橡皮，而具有同樣數(shù)量鉛筆、橡皮的學(xué)生還有12個，只有3根鉛筆的學(xué)生是9個。那么，全班有多少根鉛筆和橡皮？所有的文具數(shù)量總共又是多少？并鼓勵學(xué)生討論分析這些數(shù)字相互之間有怎樣的關(guān)系。在這個問題情境中，加減乘除的運算不再是枯燥無味的，學(xué)生很樂于去思考，對學(xué)習(xí)產(chǎn)生了很高的積極性。2.拓寬學(xué)生的思維方式，提高數(shù)學(xué)能力小學(xué)數(shù)學(xué)的很多概念因為比較基礎(chǔ)簡單，都可以在生活中得到運用。數(shù)學(xué)是生活中的數(shù)學(xué)，任何數(shù)學(xué)概念都是從生活中引申出來的。教師可以充分利用這一點，根據(jù)實際生活創(chuàng)設(shè)情境。比如，在小學(xué)數(shù)學(xué)中，路程、時間與速度這個知識點因為概念多，部分學(xué)生掌握起來比較困難。教師可以先設(shè)問這三個知識點分別有什么含義，然后可以用多媒體展示有關(guān)這些知識的圖片，比如龜兔賽跑、奧運百米賽等。學(xué)生對路程時間與速度的概念有了初步的理解。再創(chuàng)設(shè)一個更具體的問題情境，例如，學(xué)生甲坐公交來上學(xué)，公交行駛速度是20km/h，學(xué)生甲的家距學(xué)校有10千米，那么他上學(xué)需要多長時間呢？這樣，在生活中的例子啟發(fā)學(xué)生在今后的學(xué)習(xí)中可以把不熟悉的東西轉(zhuǎn)化為自己熟悉的來代替，拓寬了思維方式，促進學(xué)生主動去探究數(shù)學(xué)問題，并學(xué)會運用數(shù)學(xué)知識解決生活中的問題。2.鞏固已學(xué)內(nèi)容，促進學(xué)習(xí)新知識在創(chuàng)設(shè)問題情境時，可以將已學(xué)的內(nèi)容當基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上幫助學(xué)生學(xué)習(xí)即將講解的知識點。這樣既能鞏固已學(xué)知識，又能吸收新的內(nèi)容，并且把兩者聯(lián)系起來，讓學(xué)生在情境中學(xué)會綜合運用。例如，在學(xué)習(xí)三角形后，學(xué)生已經(jīng)知道三角形中有一種特殊情況――等腰三角形。等腰三角形中兩個度數(shù)相同的角所對應(yīng)的兩條邊長度也是相同的。在接下來學(xué)習(xí)等腰梯形的時候，就可以創(chuàng)設(shè)問題情境，等腰三角形的底角所對應(yīng)的兩條邊長度相同，那么等腰梯形也有度數(shù)相等的底角，它們對應(yīng)的兩條邊是否也相等？學(xué)生帶著問題與思考通過自己的測量發(fā)現(xiàn)，假如一個梯形的兩個底角度數(shù)相等，它們所對應(yīng)的兩條邊的長度也是相等的，從而幫助學(xué)生理解角與邊之間的對應(yīng)關(guān)系。在比較中，學(xué)生對兩個知識點進行聯(lián)系學(xué)習(xí)，成效會很好。二、消極影響1.流于形式，無法提高學(xué)生興趣問題情境需要教師在課下花精力進行認真創(chuàng)設(shè)，不是簡單地提出問題，生硬帶出所教內(nèi)容就可以的。部分教師在應(yīng)用這一教學(xué)法時提出問題，但是由于問題創(chuàng)設(shè)不好，學(xué)生并未按照教師的思路進行討論，教師也沒有進行引導(dǎo)而是直接開始講解。這樣情境與教學(xué)脫離，學(xué)生依然會覺得學(xué)習(xí)枯燥。比如，有的教師在講解折線統(tǒng)計圖時，隨手找了一張股票的統(tǒng)計圖。在圖中，確實有各種折線對應(yīng)相應(yīng)的統(tǒng)計內(nèi)容。然而，這樣的統(tǒng)計圖對于小學(xué)生來說過于復(fù)雜，并且股票統(tǒng)計圖有很多的專業(yè)名詞，學(xué)生無法理解這些。問題情境本身是為了易于學(xué)生接受，這種情況下反而增加了學(xué)生的理解難度，從而失去學(xué)習(xí)新知識的興趣。2.浪費教學(xué)時間不管哪種新型的教學(xué)方法，它們的目的都是為了讓學(xué)生更快更好地學(xué)習(xí)知識。創(chuàng)設(shè)問題情境也一樣，只是一種教學(xué)方法，并不是教學(xué)目的。創(chuàng)設(shè)問題情境應(yīng)從輔助數(shù)學(xué)教學(xué)這一基本角度出發(fā)。有的教師在進行問題情境創(chuàng)立時，沒有將問題情境與教學(xué)內(nèi)容完美聯(lián)系起來。情境很不錯，可是教學(xué)進度卻沒有跟上。例如在講解百分數(shù)時，教師引入籃球比賽的進球率、持球率等，初衷很好，小學(xué)生的積極性被調(diào)動起來后興趣高漲地討論著?？墒怯懻摿撕脦追昼?，學(xué)生仍然在討論喜歡哪個明星，哪支球隊打得更好。教師面對這種情況也無法及時將討論重點轉(zhuǎn)到百分比這個教學(xué)內(nèi)容上。這種情況毫無疑問浪費了寶貴的教學(xué)時間。總之，數(shù)學(xué)情境是學(xué)生掌握知識、形成能力、發(fā)展心理品質(zhì)的重要源泉，是溝通現(xiàn)實生活與數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)、具體問題與抽象概念之間的橋梁。教師根據(jù)教學(xué)實踐，改進自己創(chuàng)設(shè)問題情境的方法，讓學(xué)生在情境中鍛煉自己的數(shù)學(xué)思維，提高數(shù)學(xué)能力，這一教學(xué)方法的應(yīng)用將會有越來越好的成效。小學(xué)低年級語文教學(xué)格外強調(diào)識字教學(xué)的重要性，因為低年級的小學(xué)生只有掌握足夠的識字量，才能大量閱讀和高質(zhì)量地表達，從而為學(xué)好語文和其他各門功課打下堅實的基礎(chǔ)。與此不相適應(yīng)的是，一線的語文教師普遍認為低年級的識字教學(xué)是最枯燥乏味的，在各個學(xué)校開展的公開課教學(xué)活動中，鮮有教師選擇上識字教學(xué)課。如何有效激發(fā)學(xué)生的識字興趣，切實提高識字教學(xué)效率，正成為亟待解決的問題。義務(wù)教育語文課程標準提出：“要運用多種識字教學(xué)方法和形象直觀的教學(xué)手段，創(chuàng)設(shè)豐富多彩的教學(xué)情境，提高識字教學(xué)效率?！毕旅?，筆者結(jié)合人教版語文一年級上冊看圖歸類識字課《菜園里》的教學(xué)，談?wù)劺枚嗝襟w課件及實物教具營造具體的教學(xué)情境，提高課堂識字教學(xué)效率的做法與體會?！恫藞@里》教材內(nèi)容包括一首描述蔬菜特征的兒歌、九個蔬菜名稱詞語和一幅描繪菜園景色的圖畫。在準備教學(xué)時，筆者考慮到如今低年級小學(xué)生對蔬菜的認識大多來自超市和餐桌，對菜園里生長著的蔬菜了解得并不多，因此在教學(xué)中特地把裝有多種蔬菜的菜籃子拎進教室。同時，筆者還制作了多媒體課件，用以創(chuàng)設(shè)生動形象的教學(xué)情境，力求以靈活多樣的方法展開教學(xué)。1創(chuàng)設(shè)情境，激發(fā)興趣在教學(xué)伊始的引入中，筆者首先在大屏幕上展示喜羊羊的圖片，以講故事的口吻告訴學(xué)生喜羊羊是個熱愛勞動的好孩子，經(jīng)常跟著老村長慢羊羊在羊村的菜園里勞動。喜羊羊在菜園里進行鋤地、播種、澆水、施肥、除草、捉蟲等勞動的過程中，認識了許多種蔬菜。此時，筆者點擊課件，大屏幕上的喜羊羊開口說話：“嗨，大家好！我知道同學(xué)們都是熱愛勞動、留心觀察的好孩子。今天，我們來比一比，看誰認識的蔬菜多，你愿意嗎？”聽著喜羊羊的聲音，學(xué)生的小嘴頓時咧開了花?！痉此肌恳詫W(xué)生喜愛的卡通形象導(dǎo)入新課，顯得生動有趣，讓學(xué)生樂于接受，能夠激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。2實物引導(dǎo)，學(xué)詞識字此時，筆者把裝有茄子、蘿卜等九種蔬菜的菜籃子一一拎進教室，告訴學(xué)生這些蔬菜是喜羊羊帶來的禮物，然后將菜籃子分發(fā)到小組內(nèi)。霎時間，學(xué)生把注意力全部聚集到籃子里的蔬菜上，有的看，有的摸，有的聞，甚至有膽大的還撕開了紅辣椒，嘗了嘗它的味道。當筆者問學(xué)生能不能響亮地叫出蔬菜的名字時，教室里立刻小手如林。根據(jù)學(xué)生回答，筆者在黑板上板書出九種蔬菜名稱，鼓勵學(xué)生上前為這些蔬菜名稱標上拼音。在齊讀、輪讀予以鞏固后，筆者擦去拼音指名學(xué)生認讀，并用多媒體課件在大屏幕上隨機點出“菜”“園”“豆”“角”“蘿”“卜”“心”這七個生字，檢測學(xué)生的識字掌握情況?！痉此肌堪褜W(xué)詞、識字融進觀察蔬菜實物的具體活動中，遵循了低年級學(xué)生的認知規(guī)律，引導(dǎo)學(xué)生更加投入地參與到活動和學(xué)習(xí)中。3自學(xué)兒歌，自主識字筆者點擊多媒體課件，大屏幕上切換出本課的后七個生字：“又”“捉”“迷”“藏”“嘴”“越”“風(fēng)”。筆者告訴學(xué)生，后面的這七個“生字寶寶”全部躲藏在課本第95頁的兒歌里，鼓勵學(xué)生借助拼音自學(xué)兒歌，看看能不能把七個躲起來的“生字寶寶”都找出來，分別畫上圈。在展示自學(xué)成果時，筆者讓學(xué)生說說七個“生字寶寶”分別在哪兒？兒歌介紹的蔬菜有哪幾種？各有什么特點？怎么理解“捉迷藏”的意思？為了讓學(xué)生更多地感受誦讀兒歌的樂趣，筆者采用師生分行輪讀、讓學(xué)生自由表演讀的方式朗讀兒歌。在邊表演邊朗讀的過程中，學(xué)生對兒歌的理解愈加深入?！痉此肌恐卦诠膭顚W(xué)生通過愉快、自主地學(xué)習(xí)，把識字教學(xué)由淺入深、不留痕跡地融入兒歌朗讀之中。4形式多樣，鞏固識字學(xué)完兒歌，隨著筆者在多媒體課件上的點擊，大屏幕上的喜羊羊繼續(xù)說話：“同學(xué)們的表現(xiàn)真棒！接下來，我們一起來評選‘識字小專家’，你敢接受挑戰(zhàn)嗎？”這時，14個生字打亂順序后重新出現(xiàn)在大屏幕上，筆者指名學(xué)生以當“小老師”的方式領(lǐng)讀生字，并說說自己是怎樣識記的，共同評一評、比一比最棒的“小老師”是誰。鞏固生字后，筆者繼續(xù)在屏幕上依次出示菜園、豆角等圖畫，讓學(xué)生看圖說詞語，說一說今天已學(xué)的生字。然后，筆者再以多媒體課件出示一份標有拼音的食堂菜單：辣椒炒肉、魚頭燉豆腐、鐵板茄子、南瓜餅、酸辣白菜、蘿卜燒肉、油燜豆角、干炒卷心菜、西紅柿蛋湯。讓學(xué)生讀一讀菜單，說一說菜單中的哪些字、詞是剛學(xué)會的，自己準備點哪些菜招待喜羊羊?！痉此肌窟\用“詞圖結(jié)合”“自主點菜”的方法，順應(yīng)了學(xué)生的心理特征，既鞏固了生字詞，又鍛煉了學(xué)生的應(yīng)變能力、說話能力。5合理指導(dǎo)，化難為易多媒體課件上的喜羊羊再次表揚學(xué)生：“大家表現(xiàn)得很出色，都是‘識字小專家’！熱愛學(xué)習(xí)的你能在田字格中端正、美觀地寫出生字嗎？”筆者在黑板上的田字格里示范寫“卜”“又”“心”“風(fēng)”這四個要求會寫的生字。學(xué)生跟著老師書空，然后在第96頁課本田字格里進行描紅、練習(xí)。在示范寫的過程中，筆者著重指導(dǎo)學(xué)生如何工整地寫出“心”字的第二筆臥鉤，以及“風(fēng)”字的第二筆橫斜鉤。在學(xué)生練習(xí)后，筆者借助多媒體展示臺，展示部分學(xué)生寫的字，并引導(dǎo)學(xué)生進行評議，幫助學(xué)生更加規(guī)范地寫字?！痉此肌堪褜懽钟?xùn)練融入識字教學(xué)中，讓識字、寫字有機結(jié)合，降低了寫字教學(xué)難度。需要注意的是，低年級學(xué)生有著較強的模仿能力，該有的板書絕不可缺失，不能讓學(xué)生失去跟著教師學(xué)寫漢字的機會。6客串老師，動手操作隨著筆者在多媒體課件上的點擊，喜羊羊又說話：“現(xiàn)在我們一起來展示自己的學(xué)習(xí)成果吧！”大屏幕隨即出示“豆角”“黃瓜”“茄子”“蘿卜”“辣椒”“南瓜”“菜園”“風(fēng)光”“白菜”“卷心菜”“西紅柿”“捉迷藏”這12個詞語。筆者鼓勵學(xué)生自告奮勇到大屏幕前當“小老師”領(lǐng)讀。接著，筆者讓學(xué)生模擬“小老師”，說說豆角、辣椒、黃瓜、南瓜、茄子、西紅柿的顏色，并取出彩筆畫一畫、連一連，在課本上完成課后習(xí)題“畫畫連連”?！痉此肌繉W(xué)生在喜愛的角色模仿和畫畫活動中，既鞏固了生字詞，又體會到收獲成功的喜悅。在這節(jié)課里，筆者利用多媒體課件，以大屏幕上喜羊羊的卡通形象貫穿全課，結(jié)合蔬菜實物等形象直觀的教學(xué)手段，巧妙地開展了實物感受、表演朗讀、自主點菜、角色扮演等多種有趣的課堂教學(xué)活動，營造出輕松而又充滿樂趣的學(xué)習(xí)氛圍，讓課堂識字教學(xué)過程成為學(xué)生愉悅的情感、生活的體驗過程，幫助學(xué)生輕松地記住字形、理解字義。在識字教學(xué)中，教師需要結(jié)合學(xué)生的年齡特征和生活經(jīng)驗，發(fā)揮現(xiàn)代技術(shù)的優(yōu)勢，整合實物教具、網(wǎng)絡(luò)影音圖片等各類教學(xué)資源，以色彩鮮艷的畫面、優(yōu)美動聽的音樂、豐富多彩的內(nèi)容創(chuàng)設(shè)出生動、具體的教學(xué)情境，促使學(xué)生更加主動地識字，真正體驗識字的快樂，把識字課上得更加有趣和高效。糖尿病慢性并發(fā)癥成為主要問題1936年---------腎臟病變1943年---------視網(wǎng)膜并發(fā)癥糖尿病糖尿病并發(fā)癥并發(fā)癥高血糖高血糖假設(shè)1：假設(shè)2：DCCT:HbA1cDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.012345678910567891011HbA1c

(%)Studyyear一般治療強化治療6.05

NormalDCCT

1型糖尿病患者的微血管病變危險相對危險視網(wǎng)膜病變腎病神經(jīng)病變微量白蛋白尿HbA1c(%)151311975316789101112SkylerJS.EndocrinolMetabClin.1996;25:243–254.相對危險UKPDS---HbA1c

cross-sectional,medianvaluesUKPDS-微血管病變的累計發(fā)病率renalfailureordeath,vitreoushaemorrhageorphotocoagulation346of3867patients(9%)UKPDS：2型糖尿病強化降糖治療UKPDS35.BMJ2000;321:405-12心肌梗死平均

HbA1c(%)0204060800567891011心肌梗死發(fā)病率（每1000病人年）P=0.052降低心血管危險的優(yōu)先順序英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的流行病學(xué)結(jié)果TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)舒張壓吸煙高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)糖基血紅蛋白(HbA1C)糖尿病高血糖治療的里程碑胰島素的發(fā)現(xiàn)拯救了1型糖尿病患者的生命為血糖控制提供了新的手段DCCTUKPDS嚴格血糖控制可以顯著改善微血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險2型糖尿病是一個進展性的疾病單一藥物不能長期控制血糖需要聯(lián)合治療ADVANCEACCORDVADTUKPDS-FU更嚴格的血糖控制改善大血管病變的效果不明顯可能增加死亡的風(fēng)險改善視網(wǎng)膜病變的效果不明顯UKPDS35.BMJ2000;321:405-12UKPDS—心梗和微血管病變與HbA1c間的關(guān)系Myocardial

infarctionMicrovascular

diseaseUpdatedmeanHbA1c(%)Incidenceper

1000patient-years已知未知6.5%7.0%收益/風(fēng)險比2型糖尿病臨床研究的心血管終點糖尿病診斷0246810121416糖尿病病程（年）UKPDS（新診斷）ACCORDVADTPROACTIVERECORDVA-CSDMLOOKAHEADADVANCE新試驗研究對象的特征1）研究對象是已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病或具有多個心血管疾病高危因子的中老年2型糖尿病患者，這些患者已經(jīng)在接受口服降糖藥或胰島素治療，代表了具有更高的發(fā)生心血管事件的2型糖尿病人群；2）血糖的控制目標是正常血糖或接近正常的血糖；3）血糖控制的手段為以HbA1c達標為驅(qū)動力的所有可用的降糖手段的綜合治療；4）試驗的主要終點是包括心血管疾病所致死亡在內(nèi)的大血管病變。5）如論在血糖嚴格控制組還是在標準治療組，其他心血管危險因子的控制均按照相應(yīng)指南的要求進行嚴格的控制。ADVANCE（TheActioninDiabetesandVascularDisease:PreteraxandDiamicronModifiedReleaseControlledEvaluation）ACCORD(TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes)VADT(VeteranAffairsDiabetesTrial)

2008：新的臨床試驗結(jié)果三個臨床試驗的特征NumberofSubjectsMeanAGE(years)Durationofdiabetes(years)Males/FemalesHistoryofCVDBMI(Kg/mBaselineMedianA1cVADT1,7916011.597/340%319.4%ADVANCE11,14066842/5832%287.2%RCCORD10,251621039/6135%328.1%Durationoffollow-up(median/years)AchivedmedianA1c(1vs.s)Onstatinduringstudy(1vs.s)OnaspirinduringstudyBPatstudyend(mean)VADT6years6.9%Vs.8.4%86%Vs.75%94%Vs.91%125/68(I)126/69(s)ADVANCE5years6.4%Vs.7.0%47%56%136/74(I)138/74(s)ACCORD3.5years(terminatedearly)6.4%Vs.7.5%88%76%126/67(I)127/68(s)三個試驗其他危險因子的控制強度糖尿病高血糖治療的里程碑胰島素的發(fā)現(xiàn)拯救了1型糖尿病患者的生命為血糖控制提供了新的手段DCCTUKPDS嚴格血糖控制可以顯著改善微血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險2型糖尿病是一個進展性的疾病單一藥物不能長期控制血糖需要聯(lián)合治療ADVANCEACCORDVADTUKPDS-FU

更嚴格的血糖控制改善大血管病變的效果不明顯可能增加死亡的風(fēng)險改善微血管病變的效果不明顯多個危險因素的強化控制可以化控制改善臨床結(jié)局VADTinthecontextofthe“naturalhistory”

ofType2diabetesVADTinthecontextofthe“naturalhistory”

ofType2diabetesDrivetheriskforcomplicationsBuildup“bad”MetabolicmemoryNewOnsetofRetinopathyPatientswithoutretinopathyatentryTreatmentNIncidencePercentPvalueChiSq.Standard1356648.9%0.27Intensive1285442.2%降低心血管危險的優(yōu)先順序英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的流行病學(xué)結(jié)果TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)舒張壓吸煙高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)糖基血紅蛋白(HbA1C)UKPDS和ACCORD