腦梗塞合并丹毒病人的護(hù)理

腦梗塞合并丹毒病人的護(hù)理第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二主要內(nèi)容三、護(hù)理問(wèn)題及措施四、相關(guān)鏈接一、病史匯報(bào)五、查房總結(jié)二、輔助檢查第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、病史匯報(bào)患者，紀(jì)宏梅，女，78歲。管床醫(yī)生：張宇強(qiáng)。診斷：1、急性腦血管?。耗X梗塞；2、右側(cè)脛腓骨骨折？3、丹毒性蜂窩織炎？2013-09-2717：50“突發(fā)意識(shí)障礙并言語(yǔ)不清10小時(shí)余”入院，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，光反射存在，右足部破潰，四肢肌力、肌張力正常。既往史：1989年曾因膝關(guān)節(jié)骨折住院治療（具體不詳），高血壓病病史數(shù)年，否認(rèn)乙肝結(jié)核病史、藥物過(guò)敏史、糖尿病史、外傷手術(shù)史；預(yù)防接種史不詳。入院生命體征：T：36.9℃，R：22次/分，P：101次/分，BP：149/81mmHg。第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二09-28患者右下肢腫脹明顯，觸痛明顯，局部紅腫，查血液分析示白細(xì)胞升高明顯，骨科會(huì)診后建議完善右側(cè)脛腓骨X線(xiàn)片，及右小腿MRI檢查，加強(qiáng)抗感染治療，抬高患肢，硫酸鎂外敷，嚴(yán)密觀察病情變化。09-29患者右下肢腫脹無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，向大腿擴(kuò)散，多處水泡，腫脹處有分泌物流出。皮膚科會(huì)診后考慮丹毒性蜂窩織炎。09-30查血液分析示輕度貧血，血紅蛋白97mmol/l，經(jīng)過(guò)三查八對(duì)無(wú)誤后，靜脈輸入同型血漿200ml、同型紅細(xì)胞1.5u。10-01腫脹向大腿擴(kuò)散，右足部破潰較前好轉(zhuǎn)，右下肢滲液明顯，急請(qǐng)皮膚科會(huì)診后建議用稀碘、黃柏液、硫酸鎂，交替濕敷，加強(qiáng)抗感染治療。患者患者間斷發(fā)熱，最高達(dá)39℃，行對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。10-02患者右下肢腫脹癥狀明顯，波及會(huì)陰部，外陰腫脹明顯，建議行硫酸鎂外敷。訴腹痛，行123溶液灌腸。第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二10-02中午患者出現(xiàn)喘息，呼吸困難，咳嗽、痰中帶血，考慮心源性呼吸困難，哮喘發(fā)作，心內(nèi)科會(huì)診后考慮治療上建議心律失常，類(lèi)白血病反應(yīng)，治療上建議加強(qiáng)抗感染，平喘，進(jìn)一步完善心肌酶譜。10-03患者精神稍好轉(zhuǎn)，腹脹情況好轉(zhuǎn)，食欲差，間斷低熱，右下肢腫脹較前好轉(zhuǎn)，仍有滲液。多處水泡，有破潰，外陰部腫脹，持續(xù)硫酸鎂外敷。10-07右下肢腫脹明顯消退，皮膚破潰處均已結(jié)痂，外陰部腫脹消退，皮膚科會(huì)診后繼續(xù)外敷，局部涂夫西地酸乳膏。10-15右小腿處5.5*6cm、3*6cm皮膚破潰已結(jié)痂，中央呈黑色，周?chē)庶S色，繼續(xù)行抗感染、局部外敷治療。10-18右下肢皮膚脫落明顯，破潰處較前縮小，患者要求出院。第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、輔助檢查09-28我院顱腦CT示：腦萎縮。右小腿X線(xiàn)示：右踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松。10-02心臟彩超：主動(dòng)脈增寬10-02下肢彩超：右下肢軟組織明顯水腫未見(jiàn)明顯血栓形成10-02電解質(zhì)：血鉀3.0mmol/l10-03腹部CT：1、腹腔少量積；腸系膜密度增高2、肝右葉小囊腫首先考慮10-03胸部CT：1、右肺下葉炎癥2、雙側(cè)胸腔少量積液10-08皮膚分泌物培養(yǎng)：糞腸球菌第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Braden評(píng)分為16分，自理能力評(píng)分為15分，墜床評(píng)分為11分。1級(jí)護(hù)理，飲食為流食，大便正常，小便頻繁。四肢肌力/肌張力正常。第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二護(hù)理診斷和措施第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施根據(jù)患者入院情況所收集的資料，提出了如下護(hù)理問(wèn)題：一.體溫過(guò)高與細(xì)菌感染有關(guān)二.皮膚完整性受損與右下肢皮膚腫脹破潰有關(guān)三.調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降四.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量五.電解質(zhì)紊亂與使用脫水藥物有關(guān)六.便秘與長(zhǎng)期臥床有關(guān)七.潛在并發(fā)癥：膿毒癥，血栓性靜脈炎，出血，受傷的危險(xiǎn)第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二結(jié)合以上護(hù)理問(wèn)題，采取的護(hù)理措施：1、體溫過(guò)高的護(hù)理臥床休息，以減少體力的消耗。體溫過(guò)高時(shí)(39℃以上)應(yīng)遵醫(yī)囑使用退燒藥，行大動(dòng)脈冷敷、溫水擦浴等物理降溫方法。鼓勵(lì)病人多喝水，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗感染藥物。2、皮膚護(hù)理保持床單位干燥整潔，加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物，每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰擦洗一次。（右下肢詳見(jiàn)丹毒鏈接）3、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降:與水腫壓迫腦組織有關(guān)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。2）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。3）如出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。4）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入困難有關(guān)1）給予糊狀流食或半流食，小口進(jìn)食。2）保證每日的輸液量。3）鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。5.電解質(zhì)紊亂遵醫(yī)囑定期檢測(cè)電解質(zhì)，嚴(yán)格按量補(bǔ)充水鹽電解質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，密切觀察出入量的變化?；颊哐?.00mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀，鼻飼補(bǔ)達(dá)秀或含鉀高的流質(zhì)食物。6.便秘:與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)鼓勵(lì)患者多飲溫開(kāi)水，行順時(shí)針腹部按摩。指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。7。受傷的危險(xiǎn)加床檔，床頭懸掛預(yù)防墜床、跌倒等標(biāo)示，告知患者及家屬目的，防止意外發(fā)生。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表？跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表？第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告表參數(shù)評(píng)分結(jié)果無(wú)有無(wú)有小于5歲其他不能自理部分自理完全自理躁動(dòng)昏迷清楚分?jǐn)?shù)121212123123陪護(hù)參數(shù)保護(hù)具年齡自理能力意識(shí)評(píng)分評(píng)分在12-11分提示有輕度危險(xiǎn)，評(píng)分在10-9分提示有中度危險(xiǎn)，評(píng)分在8分一下提示重度危險(xiǎn)，應(yīng)采取防范措施、填報(bào)預(yù)報(bào)表上報(bào)并在護(hù)理文件上記錄。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二Stratify跌到危險(xiǎn)評(píng)估表項(xiàng)目得分（1）最近一年內(nèi)或住院中曾發(fā)生跌倒（2）意識(shí)欠清，無(wú)定向感或躁動(dòng)不安（其中人一項(xiàng)）（3）主訴視覺(jué)不佳，影響日常生活能力（4）常需上廁所（如尿頻、腹瀉）（5）活動(dòng)無(wú)耐力，只能短暫站立，需協(xié)助或使用輔助器材可下床評(píng)分

否=0是=1否=0是=1否=0是=1否=0是=1否=0是=1否=0是=1注：評(píng)分>2分為跌倒高位人群，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部干事，按跌倒預(yù)防管理流程進(jìn)行管理。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二腦梗塞的相關(guān)知識(shí)：1.定義指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化形成梗死的腦血管疾病。2.腦梗塞的病癥腦梗塞的癥狀主要有偏癱（半身不遂）、半側(cè)肢體障礙、肢體麻木、偏盲、失語(yǔ)。或者交叉性癱瘓、交叉性感覺(jué)障礙、外眼肌麻痹、眼球震顫、構(gòu)語(yǔ)困難、語(yǔ)言障礙、記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟(jì)失調(diào)、頭暈頭痛等、此病的致殘率和病死率都很高。3.引起腦梗塞的高危因素1)吸煙與飲酒2)高血壓3)糖尿病4)血脂增高等四、腦梗塞和丹毒相關(guān)知識(shí)鏈接第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二丹毒的相關(guān)鏈接（一）丹毒的定義

丹毒是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥感染，為乙型溶血型鏈球菌侵襲所致。好發(fā)于下肢和面部。

臨床表現(xiàn)，起病急，局部出現(xiàn)界限清楚之片狀紅疹，顏色鮮紅，并稍隆起，壓之褪色。皮膚表面緊張熾熱，迅速向四周蔓延，有燒灼樣痛。伴高熱畏寒及頭痛等。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

丹毒的病原菌為A族B型溶血性鏈球菌，偶有C型或c型鏈球菌所致。多由皮膚或黏膜的破損處而侵入，也可由血行感染，故鼻部炎癥、摳鼻、掏耳、足解等因素常成為丹毒的誘因，病原茵可潛伏于淋巴管內(nèi)引起復(fù)發(fā)。其他如營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)分酗酒、丙種球蛋白缺陷及腎性水腫等皆可為丹毒的促發(fā)因素。

（二）丹毒的發(fā)病原因第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)部分丹毒患者有淋巴結(jié)腫大、壓痛。丹毒好發(fā)于足背、小腿、面部等處，多為單側(cè)性。幼兒及年老體弱者可繼發(fā)敗血癥。一般呈急性過(guò)程，少數(shù)丹毒患者可反復(fù)發(fā)作，形成慢性丹毒，遺留淋巴水腫。丹毒患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫可高達(dá)39℃以上，全身中毒癥狀明顯。丹毒起病急劇，皮損為片狀鮮紅浮腫性斑片，迅速向周?chē)鷶U(kuò)大，境界清楚，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)水皰或血皰，自覺(jué)疼痛，皮溫升高，觸痛明顯。發(fā)生在小腿丹毒者因高度腫脹、皮膚粗糙增厚稱(chēng)為象皮腫。（三）丹毒的臨床表現(xiàn)

第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二手指關(guān)節(jié)部丹毒顏面部部丹毒第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二小腿下段踝部丹毒上肢丹毒象皮腫丹毒的臨床表現(xiàn)第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二丹毒的臨床表現(xiàn)

第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療原則積極抗菌，早期、足量有效的抗生素治療抗生素治療，首選青霉素，480～800萬(wàn)單位/日、甲硝唑靜滴，過(guò)敏者可用紅霉素。全身治療積極治療局部病灶如足癬、鼻炎等，下肢應(yīng)抬高患肢。病灶治療對(duì)癥處理。支持療法50%硫酸鎂液濕敷，外用抗菌素類(lèi)軟膏：如百多邦軟膏等。局部治療紫外照射、音頻電療、超短波、紅外線(xiàn)等。物理療法（四）丹毒的治療第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二1、丹毒患者的病房護(hù)理2、丹毒患者的心理護(hù)理3、丹毒患者的健康指導(dǎo)

（五）丹毒的護(hù)理第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二1、丹毒患者的病房護(hù)理

病室內(nèi)保持安靜整潔，空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)，溫濕度適宜。接觸病人前后要洗手，適當(dāng)?shù)拇策吀綦x。病人應(yīng)臥床休息丹毒發(fā)于下肢時(shí)，用枕頭將小腿墊高30度-40度角。頭面部丹毒的病人應(yīng)采取半臥位。疼痛嚴(yán)重時(shí)可遵醫(yī)囑給予必要的止痛劑以減輕病人痛苦。飲食宜清淡，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，禁忌辛辣、葷腥、油膩油炸食品，多食新鮮蔬菜、水果，多飲水。發(fā)熱的病人可遵醫(yī)囑給予來(lái)比林、地塞米松降溫或給予溫水擦浴、冰袋等物理降溫措施。一般護(hù)理

（五）丹毒的護(hù)理第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二局部皮膚護(hù)理本病因局部皮膚紅腫灼痛，有的甚至發(fā)生水皰、破潰，應(yīng)囑病人著寬松柔軟的內(nèi)衣并保持局部清潔，皮膚感到瘙癢時(shí),應(yīng)避免抓破,造成再次感染，充分暴露患處，避免熱源，避免碰撞，防止感染。局部用50%硫酸鎂濕熱敷治療。丹毒患者的病房護(hù)理

（五）丹毒的護(hù)理第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二2、丹毒患者的心理護(hù)理

由于病人腿部腫痛，行動(dòng)不便，生活自理能力下降而依靠別人照料，以及對(duì)本病不了解而產(chǎn)生焦慮、憂(yōu)愁、恐懼不安的心理，對(duì)此，護(hù)士應(yīng)耐心向病人講明該病的相關(guān)知識(shí)及治療中的注意事項(xiàng)，告知病人只要積極配合治療此病是可以痊愈的，以此消除病人的顧慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（五）丹毒的護(hù)理第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二3、丹毒患者的健康指導(dǎo)

提高潔膚護(hù)膚意識(shí)勤洗澡，保持皮膚清潔。保持皮膚完整，避免抓撓，護(hù)理好每一個(gè)小創(chuàng)口，因?yàn)榭此茻o(wú)足輕重的毛囊炎，都有可能為丹毒埋下禍根。及時(shí)治療皮膚病對(duì)于容易皮膚皸裂的人，一定要注意在洗浴之后，在全身或者局部涂抹保濕霜?；加衅つw干燥癥等皮膚敏感人群，更要注意觀察皮膚、保護(hù)皮膚。

（五）丹毒的護(hù)理第二十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二3、丹毒患者的健康指導(dǎo)

高發(fā)季節(jié)服預(yù)防藥交替時(shí)發(fā)病率一般情況下，丹