膿毒癥概念及治療指南解讀

膿毒癥概念及治療指南解讀第一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)機(jī)體對致炎刺激（及其產(chǎn)生的各類介質(zhì)）的一種普通的、生理性的反應(yīng)，一般是非破壞性、不需要特殊的臨床干預(yù)第二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二SIRS診斷體溫＞38℃or＜36℃

心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa

白細(xì)胞計數(shù)＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)＞10%具有以上二項以上即可診斷為SIRS第三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二SIRS臨床發(fā)病過程

局部促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生原始病因感染因子非感染因子

局部抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）SIRS和CARS

穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細(xì)胞調(diào)亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu)

MODSSIRS占優(yōu)休克第四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二SIRS本質(zhì)

是機(jī)體過多釋放炎癥介質(zhì)是機(jī)體對各種刺激炎癥反應(yīng)是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變第五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二膿毒癥

Sepsis

由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)第六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二概念

嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良

組織灌注不良：乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓第七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二巴塞羅那宣言拯救sepsis的全球性行動5年內(nèi)降低病死率25%2002年10月ACCPSCCM等11個組織近20年的研究成果和治療指南重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南(2008)CritCareMed.

2008;36(1):296-327第八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二2008指南評價

該指南在2004版基礎(chǔ)上參考了340篇文獻(xiàn)進(jìn)行修訂，更加強(qiáng)調(diào)了抗生素、血管活性藥、血糖控制的作用。常規(guī)放置肺動脈漂浮導(dǎo)管的做法和肌松藥的使用被進(jìn)一步否定。第九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療第十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二（－）液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時的液體復(fù)蘇目標(biāo)

（1C）

中心靜脈壓8-12mmHg

動脈平均壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

第十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分（1B）對于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）第十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二危重病患者的容量缺乏第十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負(fù)荷試驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評價第十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二低血容量:臨床表現(xiàn)體格檢查發(fā)現(xiàn)敏感性/特異性,%+LR(95%CI)-LR(95%CI)大量失血體位性脈搏加快>30bpm97/9848.50.03仰臥位心動過速(>90bpm)12/963.00.9

仰臥位低血壓(SBP<95mmHg)33/9711.00.7中等程度失血體位性低血壓(年齡

65歲)*9/941.81.0體位性低血壓(年齡

65歲)*27/861.90.9體位性脈搏加快>30bpm22/9811.00.8仰臥位心動過速(>90bpm)0/96仰臥位低血壓(SBP<95mmHg)13/974.30.9第十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二容量負(fù)荷試驗:判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132第十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二白蛋白vs.晶體液:SAFE研究多中心,隨機(jī),雙盲,對照試驗澳大利亞和新西蘭16個ICU的7000名患者2001/11至2003/6入選標(biāo)準(zhǔn):需要輸液治療+1項低血容量的客觀指標(biāo)排除標(biāo)準(zhǔn):肝臟移植,

心臟手術(shù),燒傷4%白蛋白(n=3499)vs.生理鹽水(n=3501)TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.第十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二白蛋白vs.晶體液:SAFE研究白蛋白生理鹽水28天病死率(%)20.921.1ICU住院日(d)6.2機(jī)械通氣時間(d)5.7腎臟替代治療時間(d)0.482.280.392.00新發(fā)器官功能衰竭無52.753.31個器官30.029.82個器官13.913.53個器官2.62.84個器官0.70.65個器官0.10TheSAFEStuyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-56TheSAFEStudyInvestigators.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed2004;350:2247-2256.第十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二第十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二乳酸林格液vs羥乙基淀粉:VISEPBrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139.第二十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二Rivers研究對象：嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克方法：前瞻、對照、隨機(jī)研究治療組130例；對照組133例

要求在作出診斷的最初６小時，進(jìn)行積極的輸液復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧平衡Rivers

E.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.第二十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二Treatmentoptionsinsepsis第二十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二結(jié)果EGDT使SevereSepsis的死亡率由46.5%降至30.5%020406080100

motality28day60dayhospitalizationdayEGDT

groupstandardgroup第二十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二結(jié)論早期目標(biāo)治療能有效改善SevereSepsis的預(yù)后選擇SvO2為復(fù)蘇終點目標(biāo)表明液體復(fù)蘇的目的是有效改善氧輸送從而改善組織細(xì)胞缺血缺氧液體復(fù)蘇應(yīng)以血流動力學(xué)為參照并在嚴(yán)密監(jiān)察下進(jìn)行，越早越好第二十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二膿毒癥血流動力學(xué)特點低血管阻力低血容量高心排血量高氧耗第二十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二㈡血管收縮藥

動脈平均壓應(yīng)≥65mmHg

（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺

（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素

（2B）小劑量多巴胺對于保護(hù)腎功能無效，不建議使用

（1A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動脈導(dǎo)管（1D）第二十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二多巴胺（Dopa）1.常規(guī)劑量：2~20ug/kg/min2.注意！ 當(dāng)Dopa>15–20ug/kg/min,如果外周血管

阻力指數(shù)(SVRI):(a)

SVRI顯著降低應(yīng)使用：去甲腎上腺素(NE)(b)SVRI顯著增高應(yīng)使用：腎上腺素(Epi)3.臨床觀察:四肢皮溫,濕冷,尿量第二十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二多巴胺小劑量多巴胺(腎臟劑量多巴胺)的確具有選擇性擴(kuò)張腎血管和增加尿量的作用目前眾多研究認(rèn)為：多巴胺對腎臟并無直接保護(hù)作用!!!嚴(yán)重感染患者應(yīng)用小劑量多巴胺,具有利尿作用。但僅僅是一過性增加肌酐清除率,對急性腎衰竭無預(yù)防作用第二十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二Dopa與NE比較試驗設(shè)計：前瞻隨機(jī)雙盲對照試驗病例：低SVRI、高CI的感染性休克患者分組：

Dopa

2.5~25ug/kg/min

NE

0.5~5ug/kg/min FromChest，1993，103：1826第二十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二預(yù)定的治療目標(biāo): MAP>80mmHg,CI>4L/min/m2

尿量明顯增加,持續(xù)6h結(jié)果:

Dopa組31％,而

NE組93％達(dá)到治療目標(biāo)本文結(jié)論:

NE能更迅速和有效的恢復(fù)血流動力學(xué)第三十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二去甲腎上腺素(NE)既往認(rèn)為NE可引起嚴(yán)重的腎血管痙攣,導(dǎo)致急性腎衰竭．該結(jié)論源于Girbes的報道,即大劑量NE動脈內(nèi)注射可誘導(dǎo)動物發(fā)生急性腎衰竭目前尚無NE導(dǎo)致急性腎功能衰竭的臨床研究報道近年來臨床研究表明,NE可改善感染性休克患者血流動力學(xué)狀態(tài),顯著增加尿量和肌酐清除率,改善腎臟功能第三十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二去甲腎上腺素(NE)藥理作用:強(qiáng)興奮受體，弱興奮受體臨床效應(yīng)：強(qiáng)烈的縮血管和正性肌力常規(guī)劑量：2~20ug/min(upto200)應(yīng)用指征：

SVRI明顯降低的感染性休克(暖休克)

藥物過敏!第三十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二

NEvsNE+DopaPatientswithsepticshockVaso

NE:0.18ug/kg/min

Dopa:2.5ug/kg/minGroup

NE+Dopa

NEalone

FromIntensiveCareMed,1998,24:564第三十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二NEvsNE+Dopainsepticpatients

NE+DopaNEaloneMAP 89.5 81.2 CI 4.7 3.9*

PAWP 12.8 13.2 Uvol(ml/2h) 391 234*

Unaex 28.5 15.2*

(mmol/2h) FEna(%) 5.2 3.8*

Ccr(ml/min) 42.2 39.4 第三十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二結(jié)論

NE+小劑量Dopa

動脈壓、心輸出量明顯增加尿量,尿鈉排泄明顯增加肌酐清除率無明顯影響第三十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二㈢

正性肌力藥心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用

（1C）第三十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二多巴酚丁胺-對腎臟的保護(hù)作用常被忽視!

感染性休克患者應(yīng)用多巴酚丁胺后,血壓和心排出量明顯增加,尿量和尿鈉排泄分?jǐn)?shù)無明顯增加,但腎小球濾過率提高,肌酐清除率明顯增加---表明腎臟灌注改善!

多巴酚丁胺對感染性休克患者的腎臟功能具有保護(hù)作用。其改善腎功能的機(jī)制尚待進(jìn)一步研究第三十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二Dopa與Dobu的比較病例選擇(n=25):

治療目標(biāo):Ccr>30ml/minUO>0.5m1/kg/h分組：5h更換

Dopa200ug/min Dobu175ug/min Placebo5％GS第三十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二第三十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二第四十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二Dobu不增加尿量，但明顯增加CcrDopa增加尿量，并不增加Ccr本文結(jié)論！多巴酚丁胺能夠改善腎臟灌注多巴胺僅具有利尿作用

第四十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二㈣

血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1B）

血糖水平應(yīng)控制在＜150mg/dl

（2C）

每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1C）

第四十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二

高血糖癥以往認(rèn)為是危重病的適應(yīng)性反應(yīng)伴有高血糖癥的危重病患者有明顯升高的胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)IGFBP-1升高提示胰島素分泌不足和胰島細(xì)胞功能缺陷高血糖容易誘發(fā)感染高血糖影響創(chuàng)傷的修復(fù)和愈合第四十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二Berghe的研究對象：外科ICU內(nèi)進(jìn)行機(jī)械通氣的各類危重患者共1548例方法：隨機(jī)分組對照組：控制血糖不超過12mmoI/L

治療組：控制血糖在6.1mmoI/L以內(nèi)第四十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二結(jié)果治療組病死率為4.6%對照組病死率為8.0%

治療組降低ICU內(nèi)患者菌血癥發(fā)生率達(dá)46%(4.2%vs7.8%)第四十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二結(jié)論控制過高血糖能改善膿毒癥預(yù)后（血糖每增加50mg/dl,死亡風(fēng)險便增加75%）重癥膿毒血癥病人應(yīng)控制血糖<150mg/dL(8.3mmol/L)適度的血糖對機(jī)體有保護(hù)作用低血糖危害更大第四十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二㈤

腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當(dāng)（2B）

血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2D）第四十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二第四十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二第四十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二CRRT介紹——定義CRRT=Continuous連續(xù)性Renal腎功能

Replacement替代Therapy治療定義為：“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”*–“任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段長時間里替代損害/減弱了的腎功能，并以每天24小時治療為目標(biāo)?！?*BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996第五十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二CRRT介紹——治療模式

SCUF

緩慢持續(xù)超濾

SlowContinuousUltraFiltration

CVVH

連續(xù)靜-靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltration

CVVHD

連續(xù)靜-靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysis

CVVHDF

連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration第五十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二CRRT的治療模式AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate超濾超濾+對流超濾+彌散超濾+對流+彌散第五十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二血漿內(nèi)主要溶質(zhì)分子的大小可由腎小球濾過分子量500005000H2O（18）Na(23)···Urea(60)Glucose(180)Creatinine(13)Myoglobin(17000)Heparin(11200)

B2-microglobulin(11800)IL-1(31000)TNF(17400)Pepsin(35000)Albumin(69000)Hemoglobin(68000)Prothrombin(68000)IgG(160000)

Fibrinogen(341000)第五十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期二血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白