腫瘤放射治療課件

腫瘤放射治療課件第一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二基本概念

腫瘤放射治療是通過放射線的電離輻射作用對(duì)良惡性腫瘤治療的一門臨床學(xué)科。第二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二放射治療在治療惡性腫瘤中的地位放射治療是治療惡性腫瘤的三大重要手段之一，大約70%的腫瘤病人在患病過程中的某個(gè)時(shí)期需要接受放射治療。目前世界上約45%的惡性腫瘤可以治愈。其中手術(shù)治愈率占22%，放射治療治愈率占18%，化療治愈率占5%。第三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二臨床放射物理學(xué)放射生物學(xué)放射腫瘤學(xué)第四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二

腫瘤放射生物學(xué)的最基本目的，是解釋照射以后所產(chǎn)生的現(xiàn)象并建議改善臨床治療的戰(zhàn)略，是腫瘤放射治療的藥理學(xué)放射生物學(xué)第五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二分次照射的放射生物學(xué)基礎(chǔ)放射損傷的修復(fù)細(xì)胞周期內(nèi)細(xì)胞時(shí)相的再分布組織的再群體化乏氧細(xì)胞的再氧合第六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二腫瘤放療后的形態(tài)學(xué)改變腫瘤細(xì)胞:有絲分裂減少，細(xì)胞核腫脹，胞漿空泡化，進(jìn)一步退行性變，表現(xiàn)為細(xì)胞皺縮，體積縮小，細(xì)胞破碎、溶解間質(zhì)：水腫、炎癥細(xì)胞浸潤、異物巨細(xì)胞及吞噬細(xì)胞反應(yīng)第七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二放化綜合治療的理論基礎(chǔ)空間的協(xié)同作用獨(dú)立的腫瘤殺滅效應(yīng)作用于不同的細(xì)胞周期時(shí)相腫瘤細(xì)胞再氧合選擇性作用于乏氧細(xì)胞阻止耐藥腫瘤細(xì)胞亞群出現(xiàn)第八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二腫瘤對(duì)放射線的反應(yīng)放射敏感腫瘤：淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤等中度放射敏感腫瘤：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌等對(duì)放射不敏感腫瘤：骨關(guān)節(jié)及間皮腫瘤等第九頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二根治性放療：其治療目的在于治愈腫瘤。姑息性放療：其治療目的在于減輕患者痛苦，盡量延長病人生存時(shí)間。主要用于晚期病人的止血、止痛、解除梗阻、抑制腫瘤生長。按照治療目的劃分第十頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二常用放射治療設(shè)備模擬定位機(jī)：通過CT掃描獲得連續(xù)斷層圖像，再傳送到計(jì)劃系統(tǒng)，制定治療計(jì)劃X線治療機(jī)：低能X線，治療皮膚、體表腫瘤鈷60治療機(jī)：γ射線，較體表和深部腫瘤后裝治療機(jī)：γ射線，易于在組織和自然腔道內(nèi)放置施源器的腫瘤醫(yī)用電子直線加速器：高能X線：各種深部腫瘤高能電子線：表淺或偏心腫瘤第十一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二第十二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二醫(yī)用直線加速器第十三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二

臨床常用術(shù)語戈瑞（Gray,Gy)：劑量單位靶區(qū)：包括臨床可見腫瘤、周圍潛在受侵犯的組織及臨床估計(jì)可能轉(zhuǎn)移的范圍照射野：射線中心軸垂直于模體時(shí)射線束通過模體的范圍體模：熱塑膜，固定裝置第十四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二基本概念GTV(GrossTumorVolume)：大體腫瘤靶區(qū)，采用以影像為主的一般診斷方法經(jīng)肉眼可以觀察到的在一定部位可確定形狀大小的可見腫瘤。包括腫瘤原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。第十五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二基本概念

CTV（ClinicalTargetVolume）：臨床靶區(qū)，包括腫瘤原發(fā)灶周圍浸潤形成的亞臨床灶、區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移路徑等。第十六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二基本概念PTV(ProjectTargetVolume)：計(jì)劃靶區(qū)，實(shí)施放射治療時(shí)實(shí)際照射的范圍。除包括臨床靶區(qū)外，還要包括由于照射區(qū)域由呼吸、心跳、空腔臟器的充盈與排空等造成的生理變化范圍，患者分次照射造成的擺位誤差，儀器設(shè)備的機(jī)械誤差等。第十七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二放射治療的照射方式體外照射，亦稱遠(yuǎn)距離照射，是指放射源位于體外一定距離的照射。體內(nèi)照射，亦稱近距離照射，是將密封放射源直接放入被治療的組織內(nèi)或放入人體的天然體腔內(nèi)進(jìn)行照射。立體定向放射外科（γ刀及x刀)。第十八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二放射治療流程圖適合的患者體位確定及固定模擬CT掃描確定靶區(qū)計(jì)劃設(shè)計(jì)計(jì)劃確定實(shí)施治療治療治療驗(yàn)證劑量驗(yàn)證準(zhǔn)備階段第十九頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二第二十頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二禁忌證第二十一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二全身情況心、肝、腎重要臟器衰竭嚴(yán)重感染、敗血癥膿毒血癥未控者Hb低于80g/LWbc低于2.0*109/L癌癥晚期處于惡液質(zhì)狀態(tài)第二十二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二腫瘤情況腫瘤所在臟器穿孔不敏感腫瘤為相對(duì)禁忌腫瘤晚期已有廣泛轉(zhuǎn)移，且該腫瘤對(duì)射線不敏感，放療不能改善癥狀第二十三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二全身反應(yīng)厭食、惡心、嘔吐、乏力等白細(xì)胞、血小板減少骨髓對(duì)放射線高度敏感局部反應(yīng)皮膚反應(yīng)：紅斑、潰瘍、纖維化頭頸部：脫發(fā)、腦水腫胸部：食管反應(yīng)、氣管反應(yīng)、放射性肺炎

放療副反應(yīng)第二十四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二腫瘤放射治療的目標(biāo)增加腫瘤靶區(qū)放射劑量，提高腫瘤局部控制率。降低腫瘤周圍正常組織照射劑量，保存重要器官的正常功能，提高病人的生存質(zhì)量。第二十五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二第二十六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二非小細(xì)胞肺癌I、II期NSCLC以手術(shù)治療為主，但其中約20%-30%的早期病例因合并內(nèi)科疾病、病人高齡或拒絕手術(shù)而選擇放射治療。I、II期接受手術(shù)的病例中，約15%因手術(shù)切緣陽性或術(shù)后復(fù)發(fā)而需要接受放射治療。在臨床III期NSCLC中，80%的病例需要行放療或放化綜合治療，對(duì)手術(shù)切除的III期病例，放射治療仍然作為術(shù)后放療的指征。IV期NSCLC放療作為姑息治療手段，65%的病例在其病程的不同階段需要接受放射治療。第二十七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二早期NSCLC的放射治療放療總劑量：大多數(shù)腫瘤專家推薦常規(guī)分割放射時(shí)，照射劑量應(yīng)不低于60Gy（鱗狀細(xì)胞癌60-65Gy，腺癌60-70Gy）。靶區(qū)范圍：是否給予縱隔淋巴結(jié)預(yù)防性照射（ENI）仍然存在爭議。

第二十八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二局部晚期NSCLC的放射治療同期放化療成為局部晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，療效優(yōu)于序貫放化療。誘導(dǎo)化療或鞏固化療未能進(jìn)一步提高生存率。第二十九頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二靶區(qū)勾畫GTV：包括原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。肺內(nèi)病變?cè)诜未爸泄串?，縱隔病變?cè)诳v隔窗中勾畫。CT掃描中縱隔淋巴結(jié)短徑≥10mm通常被作為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)。第三十頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二靶區(qū)勾畫CTV：鱗癌需外擴(kuò)6mm，腺癌需外擴(kuò)8mm。實(shí)際勾畫過程中應(yīng)注意不要超出解剖邊界，除非有外侵證據(jù)。目前多數(shù)學(xué)者贊成不做預(yù)防性淋巴結(jié)照射第三十一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二CTV勾畫CTV指的是亞臨床病灶，通常不至于突破骨性和致密結(jié)構(gòu)，如骨皮質(zhì)、大血管外膜、縱隔胸膜、大氣道當(dāng)自動(dòng)擴(kuò)出的CTV超出以上結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)耐心進(jìn)行手工修建因?yàn)轶w積與半徑的立方成正比，細(xì)小的外緣變化都可引起較大的體積變化第三十二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二第三十三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二第三十四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二第三十五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二第三十六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二第三十七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二Ⅳ期NSCLC的放射治療Ⅳ期NSCLC化療同期原發(fā)腫瘤放療應(yīng)引起足夠重視，化療同期原發(fā)腫瘤三維適形放療可能使PFS及OS延長，尤其是獲得肯定局部療效的放療劑量（≥63Gy）時(shí)可能生存優(yōu)勢更顯著。第三十八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二NSCLC的術(shù)后放射治療術(shù)后放療的臨床應(yīng)用雖然缺乏充分的臨床證據(jù)，但術(shù)后放療仍然在各臨床指南中廣為推薦應(yīng)用。術(shù)后放療的指征：手術(shù)切緣陽性、N2和T4根治切除術(shù)后、N1根治術(shù)后有預(yù)后不利因素（淋巴結(jié)清掃不充分、包膜受侵、多個(gè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及切緣過近）。第三十九頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二SCLC的治療-局限期

手術(shù)治療：僅對(duì)臨床分期T1-2N0的病變，根據(jù)術(shù)后病理分期選擇術(shù)后化療或術(shù)后化放療放療/化療綜合治療：基本治療模式，在國內(nèi)外廣泛接受第四十頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二SCLC的治療-廣泛期以化療為主，根據(jù)患者的一般情況，病變累及的范圍以及對(duì)全身化療的反應(yīng)，選擇性的給予胸部放療或轉(zhuǎn)移部位的姑息放療，如腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、上腔靜脈壓迫綜合征等第四十一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二SCLC的治療時(shí)間與順序放射治療提高LDSCLC的生存率與治療的時(shí)機(jī)有關(guān)加拿大、日本等研究證據(jù)支持在治療療程的早期給予放療，延遲放療時(shí)間療效降低沒有證據(jù)支持在化療全部結(jié)束后開始放療對(duì)一些特殊的情況，如腫瘤巨大、合并肺功能損害等，2個(gè)周期化療后進(jìn)行放療是合理的，易于明確病變范圍，縮小照射體積第四十二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二靶區(qū)勾畫（2013NCCN中國研究）GTV：對(duì)于已經(jīng)接受過誘導(dǎo)化療的患者，僅勾畫殘留腫瘤，不用照射化療前原發(fā)灶范圍GTV-n:縱隔淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，需照射淋巴結(jié)所在區(qū)域，不僅僅是該淋巴結(jié)化療前體積不用預(yù)防性照射未發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴引流區(qū)第四十三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二照射劑量最佳劑量仍無明確的答案，多數(shù)學(xué)者具有一定的共識(shí)，低于40Gy將導(dǎo)致局部控制率降低，而高于56Gy似乎無明顯的益處局部控制率隨劑量增加有提高的趨勢第四十四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二

中心型肺癌放療前后第四十五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二肺癌腦轉(zhuǎn)移肺癌是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移最常見的原發(fā)腫瘤，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率在50%以上，且發(fā)生早。診斷腦轉(zhuǎn)移癌時(shí)，MRI比CT掃描敏感。第四十六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二肺癌腦轉(zhuǎn)移——激素治療減輕水腫而降低顱內(nèi)壓，也可減少放療引起的水腫加重。除無顱高壓癥狀者外，均應(yīng)適當(dāng)?shù)慕o予激素和甘露醇脫水治療。第四十七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二肺癌腦轉(zhuǎn)移——放射治療全腦放療：可明顯改善患者的中位生存時(shí)間，由對(duì)癥支持治療的1-2個(gè)月上升到4-6個(gè)月。一般認(rèn)為全腦放療以DT40Gy/20次或30Gy/10次為宜，分割劑量不宜大于3Gy/次，對(duì)于多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤無法進(jìn)行補(bǔ)量照射者，可適當(dāng)增加到50Gy/25次。在以上劑量水平時(shí)，單純放療可能不出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，但合并化療時(shí)要密切關(guān)注。第四十八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二肺癌腦轉(zhuǎn)移——放射治療全腦放療改善了腦轉(zhuǎn)移癌的療效，但全腦放療后有約1/3以上的病變未達(dá)到局部控制。在單發(fā)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移數(shù)少的腦轉(zhuǎn)移癌，全腦放療加X刀和γ刀補(bǔ)量比較單純?nèi)X放療，能增加腦轉(zhuǎn)移癌的控制率，同時(shí)還能延長生存期。第四十九頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二肺癌腦轉(zhuǎn)移——影響放療療效的因素腦轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、病理類型、卡氏評(píng)分、原發(fā)病灶控制、年齡或是否有顱外轉(zhuǎn)移都可能是影響預(yù)后的因素，而以卡氏評(píng)分、原發(fā)病灶控制和顱外轉(zhuǎn)移情況最明顯。第五十頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二手術(shù)治療腦轉(zhuǎn)移病變外科切除結(jié)合放射治療，可快速緩解癥狀。手術(shù)切除加全腦放療能減少因顱內(nèi)病變導(dǎo)致的死亡，手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移腫瘤僅適合于單發(fā)轉(zhuǎn)移者，盡管不能明顯提高總生存時(shí)間，但可減少顱內(nèi)腫瘤局部復(fù)發(fā)和提高功能正常的生存時(shí)間。第五十一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二腦膜轉(zhuǎn)移預(yù)后差，無效者的中位生存時(shí)間僅為1個(gè)月第五十二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二腦預(yù)防照射（PCI）選擇性PCI能夠降低SCLC的腦轉(zhuǎn)移率在臨床上已被證實(shí)SCLC完全緩解者全腦照射劑量：25Gy/10次第五十三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二第五十四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二第五十五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二第五十六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二第五十七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二肺癌骨轉(zhuǎn)移放療的目的是消除或緩解癥狀，改善生存質(zhì)量和延長生存，或?qū)ι贁?shù)單發(fā)或化療敏感的腫瘤達(dá)到治愈的目的。放射治療的局部骨轉(zhuǎn)移的鎮(zhèn)痛作用是非常有效的，可達(dá)到80%-90%的疼痛緩解率，還可預(yù)防病理性骨折和脊髓壓迫的發(fā)生。第五十八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二肺癌骨轉(zhuǎn)移放療可抑制或殺死腫瘤細(xì)胞，使膠原蛋白合成增加，血管纖維基質(zhì)大量產(chǎn)生，成骨細(xì)胞活性增加而形成新骨。第五十九頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二肺癌骨轉(zhuǎn)移放療治療緩解疼痛率在85%以上，約50%為疼痛完全消失。50%以上的疼痛在治療開始后的1-2周內(nèi)出現(xiàn)緩解，90%的疼痛緩解將在3個(gè)月內(nèi)取得。如果治療后6周，疼痛仍無緩解，表示疼痛緩解的機(jī)會(huì)非常小，在疼痛緩解的患者，55%-70%的患者將不會(huì)在原治療區(qū)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。第六十頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二肺癌骨轉(zhuǎn)移對(duì)于估計(jì)有較長生存期，而且病人一般狀況好者，宜給予DT30Gy/10次或40Gy/20次，不僅副作用小，而且疼痛緩解維持較好第六十一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期二放射性肺炎的機(jī)制經(jīng)典的放射野內(nèi)損傷