膀胱癌護(hù)理查房_第1頁
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膀胱癌護(hù)理查房第一頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一病史簡介患者任XX,女,61歲,已婚,漢族,因“膀胱癌術(shù)后1月半余,發(fā)熱5天”于2014年07月31日入院。患者2月前因“肉眼血尿”就診于我院,查B超提示膀胱占位,右側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張,左側(cè)輸尿管擴(kuò)張伴左腎積水,左腎結(jié)石,右腎未見異常。遂就診于浙江省第一醫(yī)院,于2014-06-10在全麻下行根治性膀胱切除術(shù)+左輸尿管皮層再植術(shù),術(shù)后病理提示浸潤性尿路上皮癌(高級別)?;颊?天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫39℃,當(dāng)時無畏寒、寒戰(zhàn),無咳嗽咳痰,無鼻塞流涕,無胸悶氣促,無頭暈頭痛,無惡心嘔吐,無腹痛腹瀉,無尿頻尿急尿痛等癥狀。為求進(jìn)一步診治,門診擬“膀胱癌術(shù)后伴感染”收住入院。

第二頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一護(hù)理體檢T:36.6℃

P:78次/分

R:20次/分

BP:148/81mmHg

,神志清,精神軟。鞏膜無黃染,雙鎖骨上、腋下淋巴結(jié)未及腫大。咽不紅腫,兩肺呼吸音粗,未及明顯干濕性羅音,心律齊,響度中等,未聞及雜音,腹平軟,下腹部可見一縱型長約20cm手術(shù)疤痕,無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未及,莫氏癥陰性,移動性濁音陰性,腸鳴音正常,雙腎區(qū)無叩痛,雙下肢無浮腫,左下腹可見輸尿管皮層造口,切口稍紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。第三頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一輔助檢查2014-08-01查上腹部B超示:雙腎雙腎盂伴上腎盂輕度積水,雙腎上腎盂支架管顯示,左腎下盞小結(jié)石。2014-08-01查胸部(肺部)CT示:右肺鈣化灶。雙側(cè)胸膜增厚。2014-08-01查心電圖示:1.竇性心律;2.正常心電圖。第四頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一輔助檢查2014-08-01查住院生免示:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶78U/L,白蛋白33.3g/L。2014-08-01查住院尿常規(guī)示:白細(xì)胞酯酶3+(500),蛋白質(zhì)+-(0.1),隱血2+(80),白細(xì)胞(定量)618.6μl,紅細(xì)胞(定量)79.8μl,鏡檢紅細(xì)胞1+/HP,鏡檢白細(xì)胞2+/HP。2014-08-01查尿培養(yǎng)示:銅綠假單胞菌>10^5cfu/ml。2014-08-11查住院尿常規(guī)示:白細(xì)胞酯酶3+(500),隱血2+(80),白細(xì)胞(定量)98.6μl,紅細(xì)胞(定量)32.6μl,鏡檢白細(xì)胞2+/HP。2014-08-11查尿培養(yǎng)示:銅綠假單胞菌>10^5cfu/ml。2014-08-14查住院生化示:白蛋白32.6g/L,超敏CRP15.2mg/L。第五頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一既往史既往體質(zhì)可,有“高血壓病”5年,按國家規(guī)定接種疫苗。無糖尿病史、心臟病史、腎病史、腦血管疾病;無肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史;否認(rèn)食物藥物過敏史;無其他手術(shù)史;無外傷史;無輸血史;無中毒史;無長期用藥史;無可能成癮藥物。

第六頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一社會心理史浙江紹興人,農(nóng)民,文盲學(xué)歷,性格隨和,家庭和睦,經(jīng)濟(jì)條件一般。家屬對患者健康支持能滿足。

第七頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一治療護(hù)理經(jīng)過治療經(jīng)過:1.頭孢地嗪針聯(lián)合奧硝唑針抗感染;2.門冬氨酸鳥氨酸針護(hù)肝、降酶治療;3.哌拉西林他唑巴坦針抗感染;4.通便寧通便治療;5.比阿培南針加強(qiáng)抗感染;6.左氨氯地平片降壓;7.中醫(yī)中藥辨證施治。護(hù)理經(jīng)過:1.Ⅰ級護(hù)理;2.病情觀察,血壓的監(jiān)測;3.正確執(zhí)行醫(yī)囑;4.心理護(hù)理;5.健康宣教第八頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一知識回顧1.膀胱癌的病因及發(fā)病機(jī)制2.膀胱癌的臨床表現(xiàn)3.患者存在哪些護(hù)理問題4.輸尿管皮層造口的觀察要點5.輸尿管皮層造口的日常護(hù)理注意事項

第九頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一

定義膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤。是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤,也是全身十大常見腫瘤之一。第十頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一

病因及發(fā)病機(jī)制引起膀胱癌的病因很多,一般認(rèn)為發(fā)病與下列危險因素相關(guān):1.長期接觸β-萘胺、聯(lián)萘胺人員;2.吸煙是膀胱癌最常見的致癌因素;3.膀胱慢性感染與異物長期刺激會增加發(fā)生膀胱癌的危險;4.長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁,內(nèi)色氨酸的代謝異常均可為膀胱癌的病因或誘因。第十一頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一臨床表現(xiàn)大約有90%以上的膀胱癌患者最初的臨床表現(xiàn)是血尿,通常表現(xiàn)為無痛性、間歇性、肉眼全程血尿,有時也可為鏡下血尿。血尿可能僅出現(xiàn)1次或持續(xù)1天至數(shù)天,可自行減輕或停止,有時患者服藥后與血尿自止的巧合往往給患者“病愈”的錯覺。有些患者可能在相隔若干時間后再次出現(xiàn)血尿。血尿的染色由淺紅色至深褐色不等,常為暗紅色,有患者將其描述為洗肉水樣、茶水樣。出血量與血尿持續(xù)時間的長短,與腫瘤的惡性程度、大小、范圍和數(shù)目并不一定成正比。有時發(fā)生肉眼血尿時,腫瘤已經(jīng)很大或已屬晚期;有時很小的腫瘤卻出現(xiàn)大量血尿。第十二頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一

臨床表現(xiàn)有些患者是在健康體檢時由B超檢查時發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有腫瘤。有10%的膀胱癌患者可首先出現(xiàn)膀胱刺激癥狀,表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和排尿困難,而患者無明顯的肉眼血尿。這多由于腫瘤壞死、潰瘍、膀胱內(nèi)腫瘤較大或數(shù)目較多或膀胱腫瘤彌漫浸潤膀胱壁,使膀胱容量減少或并發(fā)感染所引起。膀胱三角區(qū)及膀胱頸部的腫瘤可梗阻膀胱出口,而出現(xiàn)排尿困難的癥狀。第十三頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一診斷對于40歲以上出現(xiàn)無痛性肉眼血尿,應(yīng)考慮到泌尿系腫瘤的可能性,特別是膀胱癌。綜合患者既往史、家族史,結(jié)合癥狀和查體做出初步判斷,并進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)檢查。檢查方法包括尿常規(guī)檢查、尿脫落細(xì)胞學(xué)、尿腫瘤標(biāo)記物、腹部和盆腔B超等檢查。根據(jù)上述檢查結(jié)果決定是否行膀胱鏡、靜脈尿路造影、盆腔CT或/和盆腔MRI等檢查明確診斷。其中,膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌的最主要方法。第十四頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一治療膀胱尿路上皮癌分為非肌層浸潤性尿路上皮癌和肌層浸潤性尿路上皮癌。非肌層浸潤性尿路上皮癌患者多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù),術(shù)后用膀胱灌注治療預(yù)防復(fù)發(fā)。肌層浸潤性尿路上皮癌和膀胱鱗癌、腺癌患者多采用全膀胱切除術(shù)治療,有些患者可以采用膀胱部分切除術(shù)治療。肌層浸潤性尿路上皮癌患者也可先進(jìn)行新輔助化療+手術(shù)治療的方法。轉(zhuǎn)移性膀胱癌以化療為主,常用的化療方案有M-VAP(甲氨蝶呤+長春花堿+阿霉素+順鉑)和GC(吉西他濱+順鉑)及MVP(甲氨蝶呤+長春花堿+順鉑)方案,化療的有效率為40%~65%。第十五頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一預(yù)后及預(yù)防減少環(huán)境和職業(yè)暴露可能會降低發(fā)生尿路上皮癌的危險。約70%的患者經(jīng)尿道電切術(shù)后復(fù)發(fā),術(shù)后膀胱內(nèi)灌注卡介苗或化療藥治療可使復(fù)發(fā)率降為25%~40%。常用的灌注化療藥物有絲裂霉素、阿霉素、噻替派、羥基喜樹堿等。浸潤性膀胱癌患者行全膀胱切除術(shù)后5年生存率為60%~70%。第十六頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一

護(hù)理史(功能性健康型態(tài))1、健康感知--健康管理型態(tài)患者無吸煙、飲酒及其他不良嗜好,自我健康管理意識一般,能積極配合治療。2、營養(yǎng)--代謝型態(tài)營養(yǎng)狀況及食欲欠佳,白蛋白32.6g/L3、排泄型態(tài)輸尿管皮層造口排尿,尿色混濁;偶爾服用通便藥物,平均一天一次排便。4、活動--運動型態(tài)容易疲倦。5、睡眠--休息型態(tài)睡眠良好。第十七頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一

護(hù)理史(功能性健康型態(tài))6、認(rèn)知--感知型態(tài)認(rèn)知—感知良好,有癥狀能及時求醫(yī)。7、自我感知--自我概念型態(tài):對疾病了解一般,但能配合治療和護(hù)理。8、角色--關(guān)系型態(tài):家中關(guān)系和睦,能適應(yīng)住院治療。9、性--生殖型態(tài):已婚,育有1個兒子1個女兒。10、應(yīng)對--應(yīng)激耐受型態(tài):

情緒穩(wěn)定,能適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。11、價值--信念型態(tài):無宗教信仰。第十八頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一護(hù)理問題1.知識缺乏:對對疾病的不理解有關(guān);2.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量:與長期血尿、腫瘤消耗有關(guān);3.有感染的危險:與引流置管、腸代膀胱有關(guān);4.自我形象紊亂:與膀胱全切除尿流改道、造瘺口或引流裝置的存在、不能主動排尿有關(guān);5.潛在并發(fā)癥:出血、感染、尿瘺。第十九頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一護(hù)理措施知識缺乏1.向病人介紹疾病的相關(guān)知識,介紹治療的方法;2.指導(dǎo)家屬在生活上、護(hù)理上多指導(dǎo)患者;3.多與患者溝通。第二十頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量1向病人解釋攝取營養(yǎng)物質(zhì)的重要意義,指導(dǎo)病人采取合理的飲食結(jié)構(gòu);

2.選擇病人愛好的適合病情的食物品種,并經(jīng)常更換,烹調(diào)時注意色、香、味及營養(yǎng)成分。3.創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境,如空氣清新、安靜,及時清理嘔吐物。4.進(jìn)食前、進(jìn)食時不做引起不適的治療、護(hù)理和檢查。第二十一頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一

護(hù)理措施有感染的危險預(yù)防感染,定時測體溫及血白細(xì)胞變化,保持切口清潔干燥,定時翻身、叩背咳嗽,若痰液粘稠予霧化吸入,適當(dāng)活動等措施預(yù)防感染發(fā)生。第二十二頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一護(hù)理措施潛在并發(fā)癥:出血、感染、尿瘺嚴(yán)密監(jiān)測生命體征;檢測體溫變化,保持傷口清潔、干燥,輔料滲濕時及時更換,保持引流管固定良好。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素;定期復(fù)查尿常規(guī);定期復(fù)查血常規(guī)及生化檢查。

第二十三頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一健康教育1更換尿袋動作要快,避免尿液外流,并準(zhǔn)備足夠紙巾吸收尿液;2.避免重體力勞動及過度勞累,注意勞逸結(jié)合,可散步、上下樓梯、做力所能及的家務(wù)等;3.外出或夜間睡覺可佩戴尿袋避免尿失禁,睡覺時可調(diào)整尿袋方向與身體縱軸垂直,避免尿液壓迫腹部影響睡眠;4.定期復(fù)查膀胱鏡,以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腫瘤;5.避免煎、炸、辣、刺激性食物,適當(dāng)控制蛋白性食物,因為過多的蛋白飲食會加重腎臟負(fù)擔(dān),長期如此會影響腎功能,多進(jìn)食新鮮蔬菜水果,以便補(bǔ)充足夠的維生素和微量元素,維持身體的日常需要。第二十四頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一健康教育6.保持心情舒暢,避免過度興奮、激動,易怒。易燥等能加重此病進(jìn)展的不良情緒,以防疾病復(fù)發(fā);8.堅持做提肛訓(xùn)練,可以增強(qiáng)尿道控制尿液的能力;7.定期來院復(fù)查。第二十五頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一輸尿管皮層造口的概述輸尿管皮膚造口術(shù)用于輸尿管和膀胱疾病的手術(shù)治療。尿路改道手術(shù)是改變尿液從尿道口正常排出的手術(shù)。尿路改道手術(shù)可分為臨時性和永久性兩類。第二十六頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一輸尿管皮層造口的適應(yīng)癥1.臨時性尿路故道手術(shù)的適應(yīng)證

①嚴(yán)重的膀胱輸尿管反流;②輸尿管膀胱梗阻性疾病;③難治的尿路感染;④某些尿道梗阻性疾病。2.永久性尿路改道手術(shù)的適應(yīng)證

①神經(jīng)元性膀胱;②異位膀胱;③膀胱切除術(shù)后。第二十七頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一

輸尿管皮層造口的觀察要點1.造口的活力:造口的活力是根據(jù)顏色來判斷的。正常的造口顏色為粉紅色,表面平滑且濕潤,碰觸后會有少量出血。如果造口顏色蒼白,可能是由于患者的血色素低引起的;如發(fā)現(xiàn)造口有大量出血或造口暗紅色.淡紫色,則可能是術(shù)后早期缺血的表現(xiàn);若外觀局部或完全變黑,則表示腸管發(fā)生了缺血壞死第二十八頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一

輸尿管皮層造口的觀察要點2.造口的高度:造口高度可記錄為平坦.回縮.突出或脫垂等。理想的高度為1-2cm,這樣在粘貼造口用品時能較好的將造口周圍皮膚粘貼緊密,防止排泄物對造口邊緣皮膚的不良刺激。3.

.造口的形狀:造口的形狀可有圓形.橢圓形或不規(guī)則形等第二十九頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一

輸尿管皮層造口的觀察要點4.造口周圍皮膚及粘膜縫線的觀察:正常的造口,周圍皮膚是健康和完整的,與相鄰的皮膚表面沒有區(qū)別。若造口周圍皮膚損傷,則表現(xiàn)為紅斑.破損及皮疹或水皰等。檢查造口周圍粘膜皮膚連接的縫線,評估是否有皮膚粘膜的分離.感染。

第三十頁,共三十一頁,編輯于2023年,星期一輸尿管皮層造口的日常護(hù)理注意事項一、膀胱全切腰側(cè)尿袋的佩戴及其維護(hù)膀胱全切腰側(cè)尿袋由上部的集尿罩和相連的下部貯尿袋組成.集尿罩扣于腹壁輸尿管造瘺口處,以固定帶或粘合劑固定

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