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文檔簡介
腦出血病人的護(hù)理查房第一頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一一.定義
腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20~30℅,本病好發(fā)于50~65歲,男女發(fā)病率相近,年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。第二頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一二.病因
大約半數(shù)是因高血壓所致,以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。第三頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一三.臨床表現(xiàn)
多數(shù)有高血壓、頭痛病史,寒冷季節(jié)發(fā)病率高。多在體力活動或精神激動時發(fā)病。急性期表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識障礙、偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。發(fā)病時血壓升高170/110mmHg(23.9/14.6kPa)以上,多數(shù)患者腦膜刺激征呈陽性,瞳孔常有雙側(cè)不等大,,破入腦室或腦干出血則出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大腦強(qiáng)直、瞳孔縮小或擴(kuò)大。由于出血部位和出血量的不同,臨床表現(xiàn)各異。如下表:第四頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動運(yùn)動感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常偏病側(cè)主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜偏身感覺障礙短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?;蚱?cè)輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無無第五頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一四.輔助檢查1、血液檢查:可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,重癥腦出血急性期白細(xì)胞增高明顯。血尿素氮和血糖增高,凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙2、數(shù)字減影腦血管造影(DSA):懷疑腦血管畸形,Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查,尤其是血壓正常的年輕患者應(yīng)考慮以查明病因,預(yù)防復(fù)發(fā)。第六頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一
3、影像學(xué)檢查:CT檢查:是臨床確診腦出血的首選檢查。發(fā)病后即可顯示新鮮血腫,為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū),邊界清楚,可顯示血腫部位、大小、形態(tài),是否破人腦室、血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等,有助于確診及指導(dǎo)治療。四.輔助檢查第七頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一4、MRI檢查:急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT,對腦干出血優(yōu)于CT,病程4~5w后不能辨認(rèn)腦出血時,MRI仍可明確分辨,故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死;可顯示血管畸形的流空現(xiàn)象。MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)血管畸形,血管瘤及腫瘤等出血原因。四.輔助檢查第八頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一五.診斷要點(diǎn)
50歲以上有高血壓病史者,在情緒激動或體力活動時突然發(fā)病,迅速出現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀,伴偏癱,失語等體征,應(yīng)考慮本病。CT等檢查KE明確診斷。第九頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一六.治療
腦出血急性期治療原則是:安靜臥床,脫水降顱壓,防治繼續(xù)出血,加強(qiáng)護(hù)理,防治并發(fā)癥,以挽救生命,降低死亡率,殘疾率,減少復(fù)發(fā)。第十頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一1.急性期尤其是發(fā)病后24-48小時內(nèi)應(yīng)避免搬動。臥床休息2-4周,保持病室安靜,減少探視,避免情緒激動。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征,注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢,改善腦缺氧,及時清理呼吸道分泌物,吸痰,頭部抬高30度并偏向一側(cè),間斷給氧,痰多不易吸出時立即氣管切開。六.治療第十一頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一
2.保持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。有意識障礙,消化道出血宜禁食24-48小時,病后每日入液量可按前一日尿量+500ml計(jì)算,如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉,適當(dāng)增加入液量,防止低鈉血癥,以免加重腦水腫。。明顯頭痛或過度煩躁不安者,可酌情給予鎮(zhèn)靜止痛劑,。便秘者可使用緩瀉劑。六.治療第十二頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一
3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫在48h達(dá)高峰,3~5d后逐漸消退,可持續(xù)2~3w或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高,并致腦疝形成,是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素,可采取下列措施降顱內(nèi)壓:(1)頭部降溫(2)適度換氣:利用人工呼吸給氧,降低動脈血二氧化碳分壓。(3)脫水劑:甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用,激素或人血白蛋白。六.治療第十三頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一4.控制高血壓,根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥,>180/105mmHg宜選用卡托普利、倍他樂克等降壓藥。5.防治再出血:。應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血時,西咪替丁,奧美拉唑等靜滴,對預(yù)防和控制消化道出血有較好的效果。六.治療第十四頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一A、外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫,降顱內(nèi)壓,使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能,防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化,打破危及生命的惡性循環(huán)。B、手術(shù)時機(jī);早期或超早期《6小時內(nèi)》手術(shù),對于解除高顱內(nèi)壓,減輕血腫對周圍腦組織的壓迫,提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的。手術(shù)治療第十五頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一
A出血部位:淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù),如皮層下,殼核(外囊)及小腦出血。B.出血量:通常大腦半球出血量大于50ML,小腦出血大于10ML既有手術(shù)指征。C.意識障礙:神志清醒的患者多不考慮手術(shù),發(fā)病后意識障礙輕微,其后緩慢加深,就診時意識中度障礙者,應(yīng)積極手術(shù)治療,D.其它:年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過高,大于或等于200/120MMHG,眼底出血,病前有心肺腎等嚴(yán)重疾患者,腦疝晚期,雙側(cè)瞳孔散大這及腦干出血者多不適于手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥第十六頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一主要護(hù)理診斷1、頭痛(Pain):與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)2、活動無耐力(Activityintolerance):與肌力下降,肢體偏癱有關(guān)3、自理缺陷(Salf-caredeficit):與肢體偏癱有關(guān)4、焦慮,緊張(Anxiety):與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥(Potentialforcomplications):腦疝,消化道出血,尿路感染,便秘,肢體廢用性萎縮第十七頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一6、有皮膚完整性受損的危險(Skinintegrity,impaired,riskfor):與長期臥床,不能自主活動,營養(yǎng)不良有關(guān)7、體溫過高(Hyperthermia):與肺部感染有關(guān)8、營養(yǎng)失調(diào)(Nutrition,alterd):低于機(jī)體需要量(lessthanbodyrequirements)9、知識缺乏(Knowledgedeficit):缺乏與疾病相關(guān)知識10.有外傷的危險(RiskforTrauma)11.有誤吸的危險主要護(hù)理診斷第十八頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一七.
護(hù)理措施
1
基礎(chǔ)護(hù)理:a、絕對臥床休息,采取頭部抬高15-30°,促靜脈回流,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫;b、保持病室安靜,空氣流通;c、對躁動不安的患者給予約束帶約束,床旁加護(hù)床欄,必要時根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。d、保持床鋪平整、清潔,按時翻身、干燥、
拍背,一般每2小時1次,必要時每1小時1次,預(yù)防壓瘡和肺部感染。第十九頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一
1
、基礎(chǔ)護(hù)理:e、保持肢體功能位,盡早對癱瘓肢體給予被動活動。f、高熱、昏迷和鼻飼患者,做好患者的皮膚護(hù)理、
心理護(hù)理,口腔護(hù)理及生活護(hù)理,并保持大便通暢,預(yù)防并發(fā)癥。g、體溫過高(>38.5℃)應(yīng)給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側(cè)頸動脈處置冰鹽水袋等,以降低腦代謝,緩解腦缺氧,減輕腦損害。七.
護(hù)理措施第二十頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一
2
、嚴(yán)密觀察生命體征變化:
因腦室再出血一般發(fā)生在術(shù)后1-2d,故要經(jīng)常呼喚病人以了解意識狀態(tài)。意識,瞳孔的變化往往早于生命體征的變化。意識障礙加重說明顱內(nèi)壓增高明顯,頭痛為顱內(nèi)壓增高最早期常見的癥狀。顱內(nèi)壓增高的患者常在體位改變時出現(xiàn)典型的噴射性嘔吐。同時持續(xù)監(jiān)測血壓脈搏,呼吸定時測量血氧飽和度,如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。七.
護(hù)理措施第二十一頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一
引流管的護(hù)理
1、引流裝置的安放
嚴(yán)防在搬動過程中牽拉引流管,在無菌操作下接上引流袋,并將引流袋懸掛于床頭,引流管出口的高度距側(cè)腦室平面10-15,以維持正常腦脊液壓力。根據(jù)引流速度在此范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整引流袋,引流袋過高超出顱內(nèi)壓力高度時,腦脊液引流受阻,就起不到降低顱內(nèi)壓的作用;引流袋過低,使腦脊液引流過快,可致顱內(nèi)壓驟降。第二十二頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一引流管的護(hù)理2、詳細(xì)觀察引流液的量、顏色及引流速度
正常腦脊液的分泌量是0.3mL/min,每24小時分泌400-500mL。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時其引流量將增加。因此必須每24小時測量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄于病歷中行對比,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。正常腦脊液是無色、亮、透明的,若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后,腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高,且速度明顯加快,可能為再出血。第二十三頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一
防止引流管脫出是腦室引流成功的關(guān)鍵,對于清醒者應(yīng)向其解釋與指導(dǎo)取得合作,對于意識障礙者可用約束帶在其胸部或四肢適當(dāng)加以約束。引流管穿出頭皮堵塞處要用縫線固定且松緊適宜,過緊會影響引流,過松則易脫出。局部覆蓋的敷料也應(yīng)用膠布牢靠固定,勿將引流管固定在床頭,以免頭部轉(zhuǎn)動時引流管拔出。一旦引流管脫出切不可將其插回腦室內(nèi),應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)生處理。引流管的護(hù)理第二十四頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理
1.顱內(nèi)感染
側(cè)腦室引流是造成腦室感染的途徑之一,多因消毒不嚴(yán)格或腦室持續(xù)引流過久引起。醫(yī)護(hù)人員在操作時應(yīng)戴手套帽子及口罩,洗手,必要時戴無菌手套。嚴(yán)密觀察傷口敷料是否干燥,有無滲血滲液。如有滲出及時更換,保持引流管通暢,嚴(yán)防逆行感染,搬動病人時或者外出檢查時應(yīng)夾閉引流管,防止引流液逆流。消毒穿刺點(diǎn),每日1次,保持病室清潔,遵醫(yī)囑用抗生素抗頭部感染,引流時間最多不超過7d。第二十五頁,共二十七頁,編輯于2023年,星期一2.頭痛
顱內(nèi)壓增高(顱內(nèi)再出血、引流管阻塞所致)引起頭痛、噴射性嘔吐、神志障礙加重。
引流時間過長致低顱壓引起頭痛:觀察表情及生命體征,有無惡心嘔吐,有無強(qiáng)迫體位,如異常及時通知醫(yī)生,保持腦室引流袋正常位置,防止腦脊液過度引流,造成低顱內(nèi)壓。腰穿后去枕平臥6h,防止頭痛。更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時應(yīng)避免大幅度升降,以防引起顱內(nèi)壓較大波動。解釋疼痛原因,制定減輕疼痛的措施,并教會患者按摩法,分
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