腦出血病人的護(hù)理查房

腦出血病人的護(hù)理查房第一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一一.定義

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識(shí)障礙。第二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一二.病因

大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見。其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。第三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一三.臨床表現(xiàn)

多數(shù)有高血壓、頭痛病史，寒冷季節(jié)發(fā)病率高。多在體力活動(dòng)或精神激動(dòng)時(shí)發(fā)病。急性期表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)、偏盲、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)血壓升高170/110mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數(shù)患者腦膜刺激征呈陽(yáng)性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，，破入腦室或腦干出血?jiǎng)t出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大腦強(qiáng)直、瞳孔縮小或擴(kuò)大。由于出血部位和出血量的不同，臨床表現(xiàn)各異。如下表：第四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一部位昏迷瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常偏病側(cè)主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小，光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜偏身感覺(jué)障礙短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蚱?cè)輕偏癱或偏身感覺(jué)障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣水平側(cè)視麻痹四肢癱無(wú)無(wú)小腦延遲出現(xiàn)小，光反射存在晚期受損共濟(jì)失調(diào)步態(tài)無(wú)無(wú)第五頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一四.輔助檢查1、血液檢查：可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，重癥腦出血急性期白細(xì)胞增高明顯。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示有凝血功能障礙2、數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正常的年輕患者應(yīng)考慮以查明病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。第六頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

3、影像學(xué)檢查：CT檢查：是臨床確診腦出血的首選檢查。發(fā)病后即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破人腦室、血腫周圍有無(wú)低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導(dǎo)治療。四.輔助檢查第七頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一4、MRI檢查：急性期對(duì)幕上及小腦出血的價(jià)值不如CT，對(duì)腦干出血優(yōu)于CT，病程4～5w后不能辨認(rèn)腦出血時(shí)，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死；可顯示血管畸形的流空現(xiàn)象。MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。四.輔助檢查第八頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一五.診斷要點(diǎn)

50歲以上有高血壓病史者，在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱，失語(yǔ)等體征，應(yīng)考慮本病。CT等檢查KE明確診斷。第九頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一六.治療

腦出血急性期治療原則是：安靜臥床，脫水降顱壓，防治繼續(xù)出血，加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率，殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)。第十頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.急性期尤其是發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免搬動(dòng)。臥床休息2-4周，保持病室安靜，減少探視，避免情緒激動(dòng)。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，間斷給氧，痰多不易吸出時(shí)立即氣管切開。六.治療第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2.保持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)。有意識(shí)障礙，消化道出血宜禁食24-48小時(shí)，病后每日入液量可按前一日尿量＋500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當(dāng)增加入液量，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。。明顯頭痛或過(guò)度煩躁不安者，可酌情給予鎮(zhèn)靜止痛劑，。便秘者可使用緩瀉劑。六.治療第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫在48h達(dá)高峰，3～5d后逐漸消退，可持續(xù)2～3w或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素，可采取下列措施降顱內(nèi)壓：（1）頭部降溫（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓。（3）脫水劑：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。六.治療第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.控制高血壓，根據(jù)患者年齡、病前有無(wú)高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，>180/105mmHg宜選用卡托普利、倍他樂(lè)克等降壓藥。5.防治再出血：。應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血時(shí)，西咪替丁，奧美拉唑等靜滴，對(duì)預(yù)防和控制消化道出血有較好的效果。六.治療第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一A、外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫，降顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。B、手術(shù)時(shí)機(jī);早期或超早期《6小時(shí)內(nèi)》手術(shù)，對(duì)于解除高顱內(nèi)壓，減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的。手術(shù)治療第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

A出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下，殼核（外囊）及小腦出血。B.出血量：通常大腦半球出血量大于50ML，小腦出血大于10ML既有手術(shù)指征。C.意識(shí)障礙：神志清醒的患者多不考慮手術(shù)，發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，就診時(shí)意識(shí)中度障礙者，應(yīng)積極手術(shù)治療，D.其它：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過(guò)高，大于或等于200/120MMHG，眼底出血，病前有心肺腎等嚴(yán)重疾患者，腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大這及腦干出血者多不適于手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一主要護(hù)理診斷1、頭痛(Pain)：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力（Activityintolerance）：與肌力下降，肢體偏癱有關(guān)3、自理缺陷（Salf-caredeficit）：與肢體偏癱有關(guān)4、焦慮，緊張(Anxiety)：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥（Potentialforcomplications）：腦疝，消化道出血，尿路感染，便秘，肢體廢用性萎縮第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)(Skinintegrity,impaired,riskfor)：與長(zhǎng)期臥床,不能自主活動(dòng),營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)7、體溫過(guò)高(Hyperthermia)：與肺部感染有關(guān)8、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（Nutrition,alterd）：低于機(jī)體需要量(lessthanbodyrequirements)9、知識(shí)缺乏（Knowledgedeficit）:缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)10.有外傷的危險(xiǎn)(RiskforTrauma)11.有誤吸的危險(xiǎn)主要護(hù)理診斷第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一七.

護(hù)理措施

1

基礎(chǔ)護(hù)理：a、絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；b、保持病室安靜，空氣流通；c、對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。d、保持床鋪平整、清潔，按時(shí)翻身、干燥、

拍背，一般每2小時(shí)1次，必要時(shí)每1小時(shí)1次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1

、基礎(chǔ)護(hù)理：e、保持肢體功能位，盡早對(duì)癱瘓肢體給予被動(dòng)活動(dòng)。f、高熱、昏迷和鼻飼患者，做好患者的皮膚護(hù)理、

心理護(hù)理，口腔護(hù)理及生活護(hù)理，并保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥。g、體溫過(guò)高（＞38.5℃）應(yīng)給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側(cè)頸動(dòng)脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。七.

護(hù)理措施第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2

、嚴(yán)密觀察生命體征變化：

因腦室再出血一般發(fā)生在術(shù)后1-2d，故要經(jīng)常呼喚病人以了解意識(shí)狀態(tài)。意識(shí)，瞳孔的變化往往早于生命體征的變化。意識(shí)障礙加重說(shuō)明顱內(nèi)壓增高明顯，頭痛為顱內(nèi)壓增高最早期常見的癥狀。顱內(nèi)壓增高的患者常在體位改變時(shí)出現(xiàn)典型的噴射性嘔吐。同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓脈搏，呼吸定時(shí)測(cè)量血氧飽和度，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。七.

護(hù)理措施第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

引流管的護(hù)理

1、引流裝置的安放

嚴(yán)防在搬動(dòng)過(guò)程中牽拉引流管，在無(wú)菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距側(cè)腦室平面10-15，以維持正常腦脊液壓力。根據(jù)引流速度在此范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整引流袋，引流袋過(guò)高超出顱內(nèi)壓力高度時(shí)，腦脊液引流受阻，就起不到降低顱內(nèi)壓的作用；引流袋過(guò)低，使腦脊液引流過(guò)快，可致顱內(nèi)壓驟降。第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一引流管的護(hù)理2、詳細(xì)觀察引流液的量、顏色及引流速度

正常腦脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小時(shí)分泌400-500mL。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)其引流量將增加。因此必須每24小時(shí)測(cè)量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄于病歷中行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。正常腦脊液是無(wú)色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一

防止引流管脫出是腦室引流成功的關(guān)鍵，對(duì)于清醒者應(yīng)向其解釋與指導(dǎo)取得合作，對(duì)于意識(shí)障礙者可用約束帶在其胸部或四肢適當(dāng)加以約束。引流管穿出頭皮堵塞處要用縫線固定且松緊適宜，過(guò)緊會(huì)影響引流，過(guò)松則易脫出。局部覆蓋的敷料也應(yīng)用膠布牢靠固定，勿將引流管固定在床頭，以免頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)引流管拔出。一旦引流管脫出切不可將其插回腦室內(nèi)，應(yīng)立即用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)生處理。引流管的護(hù)理第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

1.顱內(nèi)感染

側(cè)腦室引流是造成腦室感染的途徑之一，多因消毒不嚴(yán)格或腦室持續(xù)引流過(guò)久引起。醫(yī)護(hù)人員在操作時(shí)應(yīng)戴手套帽子及口罩，洗手，必要時(shí)戴無(wú)菌手套。嚴(yán)密觀察傷口敷料是否干燥，有無(wú)滲血滲液。如有滲出及時(shí)更換，保持引流管通暢，嚴(yán)防逆行感染，搬動(dòng)病人時(shí)或者外出檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆流。消毒穿刺點(diǎn)，每日1次，保持病室清潔，遵醫(yī)囑用抗生素抗頭部感染，引流時(shí)間最多不超過(guò)7d。第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.頭痛

顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)再出血、引流管阻塞所致）引起頭痛、噴射性嘔吐、神志障礙加重。

引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致低顱壓引起頭痛：觀察表情及生命體征，有無(wú)惡心嘔吐，有無(wú)強(qiáng)迫體位，如異常及時(shí)通知醫(yī)生，保持腦室引流袋正常位置，防止腦脊液過(guò)度引流，造成低顱內(nèi)壓。腰穿后去枕平臥6h，防止頭痛。更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時(shí)應(yīng)避免大幅度升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動(dòng)。解釋疼痛原因，制定減輕疼痛的措施，并教會(huì)患者按摩法，分