腹膜透析相關(guān)的非感染并發(fā)癥診斷及處理

腹膜透析相關(guān)的非感染并發(fā)癥診斷及處理第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹膜透析相關(guān)的非感染并發(fā)癥導(dǎo)管功能障礙：移位，堵塞腹腔內(nèi)壓力增高：疝，滲漏腹膜功能衰竭心血管并發(fā)癥營養(yǎng)不良鈣磷代謝異常糖脂代謝異常第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹膜透析相關(guān)的非感染并發(fā)癥心血管并發(fā)癥營養(yǎng)不良鈣磷代謝異常糖脂代謝異常第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹膜透析相關(guān)的心血管并發(fā)癥

心血管疾病是腹膜透析(PD)患者的主要死亡原因，在中國或白種人中約占腹膜透析患者死亡率的40～50％。

腹膜透析的心血管并發(fā)癥是影響PD患者遠期預(yù)后的重要因素。探討影響PD患者心血管疾病的危險因素，重視對PD患者心血管系統(tǒng)的保護，是提高PD患者遠期生存率的重要保證。SzetoCC，etal．NephrolDialTransplant，2003，18(5)：977-982．K／DOQI.AmJKidneyDis，2002，39(2Suppl1)：S1-S266第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一影響腹膜透析患者心血管預(yù)后的主要因素高血壓炎癥內(nèi)皮功能障礙營養(yǎng)不良血管鈣化鈣磷代謝紊亂超濾衰竭和容量超負(fù)荷殘余腎功能透析液和AGEs高脂血癥第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹透患者心血管并發(fā)癥的診斷1.臨床癥狀：

胸悶、憋氣、夜間明顯，嚴(yán)重者夜間不能平臥等2.臨床檢查

心電圖動態(tài)心電圖

24小時動態(tài)血壓第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹透患者心血管并發(fā)癥的診斷3.影像學(xué)檢查

X光片心胸比例心臟超聲檢查4.生物阻抗測定（BIA）準(zhǔn)確反映體內(nèi)的容量狀態(tài)。BIA通過分析不同組織及細胞的生物阻抗判斷體內(nèi)的容量狀態(tài)，敏感、無創(chuàng)傷。第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹透患者心血管并發(fā)癥的診斷5.C反應(yīng)蛋白（CRP）：敏感的反映ESRD患者心血管系統(tǒng)變化，預(yù)測腹膜透析患者心血管死亡率。高CRP水平（＞57nmol/l）是腹透患者心梗的獨立預(yù)測指標(biāo)。6.心肌鈣蛋白T（cTnT）常常作為心肌細胞壞死或梗死時特異性指標(biāo)，Dumn等研究顯示，cTnT不僅能準(zhǔn)確反映心肌病變，還能預(yù)測CAPD患者總體及心血管事件死亡率。DumnD,etal.NephrolDialTransplant,2005,20:962-967

第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹透患者心血管并發(fā)癥的診斷7.腦利鈉肽(BNP)

研究表明，檢測BNP有利于預(yù)測體內(nèi)容量負(fù)荷變化及心臟變化。8.纖維蛋白原：高凝狀態(tài)與心血管系統(tǒng)疾病有密切關(guān)系，腎病患者纖維蛋白原水平與心血管事件成正相關(guān)。纖維蛋白原可以作為反映心臟受損的指標(biāo)。ZocalliC,etal.JAmsocNephrol,2001,12:1508-1515第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一心血管并發(fā)癥——預(yù)防低鹽低脂飲食控制高血壓生活方式改變，加強體育鍛煉戒煙糾正高血脂每年頸動脈超聲和心臟超聲、心電圖控制高血糖第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一心血管并發(fā)癥——治療保持容量平衡糾正脂代謝紊亂糾正貧血維持鈣磷代謝平衡糾正炎癥冠脈造影如有狹窄，行冠脈搭橋或支架心肌供血不足，藥物擴張冠狀動脈第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹膜透析相關(guān)的非感染并發(fā)癥心血管并發(fā)癥營養(yǎng)不良鈣磷代謝異常糖脂代謝異常第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)不良的原因蛋白質(zhì)與熱量攝入不足；蛋白質(zhì)、氨基酸丟失；透析不充分；代謝性酸中毒；微炎癥狀態(tài)；殘余腎功能下降；腹透患者常見原因第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)不良的預(yù)防與治療1.加強對PD患者的宣傳與教育：透析前、透析過程中；2.提高蛋白質(zhì)、熱量攝入；3.復(fù)方酮酸制劑的應(yīng)用；4.充分透析；5.改善微炎癥狀態(tài)；6.糾正酸中毒；第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)不良的預(yù)防與治療加強PD者的宣傳教育：1.PD的特點：居家治療；2.PD者對治療依從性、理解性、執(zhí)行水平、居家生活方式，個體差異大，而且決定著患者的質(zhì)理與生存；3.透析前、治療過程中的指導(dǎo)、培訓(xùn)與再培訓(xùn)，是改進與不斷提高PD質(zhì)量的關(guān)鍵。4.每月定進行一次電話或門診訪視。第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)不良的預(yù)防與治療提高蛋白質(zhì)、熱量攝入：1.定期測定PD者的攝入水平，采用連續(xù)3天飲食記錄，計算每天攝入的熱量、蛋白質(zhì)量，從而指導(dǎo)與調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)與水平；2.標(biāo)準(zhǔn)：熱量：35kcal/(kg.d)；年齡超過60歲則降至30kcal/(kg.d);蛋白質(zhì)：1.0-1.2g/(kg.d)；熱量低于標(biāo)準(zhǔn)的80%、或蛋白質(zhì)低于標(biāo)準(zhǔn)的90%為攝入不足；第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)不良的預(yù)防與治療充分透析：要求達到體內(nèi)容量平衡、有效清除毒素、消除癥狀、糾正酸中毒；1.標(biāo)準(zhǔn)：無毒素蓄積癥狀：無惡心、嘔吐、失眠、不安腿等；無水潴留癥狀：無高血壓、心衰、水腫等；營養(yǎng)好：ALB35g/L、SGA正常、無貧血、飲食好等；酸鹼平衡好：無酸中毒、電解質(zhì)紊亂，鈣磷平衡；2.總KT/V應(yīng)1.7第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)不良的預(yù)防與治療復(fù)方-酮酸制劑的應(yīng)用：1.PD治療過程中加用酮酸制劑，可達到下列目的：補償透析液中丟失的氨基酸、減輕蛋白質(zhì)分解代謝，維持氮平衡；2.所含鈣可結(jié)合磷，有利于血磷、甲狀旁腺機能亢進的控制；第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)不良的預(yù)防與治療糾正酸中毒：1.酸中毒誘導(dǎo)或加重體內(nèi)負(fù)氮平衡，惡化營養(yǎng)不良狀態(tài)；2.良好糾正酸中毒，可改善蛋白質(zhì)代謝、氨基酸代謝、骨骼代謝、以及營養(yǎng)水平；3.標(biāo)準(zhǔn)：維持體內(nèi)碳酸氫根濃度在22mmol/L以上；第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹膜透析相關(guān)的非感染并發(fā)癥心血管并發(fā)癥營養(yǎng)不良鈣磷代謝異常糖脂代謝異常第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估血清鈣、磷檢測頻率：每1－3個月。正常范圍：血清校正鈣：8.4－10.2mg/dl（2.10-2.54mmol/L），血清磷：3.5－5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)。正常范圍以外的鈣、磷水平視為異常，臨床評估時應(yīng)該綜合考慮血清鈣和磷的水平，不能單純用鈣磷乘積的結(jié)果來指導(dǎo)治療。第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估甲狀旁腺激素檢測頻率：每3－6個月。治療靶目標(biāo)：150-300pg/ml。血清iPTH可用于預(yù)測骨轉(zhuǎn)化類型：

iPTH>450pg/ml預(yù)示高轉(zhuǎn)化性骨病

iPTH<65pg/ml預(yù)示低轉(zhuǎn)化性骨病

iPTH水平中度升高預(yù)示正常轉(zhuǎn)化性骨病。

第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估堿性磷酸酶檢測頻率：每12個月，在iPTH水平升高時要增加檢測頻度。正常范圍：25－90IU/L。AKP檢測配合iPTH檢測能幫助臨床推斷骨病性質(zhì)：

AKP>正常水平2倍，不可能為低轉(zhuǎn)換骨??；

AKP正常，不可能為高轉(zhuǎn)換骨病。第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估骨化二醇檢測頻率：根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定重復(fù)檢查的頻率。正常范圍：>80nmol/L（30ng/ml）。

第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估骨活檢是診斷腎性骨病的金標(biāo)準(zhǔn)，有條件的單位可以合理開展。指征：不能解釋的骨折持續(xù)骨痛不能解釋的高鈣血癥不能解釋的低磷血癥可能的鋁中毒使用雙膦酸鹽治療MBD之前…

第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療治療重點維持血鈣水平（盡量維持血清校正鈣在正常范圍的低限）糾正高磷血癥控制甲狀旁腺激素在目標(biāo)范圍第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療低鈣血癥的治療血清校正鈣<2.10mmol/L且iPTH高于靶目標(biāo)，或者有低鈣臨床表現(xiàn)的患者給予口服鈣制劑或維生素D治療，常用碳酸鈣或醋酸鈣口服治療高鈣血癥的治療減少或停用鈣劑和維生素D制劑。使用低鈣腹膜透析液（鈣離子濃度為1.25mmol/L）。降鈣治療：使用降鈣素或二膦酸鹽治療前建議骨活檢明確診斷。第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療高磷血癥的治療飲食控制：限制飲食中磷的攝入，每日攝入量限制在800－1000mg。磷結(jié)合劑治療：飲食控制后血磷仍不達標(biāo)則需使用磷結(jié)合劑治療。增加腹膜透析對磷的清除。第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療控制甲狀旁腺激素水平在目標(biāo)范圍首先盡可能糾正高磷血癥和低鈣血癥。骨化三醇治療：糾正了以上可變因素后仍存在持續(xù)高iPTH時應(yīng)給予骨化三醇治療，iPTH目標(biāo)值：150-300pg/ml。嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進患者藥物治療無效時（iPTH>800pg/mL），建議行甲狀旁腺切除手術(shù)。第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療骨化三醇治療方案小劑量維持治療適合輕度甲狀旁腺功能亢進患者，0.25ug每日睡前口服。沖擊治療適合重度患者（每周2次口服）：

iPTH:300～500pg/mL，每次1.0～2.0ugiPTH:500～1000pg/mL，每次2.0～4.0ug；

iPTH>1000pg/mL，每次4.0～6.0ug。第三十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期一腹膜透析相關(guān)的非感染并發(fā)癥心血管并發(fā)癥營養(yǎng)不良