膀胱造瘺術(shù)并發(fā)癥及護(hù)理查房

膀胱造瘺術(shù)并發(fā)癥及護(hù)理查房第一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一膀胱造瘺術(shù)

概念：因尿道梗阻，在恥骨上膀胱作造瘺術(shù),使尿液引流到體外,用以暫時性或永久性尿流改道。即：消除長期存在的尿路梗阻對上尿路的不利影響，或下尿路手術(shù)后確保尿路的愈合。第二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一第三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一暫時性膀胱造瘺術(shù)目的：為了消除長期存在的尿路梗阻對上尿路的不利影響，或下尿路手術(shù)后確保尿路的愈合。第四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一適應(yīng)癥：梗阻性膀胱排空障礙所致之尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等，且導(dǎo)尿管不能插入者陰莖和尿道損傷泌尿道手術(shù)后確保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手術(shù)和膀胱手術(shù)后化膿性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等。第五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一永久性膀胱造瘺術(shù)第六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一適應(yīng)癥：神經(jīng)原性膀胱功能障礙，不能長期留置導(dǎo)尿管，或留置導(dǎo)尿管后反復(fù)出現(xiàn)睪丸炎或附睪炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。尿道腫瘤行全尿路切除術(shù)后。第七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一常見的手術(shù)方法恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)。

開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)第八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)手術(shù)步驟：1．于恥骨聯(lián)合上方一橫指處用穿刺針做膀胱穿刺，抽到尿液后，于此部位做1cm長的皮膚切口，切開腹白線。2．拔出穿刺針，更換套針，依同一方向穿刺膀胱，拔出套針芯，可見有尿液流出，用相應(yīng)管徑的導(dǎo)尿管從套針腔插入膀胱，退出套針，將導(dǎo)尿管留于原位，用絲線將其固定于皮膚。第九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)

手術(shù)步驟：1.下腹正中切口顯露膀胱前壁2.在膀胱前壁先穿刺膀胱，如有尿液抽出則為膀胱，然后切開或用彎血管鉗戳穿膀胱，再擴大創(chuàng)口。3.吸盡膀胱尿液，插入普通導(dǎo)尿管或罩狀導(dǎo)尿管至膀胱內(nèi)。4.膀胱造瘺管切口用2-0腸線作全肌層荷包縫合膀胱切口亦用2-0腸線連續(xù)縫合，第二層用絲線間斷縫合并固定。5.縫合腹壁切口，用絲線將造瘺管固定于皮膚。第十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一第十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一兩種手術(shù)方式優(yōu)缺點對比手術(shù)方式優(yōu)點缺點選擇恥骨上膀胱穿刺造瘺耗時少，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，操作簡便，可在急診室或病房下施行。對麻醉要求不高，病人恢復(fù)快。常于緊急情況下采用，能及時解除尿潴留。常在急診時應(yīng)用，受穿刺針限制，造瘺管周徑相對較小，會影響引流。暫時性膀胱造瘺或急診處理多采用此手術(shù)方式開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)可同時了解或治療膀胱病變，置管粗，引流通暢，能準(zhǔn)確縫合止血，出血及尿外滲發(fā)生率少。耗時，需在麻醉下完成。永久性膀胱造瘺多采用此手術(shù)方式第十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一以下情況需選擇開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)：膀胱空虛，術(shù)前無法使之充盈;有下腹部及盆腔手術(shù)史，穿刺膀胱估計有損傷腹腔臟器的危險;膀胱內(nèi)充滿血塊或黏稠膿液，穿刺造瘺管周徑小，不能滿意引流;出血性疾病;膀胱攣縮;過于肥胖腹壁太厚。第十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后常見并發(fā)癥感染膀胱痙攣和膀胱三角區(qū)激惹造瘺管堵塞膀胱萎縮造瘺口周圍皮膚炎尿路結(jié)石

第十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一術(shù)后常見并發(fā)癥

原因分析及護(hù)理第十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一一、感染護(hù)理

原因分析：長期置管病人知識缺乏濫用抗生素抵抗力低下，或有內(nèi)科疾病逆行感染觀察不及時，無發(fā)現(xiàn)感染征象無嚴(yán)格無菌操作感染第十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一嚴(yán)格無菌操作是關(guān)鍵造瘺管及皮膚消毒尤為重要，造瘺口周圍皮膚消毒面積要達(dá)到15cm以上，造瘺管消毒長度10cm以上。造瘺管與引流袋連接處保證由管腔內(nèi)向外螺旋消毒。更換造瘺管時要嚴(yán)格無菌操作。

造瘺口每日換藥，發(fā)生漏尿、浸濕或脫落則及時更換。若造瘺口竇道已基本形成，無出血、肉芽，則每周消毒，平時應(yīng)保持局部清潔干燥，盡量避免出汗，用熱毛巾擦洗清潔即可。

第十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一第十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一感染征象觀察觀察造瘺口局部皮膚有無紅腫熱痛發(fā)炎癥狀，體溫有無異常。如引流管內(nèi)有絮狀物出現(xiàn)，引流液渾濁且壞死脫落組織較多，提示有膀胱炎或尿路感染發(fā)生，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理，可做尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。該患者***第十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一逆行感染術(shù)后護(hù)理造瘺管與尿袋應(yīng)銜接緊密，不要隨意拔開，盡可能地減少銜接處的污染，防止逆行感染。每日必須更換集尿袋，造瘺管與尿袋的位置切忌高于膀胱區(qū)，造瘺管經(jīng)前面褲門引出連接尿袋，尿袋應(yīng)置于膀胱區(qū)下方，不可高于膀胱水平面，防止尿液逆流引起逆行感染。注意妥善放置造瘺管，避免其牽拉以防脫落。一般可用小繩將尿管固定在褲腰上，將尿袋放置在褲袋中或做一個專用的尿袋罩佩戴。萬一脫落的話，必須在24h內(nèi)到醫(yī)院重新插管，以防造瘺口堵塞，給造痿管重插造成困難。第二十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一一、持續(xù)膀胱沖洗的概念

持續(xù)膀胱沖洗是利用三通的導(dǎo)尿管，將溶液灌入到膀胱內(nèi)，再利用虹吸原理將灌入膀胱內(nèi)的液體引出來的方法。第二十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一二、持續(xù)膀胱沖洗的目的

清潔膀胱，清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細(xì)菌等異物，防止血液凝固阻塞尿管，預(yù)防感染，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。第二十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一三、持續(xù)膀胱沖洗的適應(yīng)癥

持續(xù)膀胱沖洗是泌尿外科常用的治療手段，主要用于膀胱、前列腺手術(shù)后的患者。第二十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一四、持續(xù)膀胱沖洗操作要點1、進(jìn)行核對，做好準(zhǔn)備。2、洗手，戴口罩。3、將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，將沖洗管與沖洗液連接，Y形管一頭連接沖洗管、另外兩頭分別連接導(dǎo)尿管和尿袋。連接前對各個連接部進(jìn)行消毒。4、打開沖洗管，夾閉尿袋，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)沖洗速度。5、夾閉沖洗管，打開尿袋，排出沖洗液。如此反復(fù)進(jìn)行。6、在持續(xù)沖洗過程中，觀察患者的反應(yīng)及沖洗液的量及顏色。評估沖洗液入量和出量，膀胱有無憋脹感。7、沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液。8、協(xié)助患者取舒適臥位。第二十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一五、持續(xù)膀胱沖洗注意事項1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染第二十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一五、持續(xù)膀胱沖洗注意事項2.膀胱沖洗速度和時間：第一個24h內(nèi)因創(chuàng)面滲血多沖洗速度可快至80～100滴/min,以防止血塊凝集及阻塞引流管,保證沖洗通暢，以后速度可根據(jù)尿色而定，色深則快色淺則慢，適當(dāng)調(diào)整沖洗速度,滴速在50～80滴/min,術(shù)后48～72h肉眼血尿消失,可停止膀胱沖洗,一般沖洗時間為術(shù)后3～5d。第二十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一五、持續(xù)膀胱沖洗注意事項3.膀胱沖洗液及沖洗液溫度的選擇：臨床上常用生理鹽水作膀胱沖洗液。天氣寒冷時,大量明顯低于體溫的生理鹽水持續(xù)經(jīng)膀胱、尿道途徑不但會使患者出現(xiàn)全身發(fā)抖,體溫下降,心率減慢等表現(xiàn),而且容易誘發(fā)心血管疾病發(fā)作。寒冷氣候時，沖洗液應(yīng)加溫至35℃左右，以防低溫使膀胱產(chǎn)生刺激，引起膀胱痙攣。第二十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一五、持續(xù)膀胱沖洗注意事項4.沖洗時，沖洗液瓶內(nèi)液面距床面約60厘米，以便產(chǎn)生一定的壓力，利于液體流入。5.沖洗過程應(yīng)注意觀察記錄尿色、形狀、出水量及患者自覺癥狀。第二十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一五、持續(xù)膀胱沖洗注意事項6.沖洗時若患者感覺不適，應(yīng)當(dāng)減緩沖洗速度及量，必要時停止沖洗，密切觀察，若患者感到劇痛或者引流液中有鮮血時，應(yīng)當(dāng)停止沖洗。前列腺切除術(shù)后隨著時間的延長血尿顏色逐漸變淺，反之則說明有活動性出血，應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。第二十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一五、持續(xù)膀胱沖洗注意事項7.沖洗過程中注意觀察引流管是否通暢。第三十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一六、健康教育1、根據(jù)患者的病情解釋持續(xù)膀胱沖洗的目的和護(hù)理方法，鼓勵患者主動配合護(hù)理；2、矚患者保持尿管通暢，勿折疊、扭曲；3、翻身轉(zhuǎn)移尿袋時尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合；4、說明攝取足夠水分的重要性指導(dǎo)患者每天飲水量維持2000毫升以上。第三十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一關(guān)于膀胱沖洗的必要性？第三十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一在正常情況下，整體尿路是個密閉的自潔系統(tǒng)。尿液的排泄可以防止細(xì)菌逆流，許多臨床資料認(rèn)為，膀胱沖洗破壞了其密閉性，且沖洗液可使膀胱表層黏膜受損、細(xì)胞剝落，是造成醫(yī)院尿路感染的原因之一。有些患者在家自行沖洗，由于消毒知識缺乏反而造成了泌尿道的感染。因而平時患者在家是不需做膀胱沖洗的，但要保證引流袋的位置正確和引流管的通暢。第三十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一出院患者如何自我觀察？教會正確觀察尿液的顏色、性質(zhì)，正常尿液應(yīng)是淡黃色、清亮。如發(fā)現(xiàn)尿液顏色變深，要多飲水；發(fā)現(xiàn)尿液渾濁，造瘺口和尿道口分泌物增多、黃色、有異味，有尿急、尿痛，低熱等均要及時來院檢查，及時留取送檢。如發(fā)現(xiàn)造瘺管內(nèi)尿液顏色變深變紅，提示有可能膀胱出血，應(yīng)立即去醫(yī)院就診。有感染不要自行服用抗生素，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下正規(guī)治療。不可出現(xiàn)不適癥狀，自己在家吃藥，不送尿液化驗，延誤了治療。出院后定期進(jìn)行尿液檢查。第三十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一抵抗力差多為老年病人，由于機體功能減退，原發(fā)疾病多，抵抗力差，應(yīng)鼓勵適當(dāng)活動，來提高機體抵抗力。但由于帶管，改變了多年的生活方式，更不愿意參加活動。對此要給老年病人講解一些必要的注意事項，如帶尿袋活動時尿袋不要高于腰部，平臥時不要高于身體等，協(xié)助制定活動計劃，必要時可以請一些治療成功的病人現(xiàn)身說法。第三十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一基礎(chǔ)病多病人抵抗力低老年病人大多身體抵抗力低下，同時患有多種疾病，主要是冠心病，腦血管病，糖尿病，前列腺增生、肥大，高血壓等。長期服藥治療，對藥物不敏感，容易耐藥。其他部位的感染，不及時治療，容易誘發(fā)泌尿系感染、呼吸道感染等。由于服藥時間長引起菌群失調(diào)，易引發(fā)真菌感染。感染前幾位的病原菌有：大腸埃希菌、真菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單孢菌等。感染前幾位的病原菌有：大腸埃希菌、真菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單孢菌等。第三十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一濫用抗生素有關(guān)使用抗生素與預(yù)防尿路感染關(guān)系的研究進(jìn)展,多數(shù)學(xué)者提出，臨床上使用抗生素要有針對性，應(yīng)根據(jù)藥敏實驗選擇合適的抗生素，濫用抗生素可引起二重感染。長期預(yù)防性使用抗生素使真菌性尿路感染增多。對于長時間使用抗生素的病人要提醒醫(yī)生有無必要性，注意停用。第三十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一知識缺乏生活不能自理，需要他人協(xié)助和照顧的患者，尤其置管后生活方式發(fā)生改變，不能保證每日清洗等。而且患者由于帶管，不敢活動，拒絕每日的外陰清洗，消毒，尿道口的分泌物不讓及時清理，更不敢洗澡，造成感染。由于是長期留置尿管，甚至是終身帶管,所以就不應(yīng)該對患者的日常生活做成不便，在保護(hù)好造瘺口的基礎(chǔ)上允許患者洗澡，以淋浴為最佳。但考慮到老年患者較多，也允許洗盆浴，前提是要用密封膠保護(hù)好造瘺口，洗完澡后消毒造瘺口并更換紗布。第三十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一二、膀胱痙攣和膀胱三角區(qū)激惹癥狀：留置造瘺管即感到持續(xù)排尿、排便欲望，30分鐘后多自行緩解。或陣發(fā)性陰莖和會陰部劇痛，每次持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時，原因為造瘺管蘑菇頭部對膀胱三角區(qū)和膀胱后壁毗鄰的直腸刺激所致?？奢p調(diào)整蘑菇頭部位置和深度，刺激癥狀消失必要時，可服用解痙藥，疼痛明顯時，用0．9％生理鹽水+2％利多卡因5ml，從造瘺管注入膀胱，或從造瘺管注入0．9生理鹽水500ml加山莨菪堿1Oml行膀胱沖洗，以緩解疼痛。第三十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一三、造瘺管堵塞原因分析：長期留置膀胱造瘺管，由于各種藥物的解析、尿堿的沉淀、黏膜的脫落等原因，易導(dǎo)致造瘺管阻塞。第四十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一臨床上常規(guī)使用擠壓引流管、膀胱沖洗等方法處理，或無菌注射器向管內(nèi)注射生理鹽水50ml／次，并抽吸，一般即可通暢。并定期更換造瘺管。微生物繁殖和尿液沉淀是尿管堵塞的兩個的重要因素。因此，對于長期臥床病人，應(yīng)使其勤翻身，以防止尿液沉淀形成，從而預(yù)防尿管堵塞和尿路感染。第四十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一四、膀胱萎縮原因分析：長期留置膀胱造瘺管長期開放尿管，持續(xù)放尿可因膀胱長期處于空虛狀態(tài)，引起膀胱逼尿肌萎縮，最終形成膀胱攣縮。第四十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一訓(xùn)練膀胱功能：指導(dǎo)患者自己或家屬要定時放尿，用夾子夾住造瘺管，每2～4小時放尿一次，以膀胱不覺脹為準(zhǔn)。定時放尿，使膀胱內(nèi)貯尿量不至于太少，既可預(yù)防膀胱縮小或過度膨脹，又有利于自律或反射性膀胱的建立。白天大部分時間里將尿管夾閉,晚上則不必夾閉,以免憋尿太多使尿液從尿管旁流出或影響睡眠。第四十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一注意：對于一些終身帶管患者及已經(jīng)膀胱有萎縮的患者，則無需將夾閉尿管，否則反而會引起尿液外滲出造瘺口。第四十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一五、造瘺口周圍皮膚炎原因分析：留置造瘺管是一項侵襲性操作，管道會對周圍組織產(chǎn)生炎性刺激，加上體位頻繁變動，管道與周圍組織產(chǎn)生摩擦，易引起周圍組織不同程度的損傷，導(dǎo)致炎性反應(yīng)。另外，造瘺口分泌物、造瘺管包裹等物理刺激，都可產(chǎn)生刺激癥狀。注意保護(hù)造瘺口周圍皮膚清潔，如出現(xiàn)潮紅、濕疹時可以外涂氧化鋅軟膏，2次／d。第四十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期一六、尿路結(jié)石

原因分析：飲食習(xí)慣不當(dāng)是導(dǎo)致尿路結(jié)石發(fā)生的原因之一患者應(yīng)多飲水，保證尿量在2000ml/日以上。通過尿液將尿路的細(xì)菌排除，達(dá)到“內(nèi)沖洗”作用，預(yù)防尿路感染和導(dǎo)管表面結(jié)晶的形成。另外過量食用動物蛋白可增加尿鈣排出和尿酸水平，還可形成草酸從尿中排出，食用過量的含草酸食物如菠菜、巧克力、豆腐及長期飲用濃茶等，均可致結(jié)石形成。因而此類食物應(yīng)適量攝入。如造瘺管內(nèi)有砂石形成，可在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)服用排石藥物。第四十六頁，共五十一頁，編輯