血?dú)夥治黾芭R床應(yīng)用六步法

血?dú)夥治黾芭R床應(yīng)用六步法第一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)血?dú)夥治鰞x利用電極對(duì)全血中PH、PO2、PCO2進(jìn)行測(cè)定，然后根據(jù)所測(cè)定的結(jié)果及血紅蛋白值，計(jì)算出HCO3-[實(shí)際碳酸氫根（AB）]和[標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）]、CO2總量（TCO2）、SO2、BE、緩沖堿（BB）等。PH的微小變化都會(huì)影響患者的生命安全，維持酸堿平衡非常重要。血液PH7.0或8.0是患者的均無(wú)法存活，因此機(jī)體需依賴緩沖堿系統(tǒng)中的一系列化學(xué)物質(zhì)來中和引起PH變化的因素。第二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一PH的微小變化都會(huì)影響患者的生命安全，維持酸堿平衡非常重要。血液PH7.0或8.0是患者的均無(wú)法存活，因此機(jī)體需依賴緩沖堿系統(tǒng)中的一系列化學(xué)物質(zhì)來中和引起PH變化的因素。第三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一關(guān)鍵一個(gè)公式二個(gè)概念三個(gè)指標(biāo)四個(gè)代償?shù)谒捻?yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）PaO2是指物理溶解在動(dòng)脈血中的O2所產(chǎn)生的壓力，正常參考值為95~100mmHg。健康成年人隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，年齡預(yù)計(jì)公式為PaO2=100mmHg-（年齡×0.33）±5mmHg。PaO2可作為判斷有無(wú)低氧血癥及其程度，并可作為判斷呼吸衰竭的指標(biāo)。輕度：60~80mmHg，中度:40~60mmHg，重度：〈40mmHg。第五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2][P(A-a)O2]是肺泡（PAO2）與PaO2之差，反應(yīng)肺泡的換氣功能，有時(shí)較PaO2更為敏感，能較早地反映肺部氧攝取狀況。其產(chǎn)生的原因是肺內(nèi)存在生理分流。（支氣管動(dòng)脈；營(yíng)養(yǎng)心肌的最小靜脈）PAO2=PiO2-PaCO2/R=（PB-PH2O）×FiO2-PaCO2/R正常青年人的P(A-a)O2約為15~20mmHg。第六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一動(dòng)脈血氧飽和度SaO2是指動(dòng)脈血氧與血紅蛋白（Hb）結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分?jǐn)?shù)，即SaO2=（HbO2/全部Hb）×100%=（血氧結(jié)合量/血氧含量）×100%。一般情況下每克Hb實(shí)際結(jié)合0.06（或1.34ml）氧。假設(shè)Hb為150g/L全部與氧結(jié)合，則其血氧結(jié)合量為0.06×150=9mmol/L或1.34×15=20ml/dl。正常值為95%~98%。SaO2與脈搏血氧飽和度（SPO2）意義相近，前者測(cè)定的動(dòng)脈血，后者則是外周毛細(xì)血管血。第七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一混合靜脈血氧分壓（PvO2）PvO2是指物理溶解于混合靜脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力?；旌响o脈血是經(jīng)右心導(dǎo)管取自肺動(dòng)脈、右心房或右心室的血，可分別測(cè)定其PvO2、混合靜脈血氧飽和度（SaO2）并計(jì)算氧含量（CcO2）。P(a-v)O2是指PaO2與PvO2之差。PvO2正常值為35~45mmHg，P(a-v)O2為60mmHg。第八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一動(dòng)脈血氧含量（CaO2）CaO2是指單位容積的動(dòng)脈血中所含氧的總量，包括與Hb結(jié)合的氧和物理溶解的氧，即CaO2=1.34×Hb（g/dl）×SaO2+0.0031×PaO20.0031系氧在血中的物理溶解系數(shù)（α），單位為ml/(dl·mmHg)。CaO2正常值為19~21ml/dl，CvO2為6.3~6.75mmol/L或14~15ml/dl，CaO2-CvO2為2.25mmol/L或5ml/dl，肺內(nèi)右-左分流率（QS/QT）3%~5%。第九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一PaCO2PaCO2是物理溶解在動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的壓力。正常值為35~45mmHg(平均40mmHg)。是判斷呼吸衰竭類型及其程度和呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，還可作為判斷代謝性酸堿失衡代償反應(yīng)的指標(biāo)。代謝性酸中毒時(shí)最大代償極限為PaCO2降至10mmHg，代謝性堿中毒時(shí)最大代償極限為PaCO2升至55mmHg。第十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一PH或[H+][H+]的產(chǎn)生通過兩個(gè)途徑：①根據(jù)以下公式CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3-,通過CO2的水化作用形成揮發(fā)性酸。②作為代謝副產(chǎn)物產(chǎn)生固定酸腎臟和肺可調(diào)控酸的分泌速度，從而在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面發(fā)揮了重要作用。PH取決于血液中碳酸氫鹽緩沖對(duì)（BHCO3-/H2CO3）,兩者比值為20:1時(shí)，血PH為7.4。動(dòng)脈血PH值正常值為7.35~7.45。[H+]為35~45nmol/L（平均40nmol/L）。PH＜7.35時(shí)稱酸中毒或酸血癥，PH＞7.45時(shí)稱堿中毒或堿血癥。PH正常不代表不存在酸堿失衡。第十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一HCO3-SB是指在38℃，Hb完全飽和、經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測(cè)得的血漿[HCO3-]。正常值為22~27mmol/L（平均24mmol/L），不受呼吸影響，是準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。AB是指在實(shí)際PaCO2和血氧飽和度條件下所測(cè)得的HCO3-濃度。由于AB受呼吸因素影響，故AB與SB之差可反映呼吸因素對(duì)血漿的影響程度。呼吸性酸中毒時(shí)AB＞SB；呼吸性堿中毒時(shí)AB＜SB；代謝性酸中毒時(shí)AB=SB，但均＜正常值；代謝性堿中毒時(shí)AB=SB，但均＞正常值。第十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一BBPH的微小變化都會(huì)影響患者的生命安全，維持酸堿平衡非常重要。血液PH7.0或8.0是患者的均無(wú)法存活，因此機(jī)體需依賴緩沖堿系統(tǒng)中的一系列化學(xué)物質(zhì)來中和引起PH變化的因素。BB是指血液中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)（負(fù)離子）的總和，包括HCO3-、Hb-、血漿蛋白（Pr-）和HPO42-。其中是BB的主要成分，約占50%，反映代謝性因素的指標(biāo)。第十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一BEBE是指在38℃、Hb完全飽和、經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下將血液標(biāo)本滴定至PH等于7.40所需的酸或堿的量，提示血液中堿儲(chǔ)備增加或減少的情況。正常值為0±2.3mmol/L。第十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一TCO2血漿TCO2是指血漿中結(jié)合的和物理溶解的CO2總含量。動(dòng)脈血漿TCO2=[HCO3-]+PaCO2×α=24+40×0.03=25.2mmol/L。TCO2升高可見于CO2潴留或代謝性堿中毒，降低可見于過度通氣或代謝性酸中毒。第十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一陰離子間隙（AG）AG是指血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）的差值（即AG=UA-UC）計(jì)算公式為：AG=（[Na+]+[K+]）-（[Cl-]+[HCO3-]）由于血清[K+]較低且相當(dāng)穩(wěn)定，對(duì)AG僅有輕微影響，故上式可簡(jiǎn)化為AG=[Na+]-（[Cl-]+[HCO3-]）AG也是反映代謝性酸堿失衡的一項(xiàng)指標(biāo)，正常值為8~16mmol/L。第十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一陰離子間隙（AG）AG增加提示代謝性酸中毒，且為“獲酸”性代謝性酸中毒（如乳酸性酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒等）AG正?？梢允钦Ｋ釅A狀態(tài)，也可以是“失衡”性代謝性酸中毒或高氯性酸中毒（如腹瀉、腎小管性酸中毒或過多應(yīng)用含氯的酸）。AG＞30mmol/L時(shí)肯定有酸中毒，20~30mmol/L時(shí)酸中毒的可能性很大（＞70%），17~20mmol/L時(shí)只有20%有酸中毒。AG在臨床應(yīng)用應(yīng)注意①血?dú)夥治雠c電解質(zhì)同步測(cè)定②排除實(shí)驗(yàn)室誤差引起的高③結(jié)合臨床綜合判斷④動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AG意義更大。第十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一AG與離子變化的關(guān)系離子高氯性正常AG代酸高AG代酸Na+mmol/L140140Cl-mmol/L115105HCO3-mmol/L1515AGmmol/L1020第十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一潛在HCO3-是20世紀(jì)80年代提出的概念，系排除并存高AG代謝性酸中毒對(duì)HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-，其計(jì)算公式為：潛在[HCO3-]=實(shí)際[HCO3-]+ΔAG臨床上需牢記：①高氯性代謝性酸中毒（正常AG代謝性酸中毒）時(shí)[ΔHCO3-]=[ΔCl-]，AG不變。②高AG代謝性酸中毒時(shí)[ΔHCO3-]=[ΔAG]，[Cl-]不變。③代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒時(shí)[ΔHCO3-]=[ΔCl-]，AG不變。④呼吸性堿中毒時(shí)[ΔHCO3-]=[ΔCl-]，AG不變。第十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一潛在HCO3-根據(jù)上述代償規(guī)律，呼吸型TABD時(shí)，呼吸性酸中毒引起HCO3-代償性升高表現(xiàn)為[ΔHCO3-]=[ΔCl-]；高AG代謝性酸中毒表現(xiàn)為[ΔHCO3-]=ΔAG；代謝性堿中毒表現(xiàn)為[ΔHCO3-]=[ΔCl-]，三者混合必符合[ΔHCO3-]=[ΔCl-]+[ΔAG]。即[HCO3-]變化反映了：①呼吸性酸中毒引起的[HCO3-]②代謝性堿中毒原發(fā)的[HCO3-]；③高AG原發(fā)的HCO3-]。第二十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一二氧化碳結(jié)合力CO2CP是指血漿中呈化學(xué)結(jié)合狀態(tài)的二氧化碳的量。反映血漿中的含量，正常值為23~31mmol/L。增高可以是代謝性堿中毒或代償后的呼吸性酸中毒。降低可以是代謝性酸中毒或代償后的呼吸性堿中毒。第二十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用（一）酸堿失衡的類型1.單純性酸堿失衡：呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒。2.復(fù)合型酸堿失衡（1）傳統(tǒng)分型：呼吸性酸中毒合并代謝性酸、呼吸性酸中毒合并中毒代謝性堿中毒、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒合并中毒代謝性堿中毒。（2）目前分型：隨著AG和潛在起HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用，復(fù)合型酸堿失衡除傳統(tǒng)分型外，尚有以下幾種。第二十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一目前分型復(fù)合型代謝性酸中毒：高AG代謝性酸中毒＋高氯性代謝性酸中毒。代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒：高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒、高氯性代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。TABD:呼吸性酸中毒型TABD（呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒＋高AG代謝性酸中毒）和呼吸性堿中毒型TABD（呼吸性堿中毒＋代謝性堿中毒＋高AG代謝性酸中毒）。第二十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一[第一步]根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性。[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]如果pH和[H+]數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的第二十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一PH7.007.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65實(shí)際[H+]nmol/L10089797163565045403532282522估算[H+]nmol/L98786350403228臨床上可采用“0.8/1.25”法估算?！痢?.25×0.8第二十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一[第二步]

是否存在堿血癥或酸血癥？

通常這就是原發(fā)異常。記?。杭词筽H值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒。你需要核對(duì)PaCO2,HCO3-,和陰離子間隙。pH<7.35

酸血癥pH>7.45

堿血癥第二十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一[第三步]是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑第二十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一[第四步]針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?/p>

通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45）第二十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式及其代償極限來判斷原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代償需時(shí)代酸HCO3-↓PaCO2↓PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±210mmHg12~24h代堿HCO3-↑PaCO2↑ΔPaCO2=0.9×[ΔHCO3-]±555mmHg12~24h呼酸PaCO2↑HCO3-↑急性：[ΔHCO3-]=0.1×ΔPaCO230mmol幾分鐘慢性：[ΔHCO3]=0.35×ΔPaCO2±5.5845mmol3~5天呼堿PaCO2↓HCO3-↓急性：[ΔHCO3-]=0.2×ΔPaCO2±2.518mmol幾分鐘慢性：[ΔHCO3-]=0.49×ΔPaCO2±1.7212~15mmol2~3天代償極限是指單純性酸堿失衡代償所能達(dá)到的最大值或最小值；有“Δ”者為變化值，無(wú)“Δ”者為絕對(duì)值；代償需時(shí)為體內(nèi)達(dá)到最大代償反應(yīng)所需時(shí)間第二十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一[第五步]計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2正常的陰離子間隙約為12mmol/L對(duì)于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mmol/L（例如，血漿白蛋白2.0mg/dL患者約為7mmol/L）如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙(1)AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋

(2)懷疑中毒OSM間隙=

測(cè)定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)OSM間隙應(yīng)當(dāng)<10第三十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一AGAG是指血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定（UC）的差值（即AG=UA-UC）推倒：（[Na+]+[K+]）+UC=（[Cl-]+[HCO3-]）+UAAG=UA-UC=（[Na+]+[K+]）-（[Cl-]+[HCO3-]）由于血清[K+]較低且相當(dāng)穩(wěn)定，對(duì)AG僅有輕微影響，故上式可簡(jiǎn)化為AG=[Na+]-（[Cl-]+[HCO3-]）第三十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一[第六步]如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變（?[HCO3-]）的比值：?AG/?[HCO3-]

如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂如果?AG/?[HCO3-]<1.0，則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒如果?AG/?[HCO3-]>2.0，則可能并存代謝性堿中毒記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見第五步）第三十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一呼吸性酸中毒部分病因氣道梗阻

上呼吸道

下呼吸道COPD

哮喘

其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA或OHS）神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加；

震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置第三十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一呼吸性堿中毒部分病因CNS刺激：

發(fā)熱,疼痛,恐懼,焦慮,CVA,腦水腫,腦創(chuàng)傷,腦腫瘤,CNS感染低氧血癥或缺氧:肺疾病,嚴(yán)重貧血,低FiO2化學(xué)感受器刺激:肺水腫,胸腔積液,肺炎,氣胸,肺動(dòng)脈栓塞藥物,激素:水楊酸,兒茶酚胺,安宮黃體酮,黃體激素妊娠,肝臟疾病,全身性感染,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置第三十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一代謝性堿中毒部分病因低血容量伴Cl-

缺乏GI丟失H+：

嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時(shí)丟失富含Cl的液體染。腎臟丟失H+：

袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開始機(jī)械通氣后）低血容量腎臟丟失H+：

水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），

醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過量，外源性皮質(zhì)激素，

高腎素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動(dòng)脈狹窄，碳酸鹽治療第三十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙升高

甲醇中毒

尿毒癥

糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒

三聚乙醛中毒

異煙肼

尿毒癥

甲醇中毒

乳酸酸中毒a

乙醇b

或乙二醇b

中毒

水楊酸中毒

陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因

常伴隨滲透壓間隙升高第三十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙正常：[Cl-]升高GI丟失HCO3-

腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道

腎臟丟失HCO3-

近端RTA

碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）

腎小管疾病

ATN，慢性腎臟疾病，遠(yuǎn)端RTA，

醛固酮抑制劑或缺乏，

輸注NaCl，TPN，輸注NH4+第三十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡異常特點(diǎn)部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒PH↓HCO3-↓PaCO2↑?心跳驟停

?中毒

?多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒PH↑HCO3-↑PaCO2↓?肝硬化應(yīng)用利尿劑

?妊娠合并嘔吐

?COPD過度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒PH正常

HCO3-↑PaCO2↑?COPD應(yīng)用利尿劑,嘔吐

?NG吸引

?嚴(yán)重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒PH正常

HCO3-↓PaCO2↓?全身性感染

?水楊酸中毒

?腎功能衰竭伴CHF或肺炎

?晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒PH正常HCO3-正常PaCO2正常?尿毒癥或酮癥酸中毒伴

嘔吐,NG吸引,利尿劑等第三十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CASE1患者××，男性22歲，有糖尿病，并發(fā)嚴(yán)重上呼吸道感染。Na=128K=5.9Cl=94HCO3-=6PaCO2=15PO2=102PH=7.19BG=18血?dú)鈹?shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?/p>

計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系第三十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Step1：InternalConsistencyHendersen-Hasselachequation[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]PH[H+](nmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第四十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Step1：InternalConsistency[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]=24x15/6=60數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。PH[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第四十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Step2：AcidemiaorAlkalemiaPH=7.19＜7.40酸血癥第四十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Step3：RespiratoryorMetabolicpH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？PHPaCO2酸中毒呼吸性代謝性堿中毒呼吸性代謝性第四十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case1：RespiratoryorMetabolicpH=7.19PaCO2=15原發(fā)失衡是代謝性酸中毒PHPaCO2酸中毒呼吸性代謝性堿中毒呼吸性代謝性第四十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Step4：CompensationAppropriate?原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代償需時(shí)代酸HCO3-PaCO2PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±210mmHg12~24h代堿HCO3-PaCO2ΔPaCO2=0.9×[ΔHCO3-]±555mmHg12~24h呼酸PaCO2HCO3-急性：[ΔHCO3-]=0.1×ΔPaCO230mmol幾分鐘慢性：[ΔHCO3-]=0.35×ΔPaCO2±5.5845mmol3~5天呼堿PaCO2HCO3-急性：[ΔHCO3-]=0.2×ΔPaCO2±2.518mmol幾分鐘慢性：[ΔHCO3-]=0.49×ΔPaCO2±1.7212~15mmol2~3天第四十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Step4：CompensationAppropriate?原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代償需時(shí)代酸HCO3-PaCO2PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±210mmHg12~24hPaCO2=1.5×6+8±2=17±2所以，檢測(cè)PaCO2=15在代償范圍內(nèi)。第四十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case1：AnionGapAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2AG=128-94-6=28因此，該患者存在高AG代謝性酸中毒。第四十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Step6：ΔAGΔAG=測(cè)定AG-正常AG潛在[H2CO3-]=ΔAG+測(cè)定[HCO3-]If＜22，正常陰離子間隙代謝性酸中毒。If＞26，代謝性堿中毒。第四十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Step6：ΔAGHA=H++A-H++HCO3-=H2CO3增加的A-=減少的HCO3-ΔAG=

Δ[HCO3-]AGNaClHCO3-第四十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Mg2+第五十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case1：ΔAGΔAG=28-10=18潛在[HCO3-]=18+6=24不存在代謝性堿中毒這是一個(gè)單純的代謝性酸中毒第五十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case1:Causes引起高AG代謝性酸中毒的原因：*糖尿病酮癥酸中毒*酒精性酸中毒*乳酸酸中毒藥物和中毒：酒精中毒（

甲醇，乙二醇）引起該患者代謝性酸中毒最可能的是糖尿病酸中毒。

引起高AG代酸的原因乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病乙醇饑餓尿毒癥甲醇乙二醇水楊酸三聚乙醛第五十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case232歲男性患者，有慢性飲酒病史，因“惡心，嘔吐，腹痛3天”來急診中心就診。四個(gè)小時(shí)前他因?yàn)楦雇闯粤它c(diǎn)東西（東西說不清）。神智清，體檢無(wú)陽(yáng)性體征。Na=132K=3.9Cl=82HCO3=4PCO2=10PO2=110PH=7.25BG=3.8BUN=14尿常規(guī)：蛋白及酮體陰性。結(jié)晶（+）血?dú)鈹?shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？?jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系什么原因引起高AG？哪一點(diǎn)可以診斷乙二醇引起?引起代謝性堿中毒的原因？第五十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Step1：InternalConsistency[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]=24x10/4=60數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。PH[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第五十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Step2：AcidemiaorAlkalemiaPH=7.25＜7.40酸血癥第五十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case2：RespiratoryorMetabolicpH=7.25PaCO2=10原發(fā)失衡是代謝性酸中毒PHPaCO2酸中毒呼吸性代謝性堿中毒呼吸性代謝性第五十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case2：CompensationAppropriate?原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代償需時(shí)代酸HCO3-PCO2PCO2=1.5×[HCO3-]+8±210mmHg12~24hPCO2=1.5×4+8±2=14±2所以，檢測(cè)PCO2=10＜12，不在代償范圍內(nèi)。第五十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case2：AnionGapAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2AG=132-82-4=46因此，該患者存在高AG代謝性酸中毒。第五十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case2：ΔAGΔAG=測(cè)定AG-正常AG=46-10=36潛在[HCO3-]=ΔAG+測(cè)定[HCO3-]=36+4=40If＜22，正常陰離子間隙代謝性酸中毒。If＞26，代謝性堿中毒。因此，還存在潛在的代謝性堿中毒。第五十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case1:Causes糖尿病OR酒精性

酮癥酸中毒?Pro:*慢性飲酒史*高AG代謝性酸中毒Con:*血糖正常范圍*尿常規(guī)無(wú)酮體

引起高AG代酸的原因乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病乙醇饑餓尿毒癥甲醇乙二醇水楊酸三聚乙醛第六十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case2:Causes根據(jù)病史及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果*吃了“什么”*高AG代謝性酸中毒*尿常規(guī)結(jié)晶

引起高AG代酸的原因乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病乙醇饑餓尿毒癥甲醇乙二醇水楊酸三聚乙醛第六十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case2:Causes甲醇高AG代酸尿常規(guī)無(wú)結(jié)晶

乙二醇高AG代謝性酸中毒尿常規(guī)結(jié)晶

草酸鈣結(jié)晶

第六十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case2:Causesofmetabolic

alkalosis嘔吐，可能源于胃潰瘍，胃炎，或胰腺疾病，導(dǎo)致堿中毒。Finalanswer:乙二醇引起的代謝性酸中毒和嘔吐引起的代謝性堿中毒。

第六十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case346歲女性患者，有COPD病史，因逐漸惡化的呼吸困難來急診中心就診。CXR提示右下肺的浸潤(rùn)影。Na=140K=4.1Cl=98HCO3=30PCO2=66PO2=38PH=7.28血?dú)鈹?shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚看x性堿中毒有哪幾類？什么原因可導(dǎo)致氯化物性堿中毒？引起該患者氯化物性堿中毒最可能的原因是什么？第六十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case3：InternalConsistency[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]=24x66/30=53數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。PH[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第六十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case3：AcidemiaorAlkalemiaPH=7.28＜7.40酸血癥第六十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case3：RespiratoryorMetabolicpH=7.28PaCO2=66原發(fā)失衡是呼吸性酸中毒PHPaCO2酸中毒呼吸性代謝性堿中毒呼吸性代謝性第六十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case3：CompensationAppropriate?呼吸性酸中毒可能是急性或慢性。急性：[HCO3-]=0.1×ΔPCO2+24=26.6代償極限為30慢性：[HCO3-]=0.35×ΔPCO2+24±5.58=33.1±5.58（27.52-38.68）該病例中[HCO3-]=30，因此是一個(gè)慢性和急性過程。原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代償需時(shí)呼酸PCO2HCO3-急性：[ΔHCO3-]=0.1×ΔPCO230mmol幾分鐘慢性：[ΔHCO3-]=0.35×ΔPCO2±5.5845mmol3~5天第六十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case3：Cause最可能原因是：COPD合并急性肺炎。Finalanswer:呼吸性酸中毒，慢加急的過程。第六十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case447歲女性患者，大量飲酒后“惡心，嘔吐，發(fā)熱”來急診中心就診。Na=140K=2.9Cl=96HCO3=18PCO2=49PO2=45PH=7.18BG=5.3尿常規(guī)：酮體（++++）CXR提示LUL,RML,和RLL浸潤(rùn)影。血?dú)鈹?shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？如果存在代謝性酸中毒，是否是高氯性代酸還是高AG代酸？什么原因引起高AG？哪些最可能解釋患者的臨床癥狀？第七十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case4：InternalConsistency[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]=24x49/18=65數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。PH[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第七十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case4：AcidemiaorAlkalemiaPH=7.18＜7.40酸血癥第七十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case4：RespiratoryorMetabolicpH=7.18PaCO2=49這是原發(fā)呼吸性酸中毒，但PaCO2=49不可能引起這樣的PH。因此，必定還有另一種酸中毒（代謝性酸中毒）。這是一個(gè)雙重酸堿失衡，就是代酸合并呼酸。PHPaCO2酸中毒呼吸性代謝性堿中毒呼吸性代謝性第七十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case4：CompensationAppropriate?原發(fā)失衡原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代償需時(shí)代酸HCO3-PaCO2PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±210mmHg12~24h在代謝性酸中毒，PCO2應(yīng)該減少。因?yàn)镻aCO2增高，因此是失代償。綜上述，這是個(gè)雙重酸中毒。第七十四頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case4：AnionGapAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2AG=140-96-18=26因此，該患者存在高AG代謝性酸中毒。第七十五頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case4：ΔAGΔAG=測(cè)定AG-正常AG=26-10=16潛在[HCO3-]=ΔAG+測(cè)定[HCO3-]=16+18=34If＜22，正常陰離子間隙代謝性酸中毒。If＞26，代謝性堿中毒。因此，還存在潛在的代謝性堿中毒。第七十六頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case4:Diagnosis雖然有很多原因可引起以上問題，但該患者最可能的原因?yàn)榫凭酝Y酸中毒（尿常規(guī)有4+酮體）另一個(gè)角度看，有可能糖尿病酮癥酸中毒，但其血糖不是很高（glu:5.3）

第七十七頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case4:Diagnosis最可能：

該患者是慢性酗酒引起惡心和嘔吐（導(dǎo)致代謝性堿中毒：潛在[HCO3-]:34）。酒精性酮癥酸中毒。肺炎引起的呼吸性酸中毒。Finalanswer:Tripleacid-basedisturbance:

代酸，呼酸，代堿第七十八頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case562歲男性患者，因“呼吸困難”收入ICU。在他的住處發(fā)現(xiàn)幾個(gè)空藥瓶，包括速尿，依那普利，氯化鉀，阿司匹林。CXR提示肺水腫。Na=140K=2.8Cl=108HCO3=10PCO2=16PO2=106PH=7.42血?dú)鈹?shù)值是否內(nèi)在一致？是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在呼吸或代謝紊亂？如果存在代謝性酸中毒，是高氯性還是高AG代酸？是否也存在代謝性堿中毒？△AG多少？引起該患者酸堿失衡最可能的原因是什么？第七十九頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case5：InternalConsistency[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]=24x16/10=38數(shù)據(jù)內(nèi)部是一致性的。PH[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第八十頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case5：AcidemiaorAlkalemiaPH=7.42雖然，PH是正常的，但是不代表酸堿沒有失衡。第八十一頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case5：RespiratoryorMetabolic任何一個(gè)原發(fā)失衡，繼發(fā)代償都不可能完全使PH正常。正常PH有賴于2種原發(fā)失衡。呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒PCO2=16HCO3=10PHPaCO2酸中毒呼吸性代謝性堿中毒呼吸性代謝性第八十二頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case5:AGAG=[Na+]-（[Cl-]+[HCO3-]）=12±2AG=140-108-10=22正常AG范圍（10~14）因此，這是高AG代謝性酸中毒。第八十三頁(yè)，共九十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一Case5：ΔAGΔAG=測(cè)定AG-正常AG=22-10=12潛在[HCO3-]=ΔAG+測(cè)定[HCO3-]=12+10=22If＜22，正常陰離子間隙代謝性酸中毒。If＞26，代謝性堿中毒。因此，不存