血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識

血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識第一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液凈化（ｂｌｏｏｄｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ）技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來。目前，已經(jīng)成為了急診、ＩＣＵ治療急危重癥患者的重要技術(shù)。為進(jìn)一步規(guī)范血液凈化治療技術(shù)在急診的應(yīng)用，國內(nèi)部分專家基于國內(nèi)外臨床證據(jù)，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，制定《血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識》。第二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性腎損傷（ＡＫＩ）全身炎癥反應(yīng)綜合征（ＳＩＲＳ）急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ）ＭＯＤＳ嚴(yán)重心功能衰竭肝功能衰竭乳酸酸中毒嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂藥物或毒物中毒重癥胰腺炎等疾病。連續(xù)性血液凈化的概述第三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一腎臟替代治療（ＲＲＴ）血液灌流（ＨＰ）血漿置換（ＰＥ）技術(shù)原理第四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一ＲＲＴ基本模式有三類，血液透析（ＨＤ）血液濾過（ＨＦ）血液透析濾過（ＨＤＦ）技術(shù)原理第五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一ＣＲＲＴ有多種治療模式：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（ＣＶＶＨ）緩慢連續(xù)超濾（ＳＣＵＦ）連續(xù)靜脈-靜脈血液透析（ＣＶＶＨＤ）連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過（ＣＶＶＨＤＦ）連續(xù)性高通量透析（ＣＨＦＤ）配對血漿濾過吸附（ＣＰＦＡ）高容量血液濾過（ＨＶＨＦ）脈沖式高容量血液濾過（ＰＨＶＨＦ）技術(shù)原理第六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一根據(jù)相對分子質(zhì)量大小，可將溶質(zhì)分為小分子物質(zhì)（相對分子質(zhì)量＜５００）中分子物質(zhì)（相對分子質(zhì)量５００～１００００）大分子物質(zhì)（相對分子質(zhì)量＞１００００）目前文獻(xiàn)評價小分子清除率代表性溶質(zhì)尿素（６０）、肌酐（１１３）、尿酸（１６８）；中大分子溶質(zhì)代表性毒素β２微球蛋白（１１８００）。技術(shù)原理第七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液透析（ＨＤ）：

采用彌散、超濾和對流原理清除血液中小分子溶質(zhì)和過多水分，是常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。技術(shù)原理第八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液濾過（ＨＦ）：

模仿正常人腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素，具有對血流動力學(xué)影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。技術(shù)原理第九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液透析濾過（ＨＤＦ）

血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過彌散和對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。技術(shù)原理第十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一緩慢連續(xù)性超濾（ＳＣＵＦ）通過對流轉(zhuǎn)運(yùn)原理，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。治療過程中，不需要使用透析液和置換液。技術(shù)原理第十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液灌流（ＨＰ）

將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。技術(shù)原理第十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血漿置換（ＰＥ）是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。技術(shù)原理第十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一ＡＫＩ的指征：（１）ＡＫＩ患者伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定；（２）ＡＫＩ患者伴有顱內(nèi)壓增高或腦水腫；（３）ＡＫＩ患者伴有心功能不全；（４）ＡＫＩ患者伴有高分解代謝；（５）ＡＫＩ患者伴有嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿紊亂；（６）ＡＫＩ伴有肺水腫。臨床應(yīng)用第十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一ＡＫＩ診斷目前采用２０１２年改善全球腎臟病預(yù)后組織（ＫＤＩＧＯ）所確立的ＫＤＩＧＯＡＫＩ診斷標(biāo)準(zhǔn)：４８ｈ內(nèi)血肌酐增高≥０.３ｍｇ／ｄＬ（＞２６.５μｍｏｌ／Ｌ），或血肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的１.５倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前７ｄ之內(nèi)；或持續(xù)６ｈ尿量＜０.５ｍＬ／（ｋｇ·ｈ），具體分級標(biāo)準(zhǔn)見表１臨床應(yīng)用第十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一臨床應(yīng)用第十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一臨床應(yīng)用治療時機(jī):出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡等異常，即應(yīng)緊急行ＲＲＴ。對于危重癥患者伴有的ＡＫＩ應(yīng)早期開始ＣＲＲＴ治療，液體超負(fù)荷（ＦＯ）是開始ＣＲＲＴ治療的重要指標(biāo)之一，當(dāng)累積的體液超過體質(zhì)量１０％時定義為ＦＯ，見表２。第十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一臨床應(yīng)用第十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性失代償性心力衰竭（ＡＤＨＦ對于液體超負(fù)荷（ＦＯ）及利尿劑抵抗的ＡＤＨＦ患者，可在腎功能惡化前盡早行血液凈化治療ＳＣＵＦ和ＣＶＶＨ。體外循環(huán)血量過大可造成有效循環(huán)血量不足和嚴(yán)重低血壓，治療時血流量建議＜２００ｍＬ／ｍｉｎ，凈超濾率＜３０ｍＬ／（ｋｇ·ｈ）。第十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性中毒建議藥物或毒物中毒后４～６ｈ內(nèi)行血液凈化治療進(jìn)行ＣＲＲＴ或ＨＰ治療有機(jī)磷中毒有明確血液凈化指征者，早期ＣＶＶＨ聯(lián)合ＨＰ效果更佳。毒蕈中毒沒有特效解毒劑，癥狀較輕者無須血液凈化治療；癥狀較重、血液毒素水平較高者及早行血液凈化治療，推薦ＣＲＲＴ或ＨＰ聯(lián)合ＣＲＲＴ的序貫治療為首選血液凈化手段第二十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性中毒蜂毒中毒多種血液凈化方式有良好的治療作用，包括ＨＤ、ＰＤ、ＨＰ以及ＨＰ聯(lián)合ＨＤ的序貫治療，合并ＭＯＤＳ者推薦ＣＶＶＨ。建議常規(guī)治療基礎(chǔ)上盡早啟動ＣＲＲＴ治療。第二十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性中毒毒鼠強(qiáng)中毒建議行ＣＲＲＴ治療，也可連續(xù)多次進(jìn)行ＨＰ聯(lián)合ＨＤ治療，治療時間８～１２ｈ。第二十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性中毒國際中毒血液凈化（ＥＸＴＲＩＰ）工作小組推薦與建議：（１）鋰、鉈、水楊酸、丙戊酸、茶堿、二甲雙胍、巴比妥類（長效）、甲醇等中毒適合血液凈化；（２）苯妥英、對乙酰氨基酚、卡馬西平中毒可嘗試用血液凈化；（３）地高辛、三環(huán)類抗抑郁藥中毒不適合血液凈化。毒（藥）物中毒血液凈化及其模式選擇見表３。第二十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性中毒第二十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性中毒急性百草枯中毒，目前ＥＸＴＲＩＰ尚未公布推薦意見?；趪鴥?nèi)專家經(jīng)驗，對于百草枯中毒，建議應(yīng)盡快行血液灌流，２～４ｈ內(nèi)開展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個或多個灌流器，以后根據(jù)血中百草枯濃度決定是否再行血液灌流等相關(guān)血液凈化治療。第二十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性中毒影響毒物清除的特性包括：（１）蛋白結(jié)合率。（２）分布容積（Ｖｄ）Ｖｄ大的毒物存在“二次分布”現(xiàn)象強(qiáng)調(diào)早期治療/序貫性血液凈化方式第二十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一膿毒癥ＣＲＲＴ治療膿毒癥的時機(jī)建議早期干預(yù)，診斷膿毒癥休克１２～４８ｈ內(nèi)開始ＣＲＲＴ治療。ＣＶＶＨ／ＣＶＶＨＤＦ為主要治療模式，如何界定“早期治療的時機(jī)”，目前尚無一致性指標(biāo)。第二十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一嚴(yán)重創(chuàng)傷采用ＣＶＶＨ或ＣＶＶＨＤＦ模式治療，置換液流量＞３５ｍＬ／（ｋｇ·ｈ），如果可行，建議采用持續(xù)ＨＶＨＦ模式治療，急性期推薦置換量≥３Ｌ／ｈ。并根據(jù)病情，聯(lián)合血漿置換和（或）內(nèi)毒素吸附等技術(shù)。第二十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性電解質(zhì)紊亂急性血鈉異常血清鈉濃度≤１２０ｍｍｏｌ／Ｌ界定為重度低鈉血癥。對ＡＫＩ、慢性腎衰竭、腎病綜合征、心力衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥和ＭＯＤＳ、中毒等合并有嚴(yán)重低鈉血癥患者應(yīng)考慮應(yīng)用ＣＶＶＨ治療。第二十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性電解質(zhì)紊亂ＣＶＶＨ治療重度低鈉血癥時，開始置換液鈉離子濃度高于血清鈉離子１５～２０ｍｍｏｌ／Ｌ，置換液速率２Ｌ／ｈ，血流量２００～２５０ｍＬ／ｍｉｎ。治療初期６ｈ內(nèi)，血清鈉離子濃度上升速度為（２５±０.４）ｍｍｏｌ／（Ｌ·ｈ），此后逐步下調(diào)血清鈉離子上升速度至（１２±０.１）ｍｍｏｌ／（Ｌ·ｈ）第三十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性電解質(zhì)紊亂重度高鈣血癥對于血清鈣濃度介于１８～２０ｍｇ／ｄＬ（４.５～５ｍｍｏｌ／Ｌ）并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的重度高鈣血癥患者，除藥物治療外，應(yīng)考慮使用無鈣透析液進(jìn)行血液透析。第三十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一急性電解質(zhì)紊亂高鉀血癥：常規(guī)措施療效不佳的嚴(yán)重高鉀血癥危及生命者，需要進(jìn)行血液凈化治療，ＨＤ是合適的模式。透析后鉀反彈較大的患者可能需要每日透析或者行ＣＲＲＴ以避免發(fā)生反復(fù)重度高鉀血癥。血液透析是首選方案，因為ＣＲＲＴ糾正高鉀血癥較為緩慢第三十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一中暑ＣＲＲＴ的啟動時機(jī)：①物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于４０℃超過２ｈ；②血鉀＞６.５ｍｍｏｌ／Ｌ；③ＣＫ＞５０００Ｕ／Ｌ，或上升速度超過１倍／１２ｈ；④少尿、無尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；⑤Ｃｒ每日遞增值＞４４.２μｍｏｌ／Ｌ；⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑦血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑧嚴(yán)重感染、膿毒血癥；⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)ＭＯＤＳ。滿足兩項或兩項以上，則應(yīng)立即啟動ＣＲＲＴ治療。第三十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一抗凝方案的選擇體外循環(huán)的凝血是ＣＲＲＴ所面臨的主要問題生物不相容性血流停滯血液濃縮動靜脈壺中的氣液接觸等因素血液制品的輸入高黏滯狀態(tài)第三十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一抗凝方案的選擇低出血風(fēng)險患者，建議使用普通肝素（ＵＦＨ）抗凝肝素首劑２０００～５０００Ｕ（３０Ｕ／ｋｇ），持續(xù)５～１０Ｕ／（ｋｇ·ｈ），維持靜脈端活化部分凝血活酶時間（ＡＰＴＴ）４５～６０ｓ，或正常值的１.５～２.０倍。在伴有彌散性血管內(nèi)凝血或血小板減少癥的患者中，肝素劑量需大幅減少。與普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并沒有顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢，抗凝效果不易監(jiān)測。第三十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一抗凝方案的選擇對于無肝衰竭的高出血風(fēng)險患者，ＣＲＲＴ時建議使用局部枸櫞酸鹽抗凝，而不是無抗凝或使用其他抗凝劑，建議不使用局部肝素化的抗凝方式第三十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一抗凝方案的選擇伴肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（ＨＩＴ）患者，不能使用任何形式的肝素抗凝對于不能使用肝素或枸櫞酸鹽且沒有全身使用阿加曲班治療ＨＩＴ的患者，可在無抗凝條件下進(jìn)行ＣＲＲＴ第三十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一抗凝方案的選擇不推薦使用其他抗凝方法:魚精蛋白進(jìn)行局部肝素化低分子肝素肝素類似物活化蛋白Ｃ前列環(huán)素。第三十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一通路的選擇通路位置的選擇———包括頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈右頸內(nèi)靜脈是血液凈化通路的理想靜脈血管。應(yīng)避免將鎖骨下靜脈作為置管部位。建議將超聲顯像作為導(dǎo)管置入的輔助手段，尤其是既往有透析通路史的患者第三十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一通路的選擇導(dǎo)管拔除后，應(yīng)用力按壓至少１０～１５ｍｉｎ，不可按壓導(dǎo)管拔除，防止導(dǎo)管尖端血栓脫落進(jìn)入體循環(huán)，造成肺栓塞而致猝死。第四十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液透析器／濾器三個核心參數(shù)，提供充足血流的能力、超濾能力和生物相容性。建議：（１）結(jié)合患者臨床情況，權(quán)衡濾器的溶質(zhì)清除能力和生物相容性，以達(dá)到適合患者的最佳平衡；（２）盡量選擇生物相容性的濾器。第四十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液透析器／濾器第四十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一抗生素的劑量調(diào)整ＣＲＲＴ時影響藥物清除的因素包括三方面：（１）藥物。不同藥物的化學(xué)性質(zhì)、代謝途徑等一些特性決定是否能被ＣＲＲＴ清除。如相對分子質(zhì)量小的藥物能透過透析膜，易被清除；血漿蛋白結(jié)合率高的藥物由于與蛋白質(zhì)結(jié)合后成為大分子物質(zhì)從而難以被清除等。（２）機(jī)體。多種情況可以改變藥物的特性。如低蛋白血癥可影響蛋白結(jié)合率；不同的疾病會改變藥物的Ｖｄ等。（３）ＣＲＲＴ模式對藥物的清除不同。透析膜的孔徑、超濾系數(shù)等第四十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一抗生素的劑量調(diào)整第四十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一抗生素的劑量調(diào)整第四十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一抗生素的劑量調(diào)整第四十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一抗生素的劑量調(diào)整第四十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一抗生素的劑量調(diào)整第四十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一抗生素的劑量調(diào)整第四十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液凈化治療前的準(zhǔn)備（１）環(huán)境準(zhǔn)備：（２）患者評估：①查看病史，了解患者基本信息、主要診斷、明確治療目的。②監(jiān)測患者生命體征、出入量、ＣＶＰ等，評估容量狀態(tài)；查看實驗室生化，評估出血風(fēng)險，了解水電解質(zhì)酸堿平衡情況。③簽署知情同意書，宣教及心理溝通。（３）儀器準(zhǔn)備：（４）置換液配置：Ａ、碳酸氫鹽配方Ｂ、乳酸鹽配方Ｃ、枸櫞酸鹽配方第五十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液凈化治療前的準(zhǔn)備（５）預(yù)沖：①常采用肝素生理鹽水５０００～１００００Ｕ／Ｌ對血液管路、濾器、置換液管路和超濾液管路進(jìn)行充分預(yù)沖，降低凝血風(fēng)險及氣體栓塞形成。②行血液灌流治療，按照灌流器使用說明書，進(jìn)行預(yù)沖。第五十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液凈化治療的監(jiān)測（1）病情觀察：根據(jù)病情和自理能力，每小時觀察患者病情，記錄生命體征、機(jī)顯參數(shù)。（2）體外環(huán)路：①體外環(huán)路引血不宜過快，后逐漸增加至目標(biāo)流速。②評估患者容量，選擇合適連接方式。動、靜脈管路同時連接時可避免容量丟失。③氣泡捕捉器中的血液量保持高水平，減少氣體微栓子的形成。第五十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液凈化治療的監(jiān)測④嚴(yán)密監(jiān)測環(huán)路壓力即靜脈壓、動脈壓、跨膜壓、壓力降，評估管路及濾器凝血程度。凝血分級指標(biāo)：０級，抗凝好，沒有或少有幾絲纖維凝血；Ⅰ級，少部分凝血或少有幾條纖維凝血；Ⅱ級，濾器明顯凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級，嚴(yán)重凝血，必須更換濾器及管路。第五十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液凈化治療的監(jiān)測

⑤血管通路與體外環(huán)路連接緊密，減少三通銜接；妥善固定，避免意外脫管。⑥煩躁患者適當(dāng)約束，按需使用鎮(zhèn)靜藥物，避免非計劃性拔管。⑦及時處理儀器報警，減少血泵停運(yùn)時間；血泵停運(yùn)不能糾正時，立即予以手動回血，結(jié)束治療，查找原因。⑧體外環(huán)路采血，注意無菌原則，避免氣體進(jìn)入管路。⑨使用生理鹽水回血，回血量不易過多，建議２００～３００ｍＬ。第五十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液凈化治療的監(jiān)測（3）液體的管理：①正確填寫血液凈化記錄單，記錄患者液體出入量，包括靜脈輸液量、經(jīng)胃腸道攝入量、尿量、引流量、ＣＲＲＴ超濾量。計算ＣＲＲＴ脫水劑量及凈脫水量。②依據(jù)患者病情，實施容量分級管理。急危重癥患者建議采用二級或三級水平管理。第五十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液凈化治療的監(jiān)測（3）液體的管理：

CRRT過程中監(jiān)測體液量的目的在于恢復(fù)患者體液的正常分布比率。嚴(yán)重的體液潴留或正水平衡可導(dǎo)致死亡率升高，而過度超濾體液也可以引發(fā)有效血容量缺乏。因此，RRT過程中，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，應(yīng)控制液體入量，避免體液潴留。

正水平衡病人死亡率高第五十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液凈化治療的監(jiān)測③ＣＲＲＴ液體容量水平分級。一級水平液體管理適用于治療計劃小、血流動力學(xué)穩(wěn)定、能耐受暫時性容量波動的患者。二級水平液體管理依據(jù)每小時出入量調(diào)整超濾率，達(dá)到每小時液體平衡，適用于治療計劃變化大、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、難以耐受容量波動的患者。三級水平由二級水平拓展而來，結(jié)合血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，如ＣＶＰ、動脈血壓、脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血管監(jiān)測（ＰＩＣＣＯ）等，力求達(dá)到符合生理要求的最佳容量狀態(tài)。第五十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液凈化治療的監(jiān)測（4）血流動力學(xué)監(jiān)測：

重癥患者RRT過程中易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時發(fā)生率更高。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，但是在負(fù)水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測血流動力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。

一般需要持續(xù)監(jiān)測神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時尿量等臨床指標(biāo)，嚴(yán)重SIRS/Sepsis，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者RRT全過程需血流動力學(xué)監(jiān)測，以便及時給予相應(yīng)處理。血液動力學(xué)監(jiān)測的理由：低血壓；負(fù)水治療第五十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液凈化治療的監(jiān)測（5）出血與凝血監(jiān)測：①監(jiān)測凝血功能，防止濾器凝血，延長濾器使用壽命。②觀察置管處、皮膚黏膜、傷口、引流液、二便等出血情況。③出現(xiàn)出血傾向或凝血功能異常時，及時調(diào)整抗凝劑量和方式。第五十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液凈化治療的監(jiān)測（6）RRT中血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測RRT過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測。重癥患者本身常存在應(yīng)激性血糖升高，在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時更易發(fā)生高血糖。

而一項回顧性研究表明，采用碳酸氫鈉配方進(jìn)行血濾治療時可出現(xiàn)低血糖，因此，應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測和控制方案。血糖和電解質(zhì)在RRT過程中變化較大第六十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一血液凈化治療的監(jiān)測（7）預(yù)防感染：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，注意手衛(wèi)生。②重點(diǎn)環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)管，如體外環(huán)路采血、置換液更換、置換液配置等。（６）預(yù)防營養(yǎng)物質(zhì)流失：①監(jiān)測血液中電解質(zhì)、營養(yǎng)素及藥物濃度，及時在置換液中加以補(bǔ)充。②根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整置換液中葡萄糖和胰島素用量。第六十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期一并發(fā)癥預(yù)防和處理RRT治療可有下述