認識鑒別診斷報告培訓課件

認識鑒別診斷報告（優(yōu)選）認識鑒別診斷報告凝血檢測能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsD-DimerTEG?5000

彈力圖儀

如何工作？測試杯震動杯蓋和懸垂絲附著在一起e血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運動就是反應血塊的強度系統(tǒng)將檢測到凝血開始到纖溶原始的物理信息進行分析TEG和其他檢測的關系TEGAnalysisPFA100PlateletworksOPAVerifyNowD-DimerPTaPTTACT血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應凝血的那些部分？時間(min)探針旋轉振幅(mm)以高嶺土樣本為例R凝血時間IIa生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊亂4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%血栓彈力圖----獨特的診斷功能正常圖形TEG?

診斷示意圖以高嶺土樣本為例灰色部分是正常TEG?圖形U.S.專利號6,787,363目前TEG實驗種類和主要用途種類主要作用血小板圖檢測1.測定各類抗血小板藥物的療效2.評估再缺血事件的幾率3.評估纖維蛋白原活性普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導各種成分輸血和相關藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷維生素K拮抗劑、凝血酶抑制劑等藥物的療效如華法令、比伐盧定等5.評估血栓幾率，預防手術后的血栓發(fā)生肝素酶對比實驗1.評估肝素、低分子肝素的療效2.評估中和肝素后的效果3.指導各種血制品使用TEG5000實際圖例分析凝血因子缺乏TEG5000實際圖例分析低纖維蛋白原水平TEG5000實際圖例分析低血小板或功能不良高血小板活性高凝高凝血因子活性高凝“……雖然術后ACT恢復到術前水平,但魚精蛋白難以中和敏感性小分子量肝素,殘余肝素仍影響術后凝血功能,不能僅憑ACT判斷魚精蛋白中和肝素的滿意程度,提示我們,體外循環(huán)中應選用大分子量肝素抗凝。GPIIb/IIIa抑制劑(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)R值KH=KTEG?5000彈力圖儀

如何工作？指導用血，節(jié)約血制品

SavingsOftenmorethan20%GuaranteedPCI(n=192)（優(yōu)選）認識鑒別診斷報告阿司匹林325mg病人黑色=只有kaolin(K)PCI(n=192)血栓彈性描記儀的臨床應用初探參考值是原來R值的12倍結果不受肝素類藥物影響KleinSMetal.過量R>20minACT:激活凝血時間(內源性凝血系統(tǒng))BloodCoagulFibrinol2002;13:309花生四烯酸+激活劑F激活的血樣Dipyridamol(Persantine)潘生丁TEG?檢測肝素的存在高凝血因子和高血小板活性高凝

普通檢測

TEG血栓彈力圖實驗1.評估凝血全貌，綜合診斷患者凝血變化:低凝/高凝/纖溶亢進2.指導各種成分輸血和相關藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷凝血相關藥物如華法林、諾其、比伐盧定、tPA、止血環(huán)酸等的療效5.評估血栓幾率，預防手術后的血栓發(fā)生6.術后監(jiān)測引流出血，判斷出血原因，減少二次手術風險指導用血，節(jié)約血制品

SavingsOftenmorethan

20%GuaranteedTransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG?monitoringvs.30patientsafterTEG?monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).總費用減少58%TEG監(jiān)測華法林效果選擇TEG普通檢測R值有效范圍1014min香豆素治療范圍:10-14min基線rFVIIa治療后HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:309TEG監(jiān)測rFVIIa治療TEG監(jiān)測rFVIIa治療和FXIIITEG監(jiān)測直接凝血酶抑制劑比伐盧定TEG監(jiān)測tPA使用哪個需要用6氨基己酸

AorB?AB原發(fā)性纖溶亢進繼發(fā)性纖溶亢進用6氨基己酸治療后Pre-amicar在15U/ml范圍內與肝素濃度有較好的相關性Gurbeletal.MurrayDJ,BrosnahanWJ,只激活血樣中的纖維蛋白黑色=只有kaolin(K)TEG?檢測肝素的存在30patientsafterTEG?monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).綠色=kaolin和肝素酶(KH)指導用血，節(jié)約血制品

SavingsOftenmorethan20%GuaranteedTEGAnalysisPlateletMapping

血小板圖檢測

結果灰色部分是正常TEG?圖形TEG普通檢測和肝素酶測試報告用TEG?MA進行血栓事件分層“……TEG能及時準確地反映血凝塊的形成、溶解的全過程，對術中的異常出血能在短時間內作定性診斷，尤其是在魚精蛋白綜合肝素不全時，TEG的R值明顯增加，其敏感性與特異性明顯優(yōu)于ACT……”凝血酶激活的全部血小板功能，排除肝素作用黑色=只有kaolin(K)ACT:激活凝血時間(內源性凝血系統(tǒng))中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科快速，可靠，重復性好，被推薦作為監(jiān)測LMWH的首選指標參考值為30－45秒。TEG?圖形正常為什么病人還在出血？外科原因?(90%可能)血管內皮相關的問題?血小板抑制藥的使用?用TEG?MA進行血栓事件分層非心外手術病人(n=240)McCrathetal.AnalgAnesth2005;100:1576ColumbiaUniversityCollegeofPhysicians&Surgeons,NewYork,用TEG?MA進行血栓事件分層高MA是評估缺血事件最敏感的參數(shù)PCI(n=192)Gurbeletal.JACC2005;46:1820，SinaiCenterforThrombosisResearchBaltimore,Maryland;andSouthBend,Indiana

肝素酶檢測

TEG血栓彈力圖實驗（肝素對比）判斷各類肝素、低分子肝素以及類肝素的效果判斷肝素中和后殘留的效果判斷肝素抵抗TEG?肝素酶檢測臨床常用普通肝素監(jiān)測方法APTT:（內源性凝血旁路）參考值為30－45秒。有效范圍:比參照長11.5倍缺點受多種因素影響，如不同的試劑、同一廠家不同批號，不同的測定儀器等。對于高肝素水平的監(jiān)測不夠準確（測定值過高）臨床常用普通肝素監(jiān)測方法

ACT:激活凝血時間(內源性凝血系統(tǒng))特點使用全血，方法比APTT簡化有床旁儀器，方便、快速缺點在15U/ml范圍內與肝素濃度有較好的相關性ACT在低抗凝水平與APTT或肝素濃度相關性較差臨床常用低分子量肝素

(LMWH)監(jiān)測方法

抗Xa活性特點:快速，可靠，重復性好，被推薦作為監(jiān)測LMWH的首選指標缺點:暫無POCT-用TEG?分析儀監(jiān)測和抗Xa對比KleinSMetal.AnesthAnalg.2000;91:1091.

37使用TEG肝素對比實驗檢測肝素TEG–R參數(shù)參考值是原來R值的12倍過量R>20min優(yōu)點同時了解是否有肝素抵抗能全面了解是否有出血有POCT功能TEG肝素酶測試檢測范圍廣，能檢測出極低濃度(0.005U/ml)的UFH,LMWH,DPD

TEG?檢測肝素的存在綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值KH=K提示沒有肝素存在（或未起效）使用過抗血小板藥物的出血原因KleinSMetal.（優(yōu)選）認識鑒別診斷報告~80%血塊強度取決于血小板有效范圍1014minPCI(n=192)Heparindetectionbytheactivatedcoagulationtime:acomparisonofthesensitivityofcoagulationtestsandheparinassays.杯蓋和懸垂絲附著在一起eTEGAnalysis《TEG檢測與傳統(tǒng)凝血檢測(PT,aPTT,TT,抗FXa活性測試)對UFH,LMWH,DPD監(jiān)測結果的比較》PlateletMapping?結果

使用藥物后血栓彈性描記儀的臨床應用初探TEG5000實際圖例分析纖維蛋白原(~20%)CardiothoracVascAnesth.肝素酶檢測

TEG血栓彈力圖實驗（肝素對比）未使用肝素或低分子肝素的病人血樣5-120分鐘內能檢測Baltimore,Maryland;andSouthBend,IndianaTEG?檢測肝素的存在R值KH<K提示有肝素存在（或起效）綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG?檢測肝素的存在R值KH<K提示有肝素存在且肝素過量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG?檢測肝素的存在R值KH<K，提示有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時間長（49.7分鐘）2.肝素酶杯中和肝素后凝血時間仍長黑色=kaolin和肝素酶(KH)綠色=只有kaolin(K)肝素檢測的敏感性除了抗FXa活性測試以外.,TEG普通測試的敏感性比其他傳統(tǒng)凝血測試對低濃度UFH,LMWH,DPD高.TEG肝素酶測試能檢測出極低濃度(0.005U/ml)的UFH,LMWH,DPD.對于低濃度(0.005-0.05U/ml)的UFH,TEG肝素酶測試的敏感性比抗FXa活性測試高.《TEG檢測與傳統(tǒng)凝血檢測(PT,aPTT,TT,抗FXa活性測試)對UFH,LMWH,DPD監(jiān)測結果的比較》

BloodCoagulFibrinolysis.2006Mar;17(2):97-104.

CoppellJA,ThalheimerU,ZambruniA,aHaemophiliaCentreandHaemostasisUnitbLiverTransplantationandHepatobiliaryMedicine,RoyalFreeHospital,UK.肝素檢測的敏感性“……對于殘留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT,TEG和全血肝素測試的敏感性更低……”Heparindetectionbytheactivatedcoagulationtime:acomparisonofthesensitivityofcoagulationtestsandheparinassays.《ACT檢測肝素:凝血測試與肝素測試敏感性的比較》

CardiothoracVascAnesth.1997Feb;11(1):24-8.MurrayDJ,BrosnahanWJ,DepartmentofAnesthesia,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO63110,USA.肝素檢測的敏感性

“……TEG能及時準確地反映血凝塊的形成、溶解的全過程，對術中的異常出血能在短時間內作定性診斷，尤其是在魚精蛋白綜合肝素不全時，TEG的R值明顯增加，其敏感性與特異性明顯優(yōu)于ACT……”血栓彈性描記儀的臨床應用初探劉克玄黃文起等.中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科

《現(xiàn)代醫(yī)學儀器與應用》2000年12卷3期肝素檢測的敏感性“……雖然術后ACT恢復到術前水平,但魚精蛋白難以中和敏感性小分子量肝素,殘余肝素仍影響術后凝血功能,不能僅憑ACT判斷魚精蛋白中和肝素的滿意程度,提示我們,體外循環(huán)中應選用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映實際凝血功能,迅速排除肝素影響,也可在體外循環(huán)中進行監(jiān)測,及早提供凝血異常的資料,指導術后治療……”用血栓彈力圖評價體外循環(huán)中凝血功能的改變王仕剛、倪虹、龔慶成。阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科《中華胸心血管外科雜志》2003年10月第19卷第5期

血小板圖檢測(PlateletMapping?)

TEG血栓彈力圖實驗血小板圖測試分別判斷使用不同抗血小板藥物后病人的藥物療效Aspirin阿司匹林，Clopidogrel(Plavix)波立維，Dipyridamol(Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa抑制劑(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)等血栓事件分層使用過抗血小板藥物的出血原因是否存在高凝血因子活性或高纖維蛋白原活性血小板圖檢測(PlateletMapping?)

優(yōu)點微量全血，不需處理血樣檢測時間短，30分鐘出結果聯(lián)合用藥可同時分類檢測結果不受肝素類藥物影響重復性好ImportanceofthePlateletinHemostasis

血小板在凝血中的重要性~80%血塊強度取決于血小板激活的血小板纖維蛋白(原）PlateletMapping

與MA參數(shù)血塊強度以

MA測定并表示MAPlateletMapping?

檢測示意圖A–激活劑F?ADP–ADP激活劑AA–AA激活劑CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣KaolinPlateletMapping

血小板圖檢測

圖形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAAPlateletMapping

血小板圖檢測

結果%Inhibition:21.5血小板圖檢測測定抑制的程度選自TEG軟件中的血小板圖接軌示意圖%Aggregation

=100%-%Inhibition血小板圖檢測

計算公式%Inhibition=100-%Aggregation=100%-%InhibitionMApi–MAfMAt-MAfX100%MApi

MAADPorMAAA(ADPorAA激活的血小板強度）MAfMAfibrin(只有纖維蛋白的MA值)MAtMAthrombinorMAK(最大血小板強度）血小板圖藥物檢測分類AA%抑制率:Aspirin阿斯匹林ADP%抑制率Clopidogrel(Plavix)波立維Dipyridamol(Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa抑制劑(ReoPro,Aggrastat,Integri