重癥患者的腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持課件

重癥患者的腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)

支持精品PPT營養(yǎng)支持應(yīng)用于20世紀上半葉發(fā)展于20世紀下半葉

60年代末，

StanleyDudrick等成功經(jīng)深靜脈置管提供營養(yǎng)物質(zhì)臨床營養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU技術(shù)、器官移植并稱20世紀醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑

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對營養(yǎng)支持的更深刻認識

營養(yǎng)不良營養(yǎng)不足營養(yǎng)過剩精品PPT

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認識過剩不足精品PPT流行病學(xué)(營養(yǎng)不足）住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率15-60%年齡>75歲住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%精品PPT營養(yǎng)不良的代謝特點碳水化合物代謝障礙脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)分解加速微量元素及電解質(zhì)濃度變化胃腸道功能障礙危重癥患者尤為明顯精品PPT營養(yǎng)不良的分類低蛋白血癥型營養(yǎng)不良：惡性營養(yǎng)不良（kwashiorkor)突發(fā)嚴重疾病，外觀及人體測量值基本正常低蛋白血癥免疫功能受損多見于創(chuàng)傷、燒傷、感染等嚴重應(yīng)激的重癥患者

消瘦型營養(yǎng)不良（marasmus)

外觀消瘦,體重及人體測量值↓↓

血清蛋白及免疫功能基本正常多見于慢性消耗的惡性腫瘤患者混合型營養(yǎng)不良（MarasmicKwashiorkor)多見于慢性疾病及處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)的患者精品PPT營養(yǎng)不良造成的危害危重癥患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長需要營養(yǎng)支持治療精品PPT危重癥患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費精品PPT評估：NRS-2002Risk>3；Highrisk≥5精品PPT評估：NUTRIC評分WithoutIL-6≥5；IL-6≥6精品PPT營養(yǎng)支持的原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持。重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始，發(fā)生應(yīng)激后24～48小時開始給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持,而后期的營養(yǎng)支持則是促進患者康復(fù)。重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)精品PPT危重病人能量補充原則急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。精品PPT營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑精品PPT營養(yǎng)支持的途徑腸道內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）經(jīng)胃腸途徑提供能量及營養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式。精品PPT經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑精品PPT腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高精品PPT腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險、可在喂養(yǎng)同時進行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者精品PPT腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>6周?管飼喂養(yǎng)精品PPT復(fù)爾凱家族：專業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)精品PPT腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)有助于腸道細胞正常分泌IgA精品PPT腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥：當病人原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要時，胃腸道功能允許而又可耐受，首先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)。精品PPT腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用1、重癥患者EN時宜采用持續(xù)泵入方式，營養(yǎng)液輸注速度根據(jù)患者耐受程度確定（一般20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h，宜從少量開始，250-500ml/d，5-7d達到全量），營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；2、對于返流、誤吸高風(fēng)險的重癥患者，宜采用經(jīng)小腸喂養(yǎng)方式和應(yīng)用促胃動力藥物；3、體位保持上胸部抬高30－45°

；4、監(jiān)測胃殘余量（Q4h）：2次以上＞200ml，或1次以上＞250ml，或＞喂養(yǎng)的50%，應(yīng)予減量，加用促胃排空藥物，如胃復(fù)安等，仍不改善則應(yīng)停輸；5、喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受；6、警惕高血糖；7、保持腸道通暢，定期灌腸，保證定期排便加快腸內(nèi)容物排出，保證每日大便通暢。精品PPT微量泵的應(yīng)用喂養(yǎng)泵的應(yīng)用預(yù)防EN并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹瀉管道堵塞減輕護理工作量精品PPT腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證癥：1、嚴重應(yīng)激狀態(tài)，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，水電酸堿失衡未予糾正者，應(yīng)先處理全身情況，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再酌情考慮腸道喂養(yǎng)時機；2、胃腸功能障礙者：腹腔感染未予控制導(dǎo)致腸管運動障礙，有明顯腹脹、腸鳴音消失或腹腔大量積液，不能耐受；3、嚴重麻痹性腸梗阻或腸管機械性完全性梗阻；4、腸瘺早期，腹腔感染較重且未局限者；5、急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹者、吸收功能較差者；6、腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)嚴重腹瀉、腹脹等，經(jīng)處理無緩解，應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)；7、較嚴重上消化道出血、頑固性嘔吐者；8、合并腹腔間室綜合征；9、采取俯臥體位者，易增加誤吸風(fēng)險。精品PPT腸內(nèi)營養(yǎng)-選擇精品PPT精品PPT精品PPT腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受標準能耐受應(yīng)用EN未出現(xiàn)不適較能耐受應(yīng)用EN后出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，但經(jīng)治療可緩解不能耐受應(yīng)用EN出現(xiàn)嚴重腹痛、腹脹或腹瀉，被迫中斷EN精品PPT腸外營養(yǎng)(PN)營養(yǎng)要素由胃腸道外途徑供給機休，使病人在不進食的狀況下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒可以繼續(xù)生長發(fā)育，稱此胃腸外營養(yǎng)。（Parenterralnutrition，PN)，亦稱人工胃腸(ArtificialGut)。精品PPT腸外營養(yǎng)優(yōu)缺點優(yōu)點容易滿足各種營養(yǎng)需求發(fā)揮作用迅速,不受消化道功能的限制缺點非生理性直接向血液中灌注營養(yǎng)液腸道細菌移位,增加感染并發(fā)癥免疫功能受抑制精品PPT腸外營養(yǎng)適應(yīng)證不能從胃腸道正常進食，如高位腸瘺，小腸過短等。癌癥患者在放療或化療期間胃腸道反應(yīng)過重時也可應(yīng)用。嚴重感染或嚴重燒傷，多器官功能障礙等。消化不良和消化道需要休息，如潰瘍性結(jié)腸炎，長期腹瀉等。精品PPT腸外營養(yǎng)禁忌證在早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或存在有組織低灌注；嚴重高血糖尚未控制；嚴重水電解質(zhì)及酸堿失衡；嚴重肝功能衰竭、肝性腦??；急性腎衰存在嚴重氮質(zhì)血癥等。精品PPT腸外營養(yǎng)支持（PN）的時機如果入ICU最初7天內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不可行或未能進行，應(yīng)給與非營養(yǎng)支持治療。對于既往體健、無蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良的重癥患者，可在患者入院7天后采用腸外營養(yǎng)。若有證據(jù)證實入院時即存在蛋白質(zhì)-熱卡缺乏型營養(yǎng)不良且不能實施腸內(nèi)營養(yǎng)，宜在充分復(fù)蘇后開始腸外營養(yǎng)當患者備上消手術(shù)，無法腸內(nèi)營養(yǎng)時營養(yǎng)不良：術(shù)前5-7天開始腸外營養(yǎng)，并持續(xù)至術(shù)后無營養(yǎng)不良：推遲至術(shù)后5-7天開始腸外營養(yǎng)僅對估計療程≥7天患者采用精品PPT腸外營養(yǎng)補充該給多少？評估營養(yǎng)需要：間接能量測定儀HB公式（通常偏高10%）：A=年齡（y），H=身高（cm），W=體重（kg）

BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76ABEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A根據(jù)體重：BMI≥30kg/m2使用調(diào)整體重調(diào)整體重=IBW+0.25(ABW-IBW)或1.1×IBW理想體重（IBW）男性=50kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54

女性=45.5kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54校正體重（ABW)=IBW+0.4(實際體重‐IBW)(kg)；如IBW高于/低于實際體重30%應(yīng)計算校正體重使第一周內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)能達到目標能量的50-65%；如果7-10天后單純EN不能滿足100%能量需求，考慮啟動PN。精品PPT營養(yǎng)素及其需要量1、碳水化合物類（葡萄糖）（每天需要量＞100g）

供給量一般從100-150g/d開始，占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的50%-60%，葡萄糖：脂肪比例60:40~50:50，注意輸注速率，早期限制在2.5-4mg/(kg?min)，強調(diào)聯(lián)合應(yīng)用胰島素治療嚴格控制血糖水平。2、脂肪乳類一般占總熱量15%-30%，或占NPC的30%-50%，補充量在0.8-1.5g/(kg?h)安全，需監(jiān)測血脂、脂肪廓清及肝腎功能。

※高甘油三脂血癥患者（＞4-5mmol/L）不推薦使用；合并脂代謝障礙以及老年患者，酌情降低脂肪補充量。臨床常用：長鏈甘油三脂脂肪乳劑、中/長鏈甘油三脂脂肪乳劑、中鏈甘油三脂脂肪乳劑（毒性更小，效果更優(yōu)）精品PPT營養(yǎng)素及其需要量3、氨基酸：氮源，蛋白質(zhì)合成底物，臨床常用平衡型氨基酸。維持氮平衡的蛋白質(zhì)供給量一般從1.2-1.5g/(kg?d)，相當于氮0.2-0.25g/(kg?d)。支鏈氨基酸應(yīng)用于肝功能障礙患者，有助于減輕肝代謝負擔，調(diào)整血漿氨基酸譜，防治肝性腦病，但在改善蛋白質(zhì)代謝及影響預(yù)后方面并無明顯優(yōu)勢。4、電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。5、微營養(yǎng)素（維生素、微量元素）大劑量維生素C可維護細胞膜的穩(wěn)定性，是機體重要的抗氧化屏障?！鵓N時各種營養(yǎng)素應(yīng)同時進入體內(nèi)，否則影響其有效的利用。精品PPT腸外營養(yǎng)液將脂肪乳劑、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素及維生素混合于一個口袋（3升輸液袋）中，成為全營養(yǎng)液，這種配制技術(shù)又稱AIO(allinone),這種營養(yǎng)液既可經(jīng)中心靜脈營養(yǎng)，又可經(jīng)周圍靜脈輸注，是目前醫(yī)院內(nèi)和家庭中常用的非常成功的一種方式。精品PPT操作過程減少，避免污染容器密封，避免氣栓有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋減輕工作量提高了經(jīng)外周輸注的可能性“全合一”輸注的優(yōu)點精品PPT藥物營養(yǎng)素1、谷氨酰胺：具有促進蛋白質(zhì)合成、維護腸粘膜屏障的防御功能以及改善細胞免疫功能的正性作用。補充劑量：GIn≥0.3g/(kg?d),谷氨酰胺二肽（丙氨酰-谷氨酰胺或甘氨酰-谷氨酰胺）≥0.5g/(kg?d)?！鶡o需常規(guī)補充?！I功能障礙、氮質(zhì)血癥患者應(yīng)慎用；老年患者應(yīng)注意尿氮排泄能力的監(jiān)測。精品PPT藥物營養(yǎng)素2、ω-3多不飽和脂肪酸：具有下調(diào)炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能作用。補充劑量：目前研究顯示ω-3PUFA對于改善預(yù)后的效果呈劑量依賴的特點。

推薦0.2g/(kg?d),也有認為早期在調(diào)控炎癥反應(yīng)時的藥理作用劑量更高。精品PPT腸外營養(yǎng)-并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥高/低血糖；電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂；高甘油三酯血癥；肝脂肪變性；肝膽汁淤積感染性并發(fā)癥（2-33%表皮葡萄球菌）中心導(dǎo)管并發(fā)癥氣胸；空氣栓塞；靜脈栓塞精品PPT

腸內(nèi)營養(yǎng)EN腸外營養(yǎng)PN

價格較低廉昂貴營養(yǎng)成分較全面，谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纖維、中長鏈脂肪酸等物質(zhì)均可方便地加入。所有營養(yǎng)物質(zhì)均需進入血液循環(huán),受技術(shù)條件的限制,有些營養(yǎng)物質(zhì)目前尚不能添加至PN中，只是含有一些維持生命所必需的幾種營養(yǎng)素。配制和應(yīng)用過程中對無菌的要求不如PN嚴格嚴格無菌操作簡單復(fù)雜輸入途徑經(jīng)腸道提供，較符合生理直接從血液輸入不經(jīng)過肝臟代謝對腸粘膜直接營養(yǎng)作用有無，易發(fā)生粘膜萎縮腸道細菌易位較少發(fā)生易發(fā)生并發(fā)癥少多見，且較嚴重精品PPT營養(yǎng)支持監(jiān)測精品PPT營養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹精品PPT重癥患者的血糖控制與治療應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足精品PPT重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用危重癥患者理想的目標血糖：6.1-10mmol/L精品PPT血糖控制與強化胰島素治療推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤180mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。在實施強化胰島素治療期間，應(yīng)當密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當控制在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動精品PPT導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長精品PPT如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌精品PPT如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方精品PPT導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺?、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度精品PPT如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程精品PPT精品PPTA營養(yǎng)評估問題：營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具能否鑒別哪些患者最可能從營養(yǎng)治療中獲益？A1.根據(jù)專家共識，我們建議對收入ICU且預(yù)計攝食不足的患者進行營養(yǎng)風(fēng)險評估（如營養(yǎng)風(fēng)險評分NRS-2002，NUTRIC評分）。高營養(yǎng)風(fēng)險患者的識別，最可能使其從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益。A2.根據(jù)專家共識，我們建議營養(yǎng)評估應(yīng)當包括對于合并癥、胃腸道功能以及誤吸風(fēng)險的評估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標或其替代指標，因為這些指標在ICU的應(yīng)用并非得到驗證。精品PPTA營養(yǎng)評估問題：確定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？A3a如果有條件且不影響測量準確性的因素時，建議應(yīng)用間接能量測定(間接測熱法，indirectcalorimetry，IC)確定能量需求。［證據(jù)質(zhì)量：非常低］

A3b.根據(jù)專家共識，當沒有IC時，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測公式或基于體重的簡化公式(25–30kcal/kg/day)確定能量需求。（見Q部分有關(guān)肥胖患者的推薦意見。）問題：對于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要單獨監(jiān)測提供的蛋白質(zhì)量？A4.根據(jù)專家共識，我們建議連續(xù)評估蛋白質(zhì)供給的充分性。精品PPTB開始腸內(nèi)營養(yǎng)問題：對于成年危重病患者而言，與不給予或延遲給予EN相比，早期EN有何益處？B1.對于不能維持自主進食的危重病患者，我們推薦在24–48小時內(nèi)通過早期EN開始營養(yǎng)支持治療。［證據(jù)質(zhì)量：非常低］問題：成年危重病患者使用EN或PN對預(yù)后的影響有何不同？B2.對于需要營養(yǎng)支持治療的危重病患者，我們建議首選EN而非PN的營養(yǎng)供給方式。［證據(jù)質(zhì)量：低至非常低］問題：在成年危重病患者開始EN前是否需要有腸道蠕動的證據(jù)（腸鳴音，排氣）？B3.基于專家共識，我們建議，對于多數(shù)MICU和SICU患者，盡管啟用EN時需要對胃腸道蠕動情況進行評估，但此前并不需要有腸道蠕動的體征。精品PPTB開始腸內(nèi)營養(yǎng)問題：危重病患者胃腸道輸注EN的最佳速度是多少？EN輸注速度如何影響患者預(yù)后？B4a.對于具有誤吸高危因素（見D4部分）或不能耐受經(jīng)胃喂養(yǎng)的重癥患者，我們推薦減慢EN輸注的速度。［證據(jù)質(zhì)量：中至高］

B4b.基于專家的共識，我們建議經(jīng)胃開始喂養(yǎng)是多數(shù)危重病患者可接受的EN方式。問題：對于成年危重病患者，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時EN是否安全？B5.根據(jù)專家共識，我們建議在血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)當暫停EN直至患者接受了充分的復(fù)蘇治療和（或）病情穩(wěn)定。對于正在撤除升壓藥物的患者，可以考慮謹慎開始EN。精品PPTC腸內(nèi)營養(yǎng)劑量問題：哪些患者住ICU的第一周內(nèi)無需營養(yǎng)支持治療？C1.根據(jù)專家共識，我們建議那些營養(yǎng)風(fēng)險較低及基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）的患者，即使不能自主進食，住ICU的第一周內(nèi)不需要特別給予營養(yǎng)治療。問題：哪些ICU患者在住院第一周內(nèi)適合滋養(yǎng)型喂養(yǎng)(trophicEN)？C2.對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預(yù)期機械通氣時間≥72小時的患者，我們推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營養(yǎng)，這兩種營養(yǎng)補充策略對患者住院第一周預(yù)后的影響并無差異。［證據(jù)質(zhì)量：高］精品PPTC腸內(nèi)營養(yǎng)劑量問題：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（盡可能接近目標喂養(yǎng)量）？這些患者應(yīng)多長時間達到目標量？C3.根據(jù)專家共識，我們建議具有高營養(yǎng)風(fēng)險患者（如：NRS-2002>3或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分≥5）或嚴重營養(yǎng)不良患者（NRS-2002>5），應(yīng)在24–48小時達到并耐受目標喂養(yǎng)量；監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征。爭取于48–72小時提供>80%預(yù)計蛋白質(zhì)與能量供給目標，從入院第一周的EN中獲益。問題：蛋白質(zhì)供給量對成年危重病患者臨床結(jié)局有何不同影響？C4.我們建議充分的（大劑量的）蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預(yù)計為1.2–2.0g/kg（實際體重）/天，燒傷或多發(fā)傷患者對蛋白質(zhì)的需求量可能更高（見M和P部分）。［證據(jù)質(zhì)量：非常低］精品PPTD腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性與充分性

問題：如何監(jiān)測成年危重病患者EN耐受性？D1.根據(jù)專家共識，我們建議應(yīng)每日監(jiān)測EN耐受性。我們建議應(yīng)當避免不恰當?shù)闹兄笶N。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當盡可能縮短禁食狀態(tài)(NPO)的醫(yī)囑，以免腸梗阻加重，并防止營養(yǎng)供給不足。問題：GRV（胃殘余量）是否應(yīng)當作為接受EN的ICU患者監(jiān)測誤吸的指標？D2a.我們建議不應(yīng)當把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測的指標。D2b.我們建議，對于仍然監(jiān)測GRV的ICU，應(yīng)當避免在GRV<500ml且無其他不耐受表現(xiàn)（見D1部分）時中止EN。[證據(jù)質(zhì)量：低]精品PPTD腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性與充分性

問題：成人ICU是否需要制定EN喂養(yǎng)方案？D3a.我們推薦制定并實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以提高實現(xiàn)目標喂養(yǎng)的比例。[證據(jù)質(zhì)量：中至高]

D3b.根據(jù)專家共識，我們建議考慮采用容量目標為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案或多重措施并舉的喂養(yǎng)方案。問題：對于接受EN的危重病患者，如何評估誤吸的風(fēng)險？哪些措施可減少吸入性肺炎的風(fēng)險？D4.根據(jù)專家共識，我們建議對接受EN的患者，應(yīng)當評估其誤吸風(fēng)險，并主動采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風(fēng)險。D4a.對于誤吸風(fēng)險高的患者（見B5部分），我們推薦改變喂養(yǎng)層級，放置幽門后喂養(yǎng)通路。[證據(jù)質(zhì)量：中至高]精品PPTD腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性與充分性

D4b.根據(jù)專家共識，對于高?；颊呋虿荒苣褪芙?jīng)胃單次輸注EN的患者，我們建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。D4c.對于存在誤吸高風(fēng)險的患者，我們建議一旦臨床情況允許，即給予藥物促進胃腸蠕動，如促動力藥物（甲氧氯普胺或紅霉素）。[證據(jù)質(zhì)量：低]D4d.依據(jù)專家共識，我們建議采取相應(yīng)護理措施降低誤吸與VAP的風(fēng)險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高30°–45°，每日2次使用氯已定進行口腔護理。精品PPTD腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性與充分性

問題：在ICU中，替代指標能否判斷是否發(fā)生誤吸？D5.根據(jù)專家共識，我們建議，無論食物藍染抑或其他染色劑，均不能作為判斷EN誤吸的標記物。根據(jù)專家共識，我們也不建議在ICU使用葡萄糖氧化酶試紙檢測誤吸。問題：如何評估成年危重病患者EN相關(guān)性腹瀉？D6.根據(jù)專家共識，我們建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動中止EN，而應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，同時查找腹瀉的病因以確定適當?shù)闹委?。精品PPTE腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇

問題：危重病患者的早期EN應(yīng)使用哪種配方？E1.我們建議ICU患者開始EN時選擇標準多聚體配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。我們建議內(nèi)科ICU的危重病患者應(yīng)避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑，外科ICU患者應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用疾病專屬配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。問題：免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能否影響ICU危重病患者的臨床結(jié)局？E2.我們建議在MICU不應(yīng)常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（精氨酸及其他藥物，包括二十碳五烯酸[EPA]、二十二碳六烯酸[DHA]、谷氨酰胺與核苷酸）。上述制劑可用于顱腦創(chuàng)傷與SICU的圍術(shù)期患者。[證據(jù)質(zhì)量：非常低]問題：ALI或ARDS患者是否需要使用含魚油(FOs)、琉璃苣油與抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)配方？E3.有關(guān)ARDS與嚴重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如ω-3FOs，琉璃苣油）及抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，目前臨床資料相互矛盾，因此我們不做任何推薦。[證據(jù)質(zhì)量：低至非常低]精品PPTE腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇

問題：成年危重病患者應(yīng)用含可溶性纖維或短肽配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的指征是什么？E4a.我們建議成年危重病患者不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用混合纖維配方的商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以促進腸動力或預(yù)防腹瀉。[證據(jù)質(zhì)量：低]E4b.根據(jù)專家共識，我們建議如有持續(xù)性腹瀉表現(xiàn)，可考慮應(yīng)用含有混合纖維配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。對于腸道缺血或嚴重胃腸道動力障礙的高?；颊?，我們建議避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方。對于持續(xù)性腹瀉、可疑吸收不良、腸缺血或纖維耐受不佳的患者，我們建議使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)配方。精品PPTF輔助治療問題：是否血流動力學(xué)穩(wěn)定的ICU患者均需在標準腸內(nèi)營養(yǎng)配方基礎(chǔ)上添加纖維素？合并腹瀉的重癥患者，是否應(yīng)在標準配方基礎(chǔ)上添加纖維素作為輔助治療？F1.根據(jù)專家共識，建議血流動力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科與外科ICU患者，可考慮添加發(fā)酵性可溶性纖維（如低聚果糖[FOSs],菊粉）。合并腹瀉患者推薦添加10-20g可溶性纖維，于24小時內(nèi)分次給予。問題：益生菌是否有益于重癥患者？是否會對危重癥患者造成傷害？F2.雖然研究所用的益生菌類別與菌種在綜合ICU患者顯示是安全的，但也僅限用于那些RCT研究證實安全且有益預(yù)后的內(nèi)外科患者，目前尚不能推薦此范圍以外ICU患者常規(guī)使用益生菌制劑。[證據(jù)質(zhì)量：低]精品PPTF輔助治療問題：補充抗氧化劑與微量元素對危重病患者的預(yù)后會有影響嗎？F3.對于需要特殊營養(yǎng)治療的重癥患者，我們建議依據(jù)報道的安全劑量補充抗氧化維生素與微量元素。[證據(jù)質(zhì)量：低]F4.我們建議腸內(nèi)補充谷氨酰胺不應(yīng)納入危重癥患者EN的常規(guī)處方中。[證據(jù)質(zhì)量：中]精品PPTG何時應(yīng)用PN問題：低營養(yǎng)風(fēng)險的成年危重病患者，何時應(yīng)開始PN？G1.我們建議，對于低營養(yǎng)風(fēng)險（如：NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）、不適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)、且入ICU7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者，7天后給予PN支持。G2--根據(jù)專家共識，對于高營養(yǎng)風(fēng)險患者（例如NRS-2002≥

5或者NUTRIC≥

6），或者嚴重的營養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)，我們建議盡早啟動腸外營養(yǎng)。G3.無論低或高營養(yǎng)風(fēng)險患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標的60%，我們推薦應(yīng)考慮給予補充型PN。在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營養(yǎng)無法改善結(jié)局同時可能對患者不利的，可以在7-10天之前啟動腸外營養(yǎng)。[證據(jù)質(zhì)量：中]精品PPTHPN最大獲益的適應(yīng)癥

問題：對于具有PN適應(yīng)癥的患者（高風(fēng)險或嚴重營養(yǎng)不良），住ICU第一周應(yīng)如何調(diào)整營養(yǎng)供給量？H1--根據(jù)專家共識，我們建議使用方案以及營養(yǎng)支持小組協(xié)助制定策略使腸外營養(yǎng)的功效達到最大化，同時減少腸外營養(yǎng)相關(guān)的風(fēng)險。H2.對于高營養(yǎng)風(fēng)險或嚴重營養(yǎng)不良、需要PN支持的患者，我們建議住ICU第一周內(nèi)給予低熱卡PN（≤20kcal/kg/day或能量需要目標的80%），以及充分的蛋白質(zhì)補充（≥1.2g/kg/day）。[證據(jù)質(zhì)量：低]精品PPTHPN最大獲益的適應(yīng)癥

問題：成年危重癥患者在收住ICU第一周內(nèi)是否給予大豆油基礎(chǔ)的靜脈脂肪乳劑(IVFE)？給予新一代的靜脈脂肪乳劑（含中鏈甘油三酯[MCT]，橄欖油[OO]，魚油[FO]，混合油類），是否比傳統(tǒng)大豆油基礎(chǔ)的脂肪乳劑更有優(yōu)勢？H3a.危重病患者開始PN的第一周，我們建議暫緩或限制大豆油基礎(chǔ)的靜脈脂肪乳劑輸注，如果考慮必需脂肪酸缺乏，其最大補充劑量為100g／每周（常分2次補充）。[證據(jù)質(zhì)量：非常低]H3b.新一代的IVFE比大豆油基礎(chǔ)的IVFE對預(yù)后具有更好影響；但是，鑒于美國這類產(chǎn)品的缺乏，故尚不能做出任何推薦意見。根據(jù)專家意見，一旦這類脂肪乳劑（SMOF,MCT,OO,FO）在美國上市，建議在有PN適應(yīng)癥的重癥患者使用。精品PPTHPN最大獲益的適應(yīng)癥

問題：標準商品化的PN（預(yù)混合的PN制劑）比配置的PN混合液更有優(yōu)勢嗎？H4.根據(jù)專家共識，標準商品化的PN制劑（多腔袋）與配置PN液相比，未見任何影響ICU患者臨床結(jié)局的優(yōu)勢。問題：成年ICU患者預(yù)期的血糖控制目標是多少？H5.我們推薦綜合ICU患者的血糖控制目標在：140–180或150–180mg/dl；特殊患者（心血管術(shù)后，顱腦損傷）可能有超出指南的不同推薦。[證據(jù)質(zhì)量：中]問題：成年ICU患者腸外支持是否應(yīng)補充谷氨酰胺？H6.我們推薦危重病患者腸外營養(yǎng)期間無需常規(guī)補充谷氨酰胺。[證據(jù)質(zhì)量：中]問題：接受PN支持的患者向EN過渡期間，如EN量逐漸增加，何時應(yīng)終止PN？H7.根據(jù)專家共識，當EN耐受性提高，達到目標能量60%以上時，我們建議經(jīng)PN途徑供給的能量可逐漸減量至終止。精品PPTI呼吸衰竭

I1、我們建議，對于ICU內(nèi)急性呼吸衰竭患者，不使用特殊配制的高脂低糖營養(yǎng)配方，用于調(diào)節(jié)呼吸商以減少二氧化碳的產(chǎn)生（注意勿與第E3條混淆）。(證據(jù)級別：極低）

I2、依據(jù)專家共識，對于急性呼吸衰竭的患者，建議給予低容量高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)以限制液體入量（特別是容量負荷較高的患者）。

I3、依據(jù)專家共識，建議密切監(jiān)測血磷，必要時適當?shù)难a充磷酸鹽精品PPTJ腎功能衰竭

J1、依據(jù)專家共識，對于急性腎功能衰竭或者急性腎損傷的ICU患者，建議使用標準的腸內(nèi)營養(yǎng)配方，推薦每日給予1.2-2g/kg的蛋白和25-30kcal/kg的熱卡。如果存在明顯的電解質(zhì)紊亂，可考慮使用電解質(zhì)結(jié)構(gòu)比合適的腎衰專用營養(yǎng)配方。

J2、我們推薦，對于血液透析或CRRT的患者增加蛋白供給，最大可到每日2.5g/kg。對于腎功能不全的患者，不應(yīng)該通過限制蛋白攝入的手段來減少透析治療。（證據(jù)級別：極低）精品PPTK肝功能衰竭

K1、依據(jù)專家共識，建議對于肝硬化和肝衰竭的患者，由于腹水、血管內(nèi)容量減少、水腫、門脈高壓和低蛋白血癥多重因素的影響，在用預(yù)測公式計算能量和蛋白時，使用干體重或者正常體重來替代目前體重。肝衰竭患者不建議限制蛋白攝入，具體可參考其他重癥患者的營養(yǎng)方案（見C4）。

K2、依據(jù)專家共識，對于ICU內(nèi)急性或者慢性肝病患者，在實施營養(yǎng)治療時優(yōu)先給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

K3、依據(jù)專家共識，對于ICU內(nèi)急性或者慢性肝病患者，建議給予標準腸內(nèi)營養(yǎng)配方。目前沒有證據(jù)表明，對于已經(jīng)接受一線藥物（作用于腸道內(nèi)的抗生素和乳果糖等）治療的肝性腦病患者改用支鏈氨基酸營養(yǎng)配方可以改善其昏迷程度。精品PPTL急性胰腺炎

L1a、依據(jù)專家共識，建議急性胰腺炎患者啟動營養(yǎng)治療前應(yīng)評估疾病嚴重程度來指導(dǎo)營養(yǎng)治療。由于急性胰腺炎病情變化快，建議反復(fù)重新評估是否能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)以及是否需要制定特殊的營養(yǎng)治療方案。L1b、我們建議，對于輕型急性胰腺炎患者，無需額外制定特殊的營養(yǎng)治療方案，只要患者能夠耐受，逐漸增加經(jīng)口進食量即可。如果7天內(nèi)發(fā)生了一些無法預(yù)計的并發(fā)癥，或者增加經(jīng)口進食量后患者不能耐受，則應(yīng)該考慮制定特殊的營養(yǎng)治療方案。（證據(jù)級別：極低）

L1c、我們建議，中重度急性胰腺炎患者放置鼻空腸管，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)時以滋養(yǎng)性的速度，并在容量復(fù)蘇完成后（入院24-48小時后）盡快達到目標量。（證據(jù)級別：極低）精品PPTL急性胰腺炎

L2、我們建議，對于重癥急性胰腺炎患者，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)時，使用標準的聚合配方。雖然重癥急性胰腺炎使用免疫增強配方可能很有前途，但是目前仍然缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持這一觀點。（證據(jù)級別：極低）

L3a、我們建議，對于需要營養(yǎng)治療的重癥急性胰腺炎患者，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。（證據(jù)級別：低）

L3b、我們建議，對于重癥急性胰腺炎患者，行腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)胃管或空腸管都是可行的，耐受情況和臨床預(yù)后沒有差異。（證據(jù)級別：低）精品PPTL急性胰腺炎

L4、依據(jù)專家共識，建議不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的中到重度急性胰腺炎患者，應(yīng)該采取一些措施提高患者的耐受程度。

L5、我們建議，重癥急性胰腺炎患者早期行腸內(nèi)營養(yǎng)時添加益生菌。（證據(jù)級別：低）

L6、依據(jù)專家共識，建議對于不適合行腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者，起病一周后應(yīng)考慮給予腸外營養(yǎng)。（證據(jù)級別：低）精品PPTM外科疾病

創(chuàng)傷

M1a、我們建議，與其他重癥患者相似，對于外傷后早期（24-48小時內(nèi)）患者，只要血流動力學(xué)穩(wěn)定，早期給予高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)。（證據(jù)級別：極低）

M1b、我們建議，嚴重外傷患者可以考慮給予含有精氨酸和魚油等免疫調(diào)節(jié)配方的營養(yǎng)制劑。（證據(jù)級別：極低）

顱腦創(chuàng)傷

M2a、我們推薦，與其他重癥患者相似，外傷后早期（24-48小時內(nèi)）只要患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，建議立即啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。（證據(jù)級別：極低）

M2b、依據(jù)專家共識，建議對于顱腦創(chuàng)傷患者，在標準腸內(nèi)營養(yǎng)配方中添加含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)制劑或者EPA/DHA。精品PPTM外科疾病

腹部開放性損傷M3a、依據(jù)專家共識，對于無腸道損傷的腹部外傷患者建議早期腸內(nèi)營養(yǎng)（外傷后24-48小時）。M3b、依據(jù)專家共識，腹部開放性損傷患者每升滲出液中會損失15-30克蛋白，須相應(yīng)給予補充。能量需求量的制定和其他ICU患者相同（見A節(jié)）。精品PPTM外科疾病

燒傷M4a、依據(jù)專家共識，對于胃腸道功能正常且飲食量不足以滿足能量需求的燒傷患者，應(yīng)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。對于不適合或者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，才給予腸外營養(yǎng)。M4b、依據(jù)專家共識，建議如果條件允許，每周重復(fù)一次用間接測熱法評估患者能量需求。M4c、依據(jù)專家共識，建議燒傷患者每日應(yīng)給予1.5-2g/kg蛋白。M4d、依據(jù)專家共識，只要情況允許，燒傷患者應(yīng)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（傷后4-6小時）。精品PPTN膿毒癥

N1、依據(jù)專家共識，建議重癥患者在確診嚴重膿毒癥或膿毒性休克后，一旦完成復(fù)蘇以及血流動力學(xué)穩(wěn)定之后（24-48h內(nèi)），開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

N2、我們建議，無論營養(yǎng)風(fēng)險程度高低，對于急性期的嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者，早期不單獨使用腸外營養(yǎng)或補充性腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。（證據(jù)級別：極低）

N3、我們目前不能作出關(guān)于硒、鋅和抗氧化添加劑在膿毒癥中使用的推薦意見，因為相關(guān)研究尚有爭議。（證據(jù)級別：中）

N4、根據(jù)專家共識，我們建議膿毒癥的早期提供營養(yǎng)喂養(yǎng)（10-20kcal/h，每天最多500kcal），在24-48h耐受之后，在一周內(nèi)增加至80%以上的目標量。我們建議補充1.2-2g蛋白質(zhì)/

kg

/天。N5.