經(jīng)典：21世紀(jì)感染課件

21世紀(jì)感染性疾病全球熱點(diǎn)病毒殺手HIVSARSH5N1狂犬V猴痘V埃博拉V耐藥菌株殺手MRSAVREESBLAmpC金屬酶克柔念珠菌葡萄牙念珠菌？？？？1MRSA菌株最早于20世紀(jì)60年代初在臨床開始應(yīng)用甲氧西林后不久被檢出，且日趨增多，但主要見于常去醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人。其他有MRSA定殖或感染危險(xiǎn)的人包括接觸過MRSA感染者的人或有違禁藥物使用史者。220世紀(jì)90年代中期，社區(qū)中開始出現(xiàn)MRSA病例，進(jìn)行的分子學(xué)分型顯示，這些感染大多由新型MRSA菌株引起。3一、CA-MRSA與HA-MRSA感染區(qū)別(表1)CA-MRSAHA-MRSA感染人群年輕人多見老年人多見危險(xiǎn)因素團(tuán)隊(duì)人群、經(jīng)濟(jì)狀況差人群免疫功能低下者，應(yīng)急狀態(tài)人員有基礎(chǔ)病者、廣譜抗菌藥物應(yīng)用者葡萄球菌染色體盒(Sccmec分型)Ⅳ、ⅤⅠ、Ⅱ、Ⅲ潘氏殺白細(xì)胞素（PVL）有（致壞死）皮膚軟組織破壞、肺胞膜大量壞死無藥敏大多對非β-內(nèi)酰胺藥敏感，對克林霉素敏感多重耐藥4

社區(qū)相關(guān)性MRSA菌株的顯著特征包括編碼雙組分Panton-Valentine殺白細(xì)胞素（leukocidin）的基因檢出率高，這種外毒素與皮膚壞死、嚴(yán)重壞死性肺炎和膿腫形成相關(guān)。5社區(qū)相關(guān)性MRSA菌株中，已經(jīng)檢出了可介導(dǎo)甲氧西林耐藥性的小段DNA框架，提示這種耐藥性容易發(fā)生細(xì)菌間轉(zhuǎn)移。這些菌株的DNA框架與醫(yī)院相關(guān)性MRSA株系的DNA框架不同，后者片段較大，移動(dòng)性可能較小。6

CA-MRSA雖多數(shù)對克林霉素敏感，但易被紅霉素耐藥株誘導(dǎo)耐藥。臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所建議臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室對紅霉素耐藥的克林霉素敏感分離株進(jìn)行D-帶試驗(yàn)。這項(xiàng)試驗(yàn)可檢出誘導(dǎo)性克林霉素耐藥性，克林霉素抑制區(qū)變得鈍圓（箭頭），提示受檢菌株存在可由紅霉素誘導(dǎo)出的erm基因。Erm基因可賦予菌株以大環(huán)內(nèi)酯-林肯酰胺-鏈陽菌素B表型，使其對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、林肯酰胺類抗生素如克林霉素和鏈陽菌素B類抗生素產(chǎn)生交叉耐藥性。（E指紅霉素，CC指克林霉素濃度）。7

圖對紅霉素耐藥的克林霉素敏感菌株的D-帶試驗(yàn)結(jié)果8

CA-MRSA在密切接觸環(huán)境中極易發(fā)生傳播，在美國的大多數(shù)地區(qū)，出現(xiàn)了一種被稱為USA300的社區(qū)相關(guān)性MRSA基因型，它已成為主要的流行株系和醫(yī)院（感染）株系。

9表2容易發(fā)生社區(qū)相關(guān)性MRSA引起的皮膚和軟組織感染的危險(xiǎn)人群社區(qū)相關(guān)性MRSA感染確診病人的家庭接觸者兒童MRSA感染住院病人的托兒所接觸者有同性戀關(guān)系的男性士兵在押人員（監(jiān)獄人群）運(yùn)動(dòng)員，尤其是參加身體接觸性運(yùn)動(dòng)者美國當(dāng)?shù)厝颂窖髰u嶼上的居民既往有社區(qū)相關(guān)性MRSA感染史者靜脈吸毒者10臨床類型皮膚和軟組織感染在社區(qū)相關(guān)性MRSA病的負(fù)荷中占絕大部分，其中壞死性皮膚病是常見的表現(xiàn)，其他還報(bào)導(dǎo)有：壞死性肺炎、膿胸、壞死性筋膜炎、膿毒性血栓性靜脈炎伴肺栓塞、肌炎和嚴(yán)重膿毒癥伴暴發(fā)性紫癜及Waterhouse-Friderichsen綜合征。11治療

1、﹤5cm小膿腫，切開引流即可，加或不加口服抗菌藥。2、小膿皰病外用莫匹羅星（百多邦）。3、門診可選口服藥。①克林霉素（分離株中耐藥率＞10—15%時(shí)避免用；D試驗(yàn)陽性者不用）。②復(fù)方新諾明；③四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素）。④利奈唑胺。124、當(dāng)不能排除A組鏈球菌感染時(shí)，應(yīng)加用對之有效的β-內(nèi)酰胺藥物，但利奈唑胺例外，對MRSA與A組鏈球菌均有效。5、嚴(yán)重者需住院和靜脈給藥：①萬古霉素；②克林霉素；③達(dá)托霉素；④替甲環(huán)素；⑤利奈唑胺；⑥奎奴普丁/達(dá)福普丁。6、不主張用喹諾酮類藥物，因已廣泛耐藥。13細(xì)菌的基本結(jié)構(gòu)：14革蘭陽性細(xì)菌細(xì)胞壁15革蘭陰性細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)模式圖16細(xì)胞質(zhì)：為細(xì)胞膜所包繞的膠狀物核蛋白體（ribosome）游離存在于胞質(zhì)中的小顆粒，沉降系數(shù)為70s，由50s與30s大小兩個(gè)亞基組成；其化學(xué)成分由RNA（70%）和蛋白質(zhì)（30%）組成，是細(xì)菌合成蛋白的場所。質(zhì)粒質(zhì)粒存在于細(xì)菌的胞質(zhì)中，是染色體以外的遺傳物質(zhì)，為環(huán)狀雙螺旋DNA，但它們對于宿主細(xì)胞（細(xì)菌）的生存不是必需的。胞質(zhì)顆粒（cytoplasmicgranules）17質(zhì)粒特征：自我復(fù)制能力：有的質(zhì)粒的復(fù)制與細(xì)菌染色體的復(fù)制同步，稱緊密型質(zhì)粒；有的與染色體的復(fù)制不相關(guān)，稱松弛型質(zhì)粒。質(zhì)粒DNA編碼的基因產(chǎn)物可賦予細(xì)菌某些特殊性狀，如耐藥性、毒力、致育性等。質(zhì)?？勺孕衼G失與消除，但細(xì)菌的生存和繁殖不受影響。轉(zhuǎn)移性：質(zhì)?？赏ㄟ^與性菌毛結(jié)合、噬菌體轉(zhuǎn)導(dǎo)及直接整合方式在細(xì)菌間及細(xì)菌與哺乳動(dòng)物細(xì)菌間轉(zhuǎn)移。相容性與不相容性：具有相同復(fù)制起始位點(diǎn)和分配區(qū)的兩種質(zhì)粒不能共存于一個(gè)宿主菌，幾種質(zhì)粒的復(fù)制起始位點(diǎn)不同時(shí)，它們有各自的分配系統(tǒng)來精確調(diào)節(jié)其在子代細(xì)胞中的分配，因此可在子代細(xì)胞中穩(wěn)定共存，此為質(zhì)粒相容性。18基因突變3553正常3553置換插入35533553丟失19接合20轉(zhuǎn)導(dǎo)21核質(zhì)細(xì)菌沒有完整的細(xì)胞核，因細(xì)菌細(xì)胞質(zhì)中含有大量RNA，將核質(zhì)掩蓋。細(xì)菌染色體是單一的環(huán)狀雙螺旋DNA長鏈，附著在橫隔中介體上或細(xì)胞膜上。部分細(xì)菌的染色體已可由環(huán)狀變成線狀。以大腸埃希菌K12為例，約為菌細(xì)胞膜長度的1000倍，整個(gè)染色體含4000～5000個(gè)基因，現(xiàn)已知編碼了2000多種酶類及其他結(jié)構(gòu)蛋白。22轉(zhuǎn)位因子存在于細(xì)菌染色體或質(zhì)粒DNA分子上的特異性核苷酸序列片段，它能在不同的DNA片段間發(fā)生隨機(jī)移位（脫出或插入）。23插入序列（insertionsequence,IS）IS只攜帶與自身插入功能相關(guān)的基因片段，在插入后與插入點(diǎn)附近的序列共同起使用。IS可能發(fā)揮類似基因“開關(guān)”的作用，通過自身的插入或脫出控制該部位基因的表達(dá)。24轉(zhuǎn)座子（transposon，Tn）較插入序列大，有活躍的插入功能，除攜帶與插入功能有關(guān)的基因外，還攜帶耐藥性基因、抗金屬基因、毒素基因及其他結(jié)構(gòu)基因等。25轉(zhuǎn)座噬菌體（transposablephage）或前噬菌體（prophage）當(dāng)整合到細(xì)菌染色體上時(shí)，能改變?nèi)茉约?xì)菌的某些生物學(xué)性狀，同時(shí)，轉(zhuǎn)座噬菌體從細(xì)菌染色體分離脫落時(shí)，可能連帶有細(xì)菌的DNA片段，故它還可能在遺傳物質(zhì)轉(zhuǎn)移過程中起載體作用。26272、毒素28內(nèi)毒素與外毒素的主要區(qū)別區(qū)別內(nèi)毒素外毒素來源革蘭陰性菌革蘭陽性菌及部分革蘭陰性菌存在部位細(xì)胞壁成分，菌體裂解后釋出從活菌分泌出或細(xì)菌溶潰后散出化學(xué)成分LPS蛋白質(zhì)穩(wěn)定性160℃、2—4h才破壞60—80℃、30min被破壞毒性作用較弱。各種菌內(nèi)毒素的毒性作用大致相同，引起發(fā)熱、微循環(huán)障礙、內(nèi)毒素休克、DIC等。強(qiáng)。各種菌外毒素對機(jī)體組織器官有選擇性的毒害作用，引起特殊臨床表現(xiàn)：神經(jīng)毒（破傷風(fēng)）、細(xì)胞毒（白喉）、腸毒素（霍亂）抗原性弱。能刺激機(jī)體形成相應(yīng)抗體，但無中和作用。甲醛液處理不形成類毒素強(qiáng)。刺激機(jī)體產(chǎn)生抗毒素。經(jīng)甲醛液處理可脫毒成類霉素29細(xì)菌感染發(fā)病機(jī)理細(xì)菌通過多種機(jī)制與宿主相互作用從而導(dǎo)致疾病，目前已知的有：對宿主細(xì)胞的吸附作用對宿主的干擾、破壞作用對宿主的侵襲作用對宿主防御機(jī)制的抵抗作用。芽胞、細(xì)胞壁成分、毒素、粘附因子（粘著素）等在細(xì)菌的致病中起著重要作用。30圖黏附素與受體相互作用31微生物與宿主細(xì)胞表面的結(jié)合過程稱粘附。一旦細(xì)菌與吞噬細(xì)胞吸附，就被吞噬消化。為逃避與吞噬細(xì)胞發(fā)生粘附，致病菌以3種方式改變自身的表面特性：①細(xì)菌停止產(chǎn)生粘附素，②細(xì)菌用萊膜覆蓋粘附素，③致病菌可吸附宿主蛋白以掩蓋其表面結(jié)構(gòu)。32每種微生物有自身粘附素，粘附素直接決定微生物的粘附性宿主組織上的微生物受體決定著微生物的感染性纖維連結(jié)蛋白可作為微生物受體33抗粘附性的預(yù)防方案：①應(yīng)用疫苗作免疫；②抗微生物治療；③新穎抗粘附治療。34毒力島（pathogenicityisland）毒力島是細(xì)菌基因組中編碼病原體毒力因子（附著因子、毒素、侵襲透明質(zhì)酸酶、蛋白分泌系統(tǒng)、鐵吸收系統(tǒng)等）的特定區(qū)域，其普遍存在于致病菌株中，對細(xì)菌的致病性起決定性作用。一般認(rèn)為毒力島有以下特點(diǎn)：編碼細(xì)菌毒力基因簇的一個(gè)相對分子量較大的染色體DNA片段，一般在10～200kb；一些毒力島的兩側(cè)具有重復(fù)序列和插入元件；毒力島多位于細(xì)菌染色體的tRNA基因位點(diǎn)內(nèi)或附近，或位于與噬菌體整合有關(guān)的位點(diǎn)；毒力島DNA片段的G+Cmol%和密碼使用與宿主菌染色體有明顯差異；毒力島編碼的基因產(chǎn)物多是分泌型蛋白和細(xì)胞表面蛋白，一些毒力島編碼細(xì)菌的分泌系統(tǒng)、信息傳導(dǎo)系統(tǒng)和調(diào)節(jié)系統(tǒng)；一種病原菌可有一個(gè)或幾個(gè)毒力島；毒力島可能與新發(fā)現(xiàn)的新原菌有關(guān)。35細(xì)菌耐藥機(jī)制簡介36新的耐藥細(xì)菌突變XX抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn)敏感細(xì)菌CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings耐藥細(xì)菌耐藥基因轉(zhuǎn)移37耐藥菌株極少xx耐藥菌株為主抗生素暴露xxxxxxxxxx選擇抗菌藥物耐藥菌株CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings38394041藥物泵出圖示42產(chǎn)ESBL與AmpC的差別ESBL高產(chǎn)染色體或質(zhì)粒AmpC耐藥譜 多重 多重對三代頭孢 多耐藥 耐藥頭孢吡肟 少敏感 敏感哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐藥哌拉/三唑 大多敏感 耐藥頭霉菌素 敏感 耐藥碳青霉烯類 敏感 敏感43人體微生態(tài)失衡與抗菌藥物應(yīng)用

44一、正常微生物群:

正常微生物群包括人體表和體內(nèi)的一切微生物。人體皮膚與粘膜表面寄生著千千萬萬不同類型的細(xì)菌。451985年瑞典一位微生物學(xué)家統(tǒng)計(jì)出一個(gè)健康成人全身寄居的微生物:總量達(dá)1271克，主要為細(xì)菌。其中眼1克、鼻10克、口腔20克、上呼吸道20克、陰道20克、皮膚200克、胃腸道1000克。46一個(gè)健康成人大約由1013個(gè)動(dòng)物細(xì)胞組成，而人體表面和腔道卻定植1014個(gè)固有的原核細(xì)胞細(xì)菌，因此在人體全部細(xì)胞中，細(xì)菌占90％，人體自身細(xì)胞僅10％。微生物細(xì)胞的體積相當(dāng)于一個(gè)人的肝臟，其擁有生命所需要的酶遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過肝臟所產(chǎn)生的酶。所以細(xì)菌成為人體的內(nèi)環(huán)境。47人體正常微生物群對人體作用：①保持菌群之間的相互制約而維持人體微生態(tài)平衡，且能阻止和干擾外來微生物在人體的定植或入侵。②菌群的細(xì)胞成份和代謝產(chǎn)物如內(nèi)毒素能激發(fā)宿主防御機(jī)制發(fā)育，在實(shí)驗(yàn)中，無菌動(dòng)物難以生存即是證明。③有些正常菌群成員與致病菌及外籍菌有共同抗原，故可提高宿主對后兩者的免疫水平。④正常微生物中的部分菌能在腸內(nèi)合成一些維生素、抗菌物質(zhì)和細(xì)菌素，細(xì)菌素具有排除種內(nèi)細(xì)菌的能力。48人體微生物群的組成與相互關(guān)系：

正常微生物群分原籍菌和外籍菌。原籍菌又稱固有菌群或常住菌群，以厭氧菌為主。原籍菌群定植在其生境的上皮細(xì)胞表面上，并保持終生；其自身宿主對元無免疫反應(yīng)或低免疫反應(yīng)。外籍菌又稱過路菌，在上皮細(xì)胞表面定植一般不易成功或只是暫時(shí)現(xiàn)象；如果定植成功就會(huì)引起生態(tài)系明顯變化，并構(gòu)成引起疾病的細(xì)菌發(fā)病機(jī)制之一；外籍菌群很易引起其宿主產(chǎn)生抗體和致敏宿主免疫活性細(xì)胞。49許多病毒可以長期潛伏在宿主細(xì)胞內(nèi)，只在一定條件下才可致病，如皰疹病毒。這種潛伏機(jī)制是動(dòng)力學(xué)平衡狀態(tài)或自穩(wěn)性平衡狀態(tài)的潛伏。不致病是生態(tài)平衡，致病是生態(tài)失衡，因此把這一類病毒看作是細(xì)胞的正常微生物群。50(二)正常人體各部位常見微生物群

正常人體各部位通常定植著一些常見微生物群，原籍菌有其特定定植部位，不同微生物在不同的上皮細(xì)胞區(qū)域定植的部位，正是不同微生境的區(qū)分界線。胃腸道微生物占人體總微生物量的78．67％，糞便重量的1/3～2/5是微生物。51表正常菌群分布與拮抗作用定植部位主要菌群代謝產(chǎn)物作用對象皮膚痤瘡丙酸桿菌抗菌性脂類金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌鼻腔表皮葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌

金黃色葡萄球菌咽部草綠色鏈球菌

肺炎鏈球菌、白喉?xiàng)U菌、腦膜炎雙球菌腸道厭氧菌、大腸桿菌脂肪酸、大腸菌素、酸性產(chǎn)物志賀氏菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌52二、微生態(tài)平衡

(一)微生物因素：1．定位定位是指生態(tài)空間的確定。不同微生物在人體不同部位上定居，對正常微生物群的檢查，首先要確定其檢查位置，同一種菌在原位是原籍菌，在異位就是外籍菌，兩者在生物學(xué)上是相同，但在生態(tài)學(xué)上則不同。細(xì)菌在原籍對宿主有利，外籍菌可能有害。如定居腸道的大腸桿菌沒有尿素酶，當(dāng)定植到尿道就產(chǎn)生尿素酶。532．定性定性是指微生物群落中各種群的分離與鑒定，就是確定種群的種類。定性檢查應(yīng)包括微生物群落中所有成員，如原蟲、細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒等等。543．定量定量是指生境內(nèi)的總菌數(shù)和各種群的活菌數(shù)的定量檢查。這是檢查微生態(tài)學(xué)的關(guān)鍵技術(shù)，如呼吸道少量大腸桿菌定居不足為奇，若成優(yōu)勢菌則生態(tài)失衡可能致病。大腸桿菌在腸道內(nèi)一般每克內(nèi)容物中不超過108，若超過這個(gè)界限，即使在原位也可致病。優(yōu)勢菌是決定生態(tài)平衡的核心，在腸道厭氧菌是優(yōu)勢菌，優(yōu)勢下降或消失即導(dǎo)致生態(tài)平衡的破壞。55（二）宿主因素

宿主微生態(tài)平衡與其發(fā)育階段和生理功能相適應(yīng)，表現(xiàn)為微生態(tài)平衡的生理波動(dòng)。1．年齡嬰兒、青少年、壯年和老年人的腸道微生物群存在著有規(guī)律的動(dòng)態(tài)變化。2．生理功能在人類的哺乳、斷乳、出牙、換牙、妊娠和分娩期都有正常微生物群的變化。563．宿主與外環(huán)境對正常微生物群的影響宿主對正常微生物群影響是直接的、主要的和相互的。環(huán)境對之則是間接的、次要的、單方面的影響正常微生物群基本上在外環(huán)境作用下，受宿主的生理功能與病理變化的影響，如疫苗、感染、輻射、手術(shù)、慢性病均可導(dǎo)致生態(tài)失調(diào)。574．正常微生物群對宿主影響正常微生物群中的原籍菌對宿主有益，外籍菌則有害，兩者可以互相轉(zhuǎn)化。以消化道菌群與人體關(guān)系為例，只有雙歧桿菌與乳桿菌對人體無害，其他則在一定條件下可成為病原菌（圖1）。58腸內(nèi)菌群的構(gòu)成

腸內(nèi)菌群的功能

對宿主的影響

1、維生素、蛋白質(zhì)的合成2、消化、吸收的輔助3、防止外來菌繁殖4、刺激免疫功能菌數(shù)

菌群共生關(guān)系>108/克類桿菌；優(yōu)桿菌；消化球菌；雙歧桿菌維持健康59腸內(nèi)菌群的構(gòu)成

腸內(nèi)菌群的功能

對宿主的影響

有毒性1、腸內(nèi)腐敗產(chǎn)物如NH3、H2S、胺、酚、靛基質(zhì)2、致癌物3、毒素菌數(shù)

菌群共生關(guān)系105-108/克乳桿菌；大腸桿菌；鏈球菌；韋榮球菌腹瀉、便、發(fā)育障礙、動(dòng)脈硬化、自身免疫病、癌癥、免疫力下降老化60腸內(nèi)菌群的構(gòu)成

腸內(nèi)菌群的功能

對宿主的影響潛在的致病性

菌數(shù)

菌群腹瀉、胃腸炎、菌群失調(diào)癥各種內(nèi)源性感染

致病性105/克以下產(chǎn)氣莢膜桿菌葡萄球菌變形桿菌假單胞菌致病61三、微生態(tài)失衡與感染正常微生物群之間、正常微生物群與宿主之間的微生態(tài)平衡在外環(huán)境影響下，由生理性組合轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇越M合狀態(tài)即為微生態(tài)失衡，可以表現(xiàn)為菌群失調(diào)或/和定位轉(zhuǎn)移：62（一）菌群失調(diào)：生境內(nèi)正常微生物群發(fā)生定量或定性異常變化，以量的變化為主，因此也稱菌群比例失調(diào)。1、一度失調(diào)只從細(xì)菌定量檢查上有變化，臨床無明顯表現(xiàn)或輕度反應(yīng)。在誘因如抗生素化學(xué)療法停止后，不經(jīng)治療可自行恢復(fù)。這種失調(diào)為可逆性，又稱亞臨床型或潛伏型。632、二度失調(diào)菌群比例失調(diào)去除誘因后不可逆。菌群內(nèi)生理波動(dòng)轉(zhuǎn)化為病理波動(dòng)。臨床表現(xiàn)為局限型，也稱定位型，以慢性病表現(xiàn)為多，如慢性腸炎、慢性口腔炎或咽峽炎、慢性腎盂腎炎。3、三度失調(diào)原來菌群大部分被抑制，少數(shù)菌種成為優(yōu)勢菌。出現(xiàn)急性臨床表現(xiàn)，甚至病情兇險(xiǎn)，如偽膜性腸炎。臨床又稱之為菌交替癥或二重感染。64簡表法報(bào)告菌群方法范例糞便涂片查菌群報(bào)告單內(nèi)容描述正常參考值細(xì)菌總數(shù)約4000500-5000/油鏡革蘭陽性桿：革蘭陰性桿：革蘭陽性球：革蘭陰性球：60：35：4：1革蘭陽性桿：50.2-74%革蘭陰性桿：35.29-44%革蘭陽性球：2-10%革蘭陰性球：0.5-5%優(yōu)勢菌革蘭陽性桿菌革蘭陽性桿菌其他（特征菌變化無印象診斷：腸道菌群未見明顯異常65表簡表法報(bào)告菌群方法范例糞便涂片查菌群報(bào)告單內(nèi)容描述正常參考值細(xì)菌總數(shù)約300500-5000/油鏡革蘭陽性桿：革蘭陰性桿：革蘭陽性球：革蘭陰性球：10：40：45：5革蘭陽性桿：50.2-74%革蘭陰性桿：35.29-44%革蘭陽性球：2-10%革蘭陰性球：0.5-5%優(yōu)勢菌革蘭陽性球菌及酵母樣菌革蘭陽性桿菌其他（特征菌變化酵母樣菌明顯增多印象診斷：Ⅲ度腸道菌群失調(diào)改變66（二）定位轉(zhuǎn)移（又稱易位）1．橫向轉(zhuǎn)移正常菌群由原定位向周圍轉(zhuǎn)移。肝病時(shí)下消化道菌向上消化道轉(zhuǎn)移。上呼吸道菌可轉(zhuǎn)移至下呼吸道；下尿道菌轉(zhuǎn)至腎盂。672．縱向轉(zhuǎn)移：正常菌群在粘膜與皮膚上是分層的，如口腔粘膜表層是需氧菌，中層是兼性厭氧菌，深層才是厭氧菌。如果發(fā)生生態(tài)失調(diào)，上層細(xì)菌可轉(zhuǎn)向中層、深層，甚至粘膜下層，盡管未發(fā)生比例失調(diào)也可致病。如口腔粘膜上微生物的異常繁殖一般不引起癥狀體征；深入到上皮細(xì)胞層，臨床上有卡他癥狀，局部水腫和炎癥；轉(zhuǎn)移至淋巴組織可表現(xiàn)淋巴結(jié)炎，甚至白細(xì)胞升高與肝脾腫大；轉(zhuǎn)移到網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的漿膜、血管內(nèi)皮、關(guān)節(jié)等，可出現(xiàn)胸膜炎、心包炎、關(guān)節(jié)炎及局部膿腫等。68Schweinburg以同位素標(biāo)記的大腸桿菌鼻飼狗模型，24小時(shí)后可在腹腔沉淀物中找到標(biāo)記物，實(shí)驗(yàn)說明正常有少數(shù)細(xì)菌可暫時(shí)性穿過完整腸壁到達(dá)腸系膜淋巴結(jié)。具有植物血凝素或粘連素的細(xì)菌才有粘附粘膜能力，通過游走至腸腔的巨噬細(xì)胞吞噬過度生長菌，再穿壁而移位。以小鼠研究細(xì)菌移位。以小鼠研究細(xì)菌移位速度，大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌和假單胞菌屬等在腸系膜淋巴結(jié)（NLN）的培養(yǎng)陽性率達(dá)89%，乳酸桿菌、葡萄球菌、腸球菌等兼性革蘭陽性菌為43%，專性厭氧菌僅30%，因此兼性革蘭陰性菌與移位關(guān)系最大。69腸道微生態(tài)學(xué)的穩(wěn)定性，尤其是厭氧菌是阻止細(xì)菌移位的重要因素之一。當(dāng)盲腸中大腸桿菌＞109-10/g，或厭氧菌＜107/g，即可發(fā)生細(xì)菌移位。促進(jìn)腸道細(xì)菌移位的臨床因素有失血性休克，濫用抗菌藥物、創(chuàng)傷、感染、免疫功能低下等。70機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，為保證心腦重要臟器的血氧供應(yīng)，減少了皮膚、內(nèi)臟氧的輸送。腸粘膜絨毛的血管袢呈極度彎曲的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）時(shí)血流短路，腸粘膜缺氧而致屏障受損。移位的細(xì)菌具有產(chǎn)生粘連素的基因編碼或產(chǎn)生毒素（如壞死性酶），尤當(dāng)釋放大量內(nèi)毒素時(shí)，可加重粘膜損傷，內(nèi)毒素迅速吸收入血。SIRS的病因以內(nèi)毒素為主，后者被單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞識別，釋放多種細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-1、IL-6、IFN-γ，以及有血管活性作用的炎性介質(zhì)前列腺素E2等。細(xì)胞因子誘導(dǎo)、激導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和粒細(xì)胞，從而引起系列病理改變，終使細(xì)菌移位，進(jìn)而擴(kuò)散導(dǎo)致內(nèi)源性感染、休克和MOF。總之胃腸道既是MOF的靶器官，也是致MOF的啟動(dòng)部位。71四、抗菌藥物的合理使用：

（一）保持微生態(tài)的平衡：臨床上治療感染時(shí)應(yīng)盡量選用不干擾或少干擾菌群的藥物。針對干擾菌群程度將抗菌藥物分為三類：1、不干擾者有青霉素G、頭孢克羅、頭孢拉定、多粘菌素、強(qiáng)力霉素、紅霉素、喹諾酮類、替硝唑、復(fù)方新諾明等。2、干擾小者有頭孢呋新、頭孢噻肟。3、干擾菌群明顯者有氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢他定、亞胺配能、氯林可、四環(huán)素、滅滴靈。72（二）盡量用窄譜、有效量抗菌藥物，保持人體貯菌庫內(nèi)菌群的穩(wěn)定。（三）重病人盡量非口服給藥，減少胃腸道生態(tài)系