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顱腦外傷息者護(hù)理查房神經(jīng)外科2019-3病史簡(jiǎn)介病程中的情況目前狀況疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)病史簡(jiǎn)介患者:馬XX住院號(hào):114282年齡:71歲性別:男診斷:創(chuàng)傷性硬膜下血腫;創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,顱底骨折;高血壓病。病史介紹患者因跌倒致頭部外傷2小時(shí)伴一過(guò)性昏迷于02-1116:40入院患者于兩小時(shí)前騎車(chē)時(shí)不慎跌倒致頭部外傷,頭面部著地受力,當(dāng)時(shí)有短暫意識(shí)不清,頭部活動(dòng)性出血,醒后感頭痛、頭昏不適,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)四肢抽搐,由家人送至我院急診。四史現(xiàn)病史:跌倒致頭部外傷2小時(shí)伴一過(guò)性昏迷既往史:高血壓病史3年余,肝炎病史5年余過(guò)敏史:無(wú)家族史:否認(rèn)家族中遺傳性疾病史五方面飲食:流質(zhì)排泄:自行排尿,自行排便睡眠:能間斷入睡4-6小時(shí)自理能力:重度依賴(lài),不能自理煙酒嗜好:無(wú)心理社會(huì)精神狀態(tài):尚可疾病知識(shí):對(duì)腦外傷手術(shù)相關(guān)知識(shí)缺乏了解心理狀態(tài):擔(dān)心腦外傷預(yù)后、康復(fù)性格及交往能力:性格開(kāi)朗,愿意與人交往家庭情況:家庭和睦經(jīng)濟(jì)情況:揚(yáng)州醫(yī)保體格檢查生命體征:T:36.5℃P:95次/分R:22次/分BP132/78MMHG般情況:營(yíng)養(yǎng)良好、體型壯實(shí)、平車(chē)推入病房、查體能配合·專(zhuān)科檢査:神志嗜睡,GCS評(píng)分14分,E3V5M6,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑2.0M,對(duì)光反射靈敏,左上肢及雙下肢肌力5級(jí),右上肢因疼痛活動(dòng)受限,頸軟無(wú)頸強(qiáng)直,巴彬斯基征陰性。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)分跌倒評(píng)分ADL評(píng)分Braden評(píng)分DT評(píng)分入院時(shí)10分11分10分手術(shù)前11分

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