肺水腫的診斷與治療

急性肺水腫的診治進(jìn)展

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院ICU臧彬

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急性肺水腫

acutepulmonaryedemaAPE是指由于各種病因?qū)е鲁５囊后w積蓄于肺間質(zhì)和/或肺泡內(nèi),形成間質(zhì)性和/或肺泡性肺水腫的綜合征。其臨床特點(diǎn)為嚴(yán)重的呼吸困難或咯出粉紅色泡沫樣痰液,病情兇險(xiǎn),常常會(huì)危及患者的生命,必須緊急實(shí)施搶救和治療。當(dāng)前第2頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)

在正常肺組織內(nèi),組織間液和血漿之間不斷進(jìn)行液體交換,使組織液的生成和回流保持動(dòng)態(tài)平衡。影響液體濾過(guò)生物半透膜的各種因素可用Starling公式概括:

F=K[(Pcap-Pis)-α(πcap-πis)],

F:毛細(xì)血管濾過(guò)率;K:通透系數(shù);Pcap:毛細(xì)血管靜水壓;Pis:間質(zhì)靜水壓;α:回吸收系數(shù);πcap:毛細(xì)血管膠體滲透壓;πis:間質(zhì)膠體滲透壓。肺微循環(huán)液體交換的生理機(jī)制當(dāng)前第3頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)肺內(nèi)水腫液形成和消散的機(jī)制微循環(huán)內(nèi)毛細(xì)血管流體靜力壓急劇上升>25mmHg時(shí),從血管內(nèi)濾出液體的速率會(huì)增加,肺抗水腫的代償能力不足時(shí),肺水腫即會(huì)發(fā)生.輸液不當(dāng)導(dǎo)致的肺血容量急劇增加—急性左心衰.水腫液中蛋白質(zhì)含量很低,水腫液先積聚于肺泡間質(zhì),當(dāng)肺循環(huán)淤血未能得到有效糾正時(shí),肺泡通氣/血流比例失調(diào),動(dòng)脈PaO2下降,缺氧使毛細(xì)血管通透性加大,血漿滲入肺泡形成肺泡水腫。肺泡內(nèi)的水腫液可稀釋破壞肺泡表面活性物質(zhì),使肺泡表面張力加大,肺泡毛細(xì)血管內(nèi)的液體成分被吸入肺泡中,肺水腫加重。當(dāng)前第4頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)肺內(nèi)水腫液形成和消散的機(jī)制

非心源性病因引起肺水腫發(fā)生的機(jī)制與肺泡-毛細(xì)血管膜受損及通透性增加有關(guān),水腫液可以積聚在肺泡間質(zhì)和/或肺泡內(nèi)。但是,與心源性病因引起的肺水腫不同的是,由于通透性增加水腫液中蛋白質(zhì)含量較高。上述由Starling定律描述的靜力因素在肺水腫的形成和消散過(guò)程中起到了關(guān)鍵性作用。肺泡上皮主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)肺泡內(nèi)液體在肺泡內(nèi)水腫液的清除中扮演了重要角色。當(dāng)前第5頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)急性肺水腫的診斷心源性肺水腫cardio-genicpulmonaryedema,CPE

非心源性肺水腫noncardiogenicpulmonaryedema,NCPE當(dāng)前第6頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)心源性肺水腫

亦稱毛細(xì)血管壓力增高性肺水腫，是急性心力衰竭(acuteheartfailure,AHF)嚴(yán)重時(shí)的表現(xiàn)形式。AHF指由于急性發(fā)作的心功能異常而導(dǎo)致的以肺水腫、心源性休克為典型表現(xiàn)的臨床綜合征。發(fā)病前可以有冠心病、高血壓、擴(kuò)張型心肌病、心律失常、先天性心臟病、瓣膜性心臟病或心肌炎等,也可以沒(méi)有基礎(chǔ)心臟病史,可以是收縮性或舒張性心力衰竭(HF),起病突然或在原有慢性HF基礎(chǔ)上急性加重。當(dāng)前第7頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)非心源性肺水腫NCPE也稱為通透性增加性肺水腫,與多種病因造成的急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)密切相關(guān)，常見(jiàn)于多種病原所致感染性肺損傷,吸入性肺損傷,外傷,休克,急性胰腺炎等。也包括高原性肺水腫(HAPE)、神經(jīng)源性肺水腫、麻醉劑過(guò)量引起的肺水腫、電復(fù)律后肺水腫等。當(dāng)前第8頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)

Ⅰ期:細(xì)胞水腫臨床表現(xiàn)輕微,常有煩躁、失眠、心慌、氣短、血壓升高等。

Ⅱ期:間質(zhì)性肺水腫有胸悶、陣發(fā)性呼吸困難、呼吸淺快、可有端坐呼吸、面色蒼白、脈速；肺部可無(wú)濕羅音,此時(shí)血?dú)夥治鍪綪aO2與PCO2可輕度降低。

Ⅲ期:肺泡性肺水腫表現(xiàn)為突然發(fā)作或原有的癥狀驟然加重,呼吸極度困難、紫紺、濕冷、大汗、端坐呼吸,咳嗽,咳大量白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰,患者精神緊張、有瀕死感,血壓升高。肺部可聽(tīng)到廣泛的濕性羅音及干性羅音,濕羅音隨體位改變,坐位與站位以中下肺部明顯,仰臥位時(shí)背部明顯。血?dú)夥治鍪镜脱跹Y和低碳酸血癥,后期轉(zhuǎn)為高碳酸血癥。臨床表現(xiàn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)臨床表現(xiàn)

Ⅳ期:休克由于肺水腫繼續(xù)發(fā)展、液體的繼續(xù)外滲,更加重了低氧血癥與血容量的減少,同時(shí)使心臟收縮無(wú)力,引起呼吸循環(huán)的障礙,產(chǎn)生心源性休克:特征是低血壓(收縮壓<90mmHg)或平均血壓(MBP)下降>30mmHg和組織低灌注狀態(tài):少尿(尿量<17ml/h或<0·5ml/kg·h),發(fā)紺、大汗和皮膚濕冷等。

Ⅴ期:終末期未能及時(shí)搶救休克,或其他治療不當(dāng),最后導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

在臨床實(shí)際中,許多患者表現(xiàn)并不典型,例如:非常嚴(yán)重的患者可能僅表現(xiàn)為或滿肺哮鳴音,或呼吸音低,但X胸片顯示肺水腫。當(dāng)前第10頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)影像學(xué)檢查

間質(zhì)性肺水腫:(1)小葉間隔中的積液使間隙增寬,形成小葉間隔線,即克氏B線和A線。B線為長(zhǎng)約1~2.5cm,寬約1~2mm的水平線,多見(jiàn)于肋膈角區(qū)。A線為自肺野外中帶斜行引向肺門的線性陰影,長(zhǎng)約2~5cm,最長(zhǎng)可達(dá)10cm以上,寬約0.15~1mm且不分支、不與支氣管血管走行一致,多見(jiàn)于上葉。(2)中下肺野出現(xiàn)網(wǎng)狀陰影,邊緣模糊,稱為C線。(3)肺門陰影輕度增大、模糊、肺紋理增粗,肺部透亮度減低。(4)心影多有增大現(xiàn)象。(5)胸膜下和胸腔可有少量積液。當(dāng)前第11頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)影像學(xué)檢查

肺泡性肺水腫:多種多樣,分布和形態(tài)因人而異(1)中央型肺水腫:呈大片狀模糊陰影,聚集于以肺門為中心的肺野中心部分,兩側(cè)較對(duì)稱,其密度以在肺門區(qū)最高,向外逐漸變淡,形似蝶翼狀,肺尖、肺底及肺外圍部分清晰。(2)彌漫型肺水腫:為兩肺廣泛分布的大小不一、密度不均、邊緣模糊的陰影,常融合成片,分布不對(duì)稱,以肺野內(nèi)中帶為主。(3)局限型肺水腫:僅累及單側(cè)或局限于一葉。當(dāng)前第12頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)

CPENCPE急性心臟事件病史有一般無(wú)體格檢查心臟排血量估測(cè)末梢發(fā)冷末梢溫暖S3奔馬律+-頸靜脈怒張+(伴右心衰竭時(shí))-羅音濕性羅音干性羅音為主潛在性非心臟疾病-+實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖心肌梗死變化等一般正?；蚍翘禺愋愿淖僗線胸片血流肺門周圍分布周邊分布肺毛細(xì)血管壓力>18mmHg<18mmHg肺內(nèi)分流量小大血清B型鈉尿肽>100pg/mL<100pg/mLCPE和NCPE的鑒別當(dāng)前第13頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)治療當(dāng)前第14頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)急性肺水腫的病人發(fā)病急驟,需要爭(zhēng)分奪秒地立即治療。

密切監(jiān)護(hù):

中心靜脈壓心電圖血壓血氧飽和度血?dú)夥治霎?dāng)前第15頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)

體位:

端坐位、為被迫體位,同時(shí)雙腿下垂有利于減少回心血量,減輕心臟前負(fù)荷。

糾正缺氧:

盡快糾正低氧狀態(tài)保證患者的氧飽和度(SaO2)在正常范圍(95%~98%)。應(yīng)當(dāng)采取:①鼻導(dǎo)管吸氧;②開(kāi)放面罩吸氧;③無(wú)創(chuàng)通氣治療,包括:持續(xù)正壓通氣(CPAP)和雙水平正壓通氣(BiPAP)。④氣管插管機(jī)械通氣治療。

對(duì)沒(méi)有低氧血癥證據(jù)的患者增加吸氧濃度有爭(zhēng)議,結(jié)果可能有害.治療當(dāng)前第16頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)嗎啡

發(fā)生AHF時(shí),患者常常有嚴(yán)重的緊張和焦慮,能夠加重患者的血液動(dòng)力學(xué)紊亂和臨床癥狀,嗎啡有強(qiáng)大的鎮(zhèn)靜作用,能夠擴(kuò)張靜脈和輕微擴(kuò)張動(dòng)脈,對(duì)抗交感神經(jīng)的興奮,并減慢心率,適用于AHF早期，特別是伴有煩躁不安和呼吸困難者．靜脈注射嗎啡3~5mg/次,可重復(fù)應(yīng)用?；杳?、嚴(yán)重呼吸道疾病的患者忌用。當(dāng)前第17頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

硝酸甘油:適用于有ACS的HF患者,在改善全身血液動(dòng)力學(xué)作用的同時(shí),能很好的改善冠狀動(dòng)脈局部血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。起始劑量為0·4μg/(kg·min)靜脈注射,逐漸滴定上調(diào)可達(dá)4μg/(kg·min)。亦可先舌下含服或噴霧吸入硝酸甘油400μg/次(2噴)。

不恰當(dāng)應(yīng)用可致血壓下降.

當(dāng)前第18頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

硝普鈉:可減輕心臟前、后負(fù)荷，從小劑量起始靜脈注射0·3μg/(kg·min)逐漸上調(diào)劑量,可達(dá)5μg/(kg·min)。

嚴(yán)重肝腎功能異常的患者慎用，密切觀察血壓變化。

當(dāng)前第19頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

重組人B型利鈉肽(奈西立肽):具有擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈,利尿利鈉,有效降低心臟前后負(fù)荷,抑制RAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)等作用,能有效改善AHF患者的急性血液動(dòng)力學(xué)障礙。通常的劑量為0·01~0·03μg/(kg·min)。

臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限。

當(dāng)前第20頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

ACEI:對(duì)于急性心肌梗死HF的患者,血壓高的患者早期應(yīng)用ACEI似有益處,然而,多項(xiàng)大研究主要關(guān)注的是長(zhǎng)期的功效,結(jié)果表明ACEI能夠顯著降低患者的死亡率。

AHF急性期尚未穩(wěn)定時(shí)不推薦使用ACEI,但對(duì)高危患者,ACEI對(duì)AHF急性期和AMI治療有一定作用。

當(dāng)前第21頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)

利尿劑是AHF搶救時(shí)改善急性血液動(dòng)力學(xué)紊亂的基石。利尿劑通過(guò)抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心衰時(shí)的鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負(fù)荷，從而減輕肺淤血，提高運(yùn)動(dòng)耐量。

需注意的是用藥一段時(shí)間后,利尿劑效果減弱,注意以下幾個(gè)問(wèn)題:①電解質(zhì)紊亂,如:低鈉低氯血癥,低鎂低鈣血癥;②神經(jīng)內(nèi)分泌的激活;③低血容量、低血壓和氮質(zhì)血癥。利尿劑的應(yīng)用

當(dāng)前第22頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)AHF時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑能夠緩解缺血導(dǎo)致的胸痛,縮小心梗面積,減少致命性心律失常,降低死亡率。對(duì)于嚴(yán)重AHF早期,肺底部有羅音的患者應(yīng)慎重使用β受體阻滯劑。對(duì)于缺血導(dǎo)致的AHF,發(fā)作時(shí)血壓升高,心率增加,常規(guī)治療效果不佳時(shí),可嘗試靜脈注射β受體阻滯劑,宜從小劑量開(kāi)始(美托洛爾1~15mg),逐漸加量。β受體阻滯劑

當(dāng)前第23頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)洋的黃:具有正性肌力、降低交感神經(jīng)活性、減慢傳導(dǎo)和降心率作用。適用于心率快,特別是快速心房顫動(dòng)的AHF者,西地蘭0·2~0·4mg/次,可重復(fù)使用。正性肌力藥物當(dāng)前第24頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)正性肌力藥物

多巴胺:小劑量<2μg/(kg·min)作用于多巴胺能受體,擴(kuò)張腎、內(nèi)臟、冠狀動(dòng)脈和腦血管。劑量>2μg/(kg·min)刺激β腎上腺素能受體，增加心肌收縮力和心輸出量。劑量>5μg/(kg·min)作用于ａ腎上腺素能受體，使外周血管阻力增加．可提升血壓，但增加左室后負(fù)荷、肺動(dòng)脈阻力和壓力，可能對(duì)ＨＦ有害。長(zhǎng)時(shí)間(24~48小時(shí)以上)應(yīng)用有耐藥性和依賴性,不宜突然停藥。心源性休克時(shí),為保證重要臟器的血液灌注,臨時(shí)用升壓藥物治療是必要的。心源性休克常伴有周圍血管阻力增加,所以,任何升壓藥物治療都不應(yīng)持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),否則可能會(huì)進(jìn)一步,降低終末器官的血流。當(dāng)前第25頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)正性肌力藥物

多巴酚丁胺:刺激β1和β2腎上腺素能受體發(fā)揮正性肌力作用,起始用量2~3μg/(kg·min),可增加到20μg/(kg·min)。但有增加房性或室性心律失常的作用,與劑量相關(guān)。當(dāng)前第26頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)正性肌力藥物

磷酸二酯酶抑制劑(PDEI):具有明顯的正性肌力和外周血管擴(kuò)張作用,適用于外周低灌注、伴或不伴對(duì)足量利尿劑和血管擴(kuò)張劑抵抗的患者。注意對(duì)心肌缺血原因?qū)е碌腁HF伴心律失常者應(yīng)慎用,以免增加惡性心律失常的發(fā)生。當(dāng)前第27頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)正性肌力藥物

鈣離子增敏劑:左西孟旦(levosimendan)具有鈣敏感蛋白的正性肌力和平滑肌K+通道開(kāi)放引起的外周血管擴(kuò)張作用。藥物作用半衰期長(zhǎng)達(dá)80小時(shí)。但大劑量可能引起心動(dòng)過(guò)速等心律失常以及低血壓,應(yīng)予注意。當(dāng)前第28頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)正性肌力藥物嚴(yán)重的AHF不伴有低灌注時(shí)使用正性肌力藥存在很大爭(zhēng)議。有證據(jù)顯示，使用正性肌力藥物后盡管血液動(dòng)力學(xué)有所改善，但多巴酚丁胺及米力農(nóng)增加AHF患者死亡率。可能是由于增加了AMI和室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生。

必要時(shí)短期應(yīng)用。當(dāng)前第29頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)持續(xù)血液凈化(CRRT)

持續(xù)性血液凈化可緩慢、持續(xù)的清除過(guò)多的溶質(zhì)和液體,對(duì)患者自身的血液動(dòng)力學(xué)反映影響較小。主要用于患者嚴(yán)重HF,水鈉潴留明顯,對(duì)利尿劑反應(yīng)不佳或發(fā)生心腎綜合征,少尿或無(wú)尿的患者。當(dāng)前第30頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期六\10點(diǎn)

臨時(shí)機(jī)械輔助治療是幫助患者渡過(guò)AHF極期和(或)等待心臟移植的重要方法,能有效的維持患