腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥詳解

腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥課件當(dāng)前第1頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現(xiàn)預(yù)后發(fā)病特點(diǎn)當(dāng)前第2頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)庫欣綜合征

皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism)

概念：各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素所致病癥總稱。以滿月臉、多血質(zhì)、向心性肥胖、高血壓、皮膚紫紋、痤瘡及骨質(zhì)疏松等為特征。當(dāng)前第3頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)庫欣綜合征

下丘腦+CRH（促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素）垂體前葉-+ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）腎上腺皮質(zhì)+皮質(zhì)醇-組織細(xì)胞當(dāng)前第4頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現(xiàn)預(yù)后發(fā)病特點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)本病成人多于兒童，女性多于男性，發(fā)病年齡多在20～40歲。成人男性多為腎上腺增生，腺瘤較少。女性則為增生或腺瘤，如男性化表現(xiàn)明顯者則提示癌腫。兒童腺癌較多，年齡較大的患兒則以增生多見。當(dāng)前第6頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現(xiàn)預(yù)后發(fā)病特點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)主要由于皮質(zhì)醇分泌過多，引起代謝障礙和對感染抵抗力降低所致。典型表現(xiàn)有滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚紫紋、多毛、痤瘡、高血壓、骨質(zhì)疏松及糖耐量異常。當(dāng)前第8頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)一、脂肪的新陳代謝

面部和軀干脂肪堆積為本病特征。病人有滿月臉、水牛背、鎖骨上窩脂肪墊。不典型患者為均勻性肥胖。體重輕度至中度增加，很少有重度增加。疾病后期，脂肪轉(zhuǎn)移，四肢相對瘦小。在該類患者中脂肪的動員和合成都受到促進(jìn)，皮質(zhì)醇促進(jìn)脂肪的代謝，使脂肪重新分布在軀干、面部，因而形成了典型的向心性肥胖。當(dāng)前第9頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)二、蛋白質(zhì)的新陳代謝

大量皮質(zhì)醇促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白合成，機(jī)體處于一種負(fù)氮平衡狀態(tài)。臨床上出現(xiàn)蛋白質(zhì)過度消耗征象：如皮膚菲薄，毛細(xì)血管脆性增加，皮下瘀斑，在腰部、臀部、大腿等處因脂肪沉積、皮膚彈力纖維斷裂，故通過變薄皮膚可透見紅色微血管，形成典型皮膚紫紋。久病者肌肉無力，肌萎縮，骨質(zhì)疏松，出現(xiàn)病理性骨折，并有錐體壓縮畸形。當(dāng)前第10頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)三、碳水化合物的新陳代謝大量皮質(zhì)醇具有抑制糖利用、促進(jìn)肝糖原異生、拮抗胰島素的作用。進(jìn)入肝的氨基酸、甘油、脂肪酸及乳酸增多，肝內(nèi)促進(jìn)糖異生的酶活性增加，糖異生旺盛使血糖升高?？砂l(fā)生糖耐量減低，甚至繼發(fā)類固醇性糖尿病或使原有糖尿病加重。當(dāng)前第11頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)四、水鹽代謝

大量皮質(zhì)醇有潴鈉排鉀作用。臨床表現(xiàn)有高血壓、低血鉀、輕度水腫及夜尿增多。另外，鹽皮質(zhì)激素分泌過多(主要是去氧皮質(zhì)酮、18羥皮質(zhì)酮等)可加重由皮質(zhì)醇引起的高血壓、低血鉀及水腫等。明顯的低鉀性堿中毒主要見于腺癌和異位ACTH綜合征。當(dāng)前第12頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)五、心血管系統(tǒng)高血壓為本病中常見現(xiàn)象。與腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，對血管活性藥物加壓反應(yīng)增強(qiáng)、血管舒張系統(tǒng)受抑制等因素有關(guān)。當(dāng)前第13頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)六、免疫系統(tǒng)的影響抑制免疫細(xì)胞的作用和產(chǎn)生，抑制細(xì)胞因子和抗體的產(chǎn)生。容易感染、傷口不易愈合、消化性潰瘍。當(dāng)前第14頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)七、血液及造血系統(tǒng)

皮質(zhì)醇刺激骨髓使紅細(xì)胞及血紅蛋白增高，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞減少。病人可有多血質(zhì)，臉紅、唇紫和舌質(zhì)瘀紫等表現(xiàn)。當(dāng)前第15頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)八、性功能異常

女性病人癥狀較明顯，大多月經(jīng)減少，不規(guī)則或閉經(jīng)不育，輕者月經(jīng)正常可生育。有輕度多毛，眉發(fā)及陰毛增多，生須，痤瘡常見。對男性化明顯者，如乳房萎縮、喉結(jié)增大、陰蒂肥大等，應(yīng)警惕為腎上腺癌。上述表現(xiàn)主要由于腎上腺雄性激素分泌過多所致。男性病人性欲減退、陽萎、陰莖縮小、睪丸變軟，此與大量皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素有關(guān)。當(dāng)前第16頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)九、神經(jīng)、精神障礙

皮質(zhì)醇對大腦皮層有明顯興奮作用，病人常有失眠、欣快感、神經(jīng)過敏、煩燥激動，重者可有精神分裂癥、憂郁癥和類偏狂。十、皮膚色素沉著

主要由于ACTH分泌過多所致。異位ACTH綜合征患者，腫瘤大量產(chǎn)生多種肽物質(zhì)，含促黑色素細(xì)胞活性的肽段，致使產(chǎn)生皮膚色素加深和色素沉著。當(dāng)前第17頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現(xiàn)治療發(fā)病特點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)病因分類一、依賴ACTH的Cushing綜合征

最常見。(1)Cushing病，垂體ACTH微腺瘤多見。少數(shù)為垂體大腺瘤和垂體細(xì)胞增生；（2）異位ACTH綜合征,垂體以外腫瘤分泌大量ACTH,如：肺癌、支氣管癌、胸腺癌、胰腺癌等二、不依賴ACTH的Cushing綜合征

(1)腎上腺皮質(zhì)腺瘤;(2)腎上腺皮質(zhì)癌;(3)不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)增生;(4)不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生當(dāng)前第19頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)病因分類(1)依賴垂體ACTH的Cushing病

約占70%。過多ACTH可導(dǎo)致雙側(cè)腎上腺增生，分泌大量的皮質(zhì)醇。1.垂體ACTH瘤:由瘤細(xì)胞分泌過多ACTH所導(dǎo)致的束狀帶的皮質(zhì)醇增多癥稱庫欣病。垂體微腺瘤(直徑＜10mm)占80%以上，不伴有蝶鞍擴(kuò)大；垂體大腺瘤(直徑＞10mm)伴蝶鞍擴(kuò)大者約占10%。ACTH瘤并非具有完全自主性，可被大劑量地塞米松所抑制；少數(shù)不被抑制。用外源性CRH(ACTH釋放素)刺激后，ACTH的分泌可被興奮。當(dāng)前第20頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)病因分類(1)依賴垂體ACTH的Cushing病

2.垂體ACTH細(xì)胞增生癥：少數(shù)病人垂體無腺瘤，而呈ACTH細(xì)胞增生，可能原因?yàn)橄虑鹉X或更高級中樞神經(jīng)功能紊亂致CRH過多；常見于鞍旁神經(jīng)腫瘤分泌CRH；下丘腦以外腫瘤分泌異位CRH。當(dāng)前第21頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)病因分類(2)不依賴ACTH的Cushing綜合征1.原發(fā)于腎上腺皮質(zhì)的腺瘤或腺癌：皮質(zhì)腺瘤約占20%～30%，皮質(zhì)腺癌約占5%～10%。該類腫瘤的生長和分泌功能均為自主性，不受ACTH的調(diào)控。由于分泌大量皮質(zhì)醇，反饋抑制ACTH釋放，血中ACTH可測不出。瘤外同側(cè)及對側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮。對外源性ACTH的興奮反應(yīng)，癌腫一般無反應(yīng)，腺瘤則有反應(yīng)，甚而達(dá)增生患者的反應(yīng)水平。當(dāng)前第22頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)病因分類(2)不依賴ACTH的Cushing綜合征2.不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生:又稱腎上腺結(jié)節(jié)性發(fā)育異常，約占10%～15%，兒童和青年多見?；颊哐蠥CTH低或測不到，大劑量地塞米松不能抑制。由于雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)性增生，非ACTH過多所致，有人認(rèn)為可能與腎上腺的抗體存在，刺激腎上腺有關(guān)。當(dāng)前第23頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)病因分類(三)異位ACTH、異位CRH綜合征

1.異位ACTH綜合:指非內(nèi)分泌或內(nèi)分泌腺腫瘤組織產(chǎn)生ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過多的皮質(zhì)醇。最多見于肺癌(約占50%)，其次為胸腺癌和胰腺癌(約各占10%)，類癌(占4%)。2.異位CRH綜合征:某些異位腫瘤可產(chǎn)生CRH，血中CRH增高，導(dǎo)致垂體ACTH細(xì)胞增生，分泌大量的ACTH，進(jìn)而使腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過量的皮質(zhì)醇。

當(dāng)前第24頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現(xiàn)治療發(fā)病特點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)診斷和鑒別診斷(一)診斷依據(jù):

本病診斷分二步，首先應(yīng)確定皮質(zhì)醇增多癥，即功能診斷，然后確定病因和腎上腺皮質(zhì)病理性質(zhì)與部位，即病理診斷。1.臨床表現(xiàn):典型現(xiàn)場有滿月臉、紅潤多脂、向心性肥胖、皮膚菲薄、典型紫紋、高血壓、閉經(jīng)。當(dāng)前第26頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)診斷和鑒別診斷2.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查(1).皮質(zhì)醇測定①血漿皮質(zhì)醇：增高，失去正常晝夜分泌節(jié)律，且不受小劑量地塞米松抑制。正常成人早8時均值為276±66nmol/L(范圍165～441nmol/L)；下午4時均值為129.6±52.4nmol/L(范圍55～248nmol/L)；夜12時均值為96.5±33.1nmol/L(范圍55～138nmol/L)。病人血漿皮質(zhì)醇濃度早晨高于正常，晚上及午夜低于正常不明顯，甚而較午后水平為高，表示正常晝夜節(jié)律消失；或午夜服地塞米松1mg，次晨血皮質(zhì)醇不受明顯抑制。當(dāng)前第27頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)診斷和鑒別診斷②尿游離皮質(zhì)醇：升高，多在303.6nmol/24h以上，診斷價值優(yōu)于血漿皮質(zhì)醇及尿17-羥。③尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17-羥)：在55.2μmol/24h以上，尤其是在69

μmol/24h以上者，更具診斷意義。當(dāng)前第28頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)診斷和鑒別診斷3.輔助檢查:x射線檢查在肋骨、椎骨、骨盆等處可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松或病理性骨折，顱腦MR可有蝶鞍擴(kuò)大；腹部B超可發(fā)現(xiàn)腹部及腎上腺增大或腫塊。當(dāng)前第29頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)診斷和鑒別診斷(二)病因診斷1.臨床征象:

病程緩慢超過一年大多為皮質(zhì)增生或腺瘤；急性起病，病程急進(jìn)且可捫及巨大腎上腺腫瘤并有肝、肺轉(zhuǎn)移者為皮質(zhì)癌腫；女性男性化明顯者，提示腎上腺癌；小于10歲或大于50歲的患者大多為癌腫；男性多為增生，腺瘤少見；色素沉著明顯多數(shù)屬下丘腦—垂體性腎上腺皮質(zhì)增生或異源ACTH綜合征伴腎上腺皮質(zhì)增生，后者多為癌腫癥群。有低鉀、低氯性堿中毒者亦以皮質(zhì)癌或重型增生為多。當(dāng)前第30頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)診斷和鑒別診斷2.實(shí)驗(yàn)室檢查:

尿17-羥特別高，超過138μmol/24h，甚至達(dá)276μmol/24h者，提示腎上腺癌腫或異位ACTH征；尿17-酮接近或超過173.5μmol/24h者，提示腎上腺癌腫或異位ACTH綜合征；大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可抑制者多提示增生，不能抑制者多提示腎上腺腫瘤或異位ACTH綜合征。當(dāng)前第31頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)診斷和鑒別診斷(三)定位診斷:

頭顱及腎上腺CT、磁共振(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)垂體瘤和腎上腺病變；當(dāng)前第32頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)診斷和鑒別診斷本病易與單純性肥胖癥相混淆，因部分肥胖病人有類似皮質(zhì)醇增多癥的一些表現(xiàn)，如高血壓、糖耐量異常、腹部有條紋等，另外，早期輕型皮質(zhì)醇增多癥病人表現(xiàn)不典型，故須加以鑒別。當(dāng)前第33頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現(xiàn)治療發(fā)病特點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)治療應(yīng)根據(jù)不同的病因及患者具體情況作相應(yīng)的治療。一、Cushing病1.垂體瘤切除(1)垂體微腺瘤首選經(jīng)蝶竇切除術(shù)。(2)垂體大腺瘤經(jīng)顱手術(shù)盡可能將腫瘤摘除2.腎上腺切除對未發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤或某種原因不能作垂體手術(shù)且病情嚴(yán)重者，宜作一側(cè)腎上腺全切，另一側(cè)腎上腺大部分或全切除術(shù)。

當(dāng)前第35頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)治療3.影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物

有泌乳素升高者可用溴隱亭。也可用賽庚啶等4.放射治療

對病情較輕者或兒童可作垂體放療當(dāng)前第36頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)治療二、腎上腺腺瘤

腺瘤大多為單側(cè)性，手術(shù)切除可根治。術(shù)后用氫化可的松或可的松替代治療，多數(shù)在一年內(nèi)可停藥。三、腎上腺腺癌

應(yīng)盡早手術(shù)切除四、不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺增生

作雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后用激素替代治療。五、異位ACTH綜合征

以治療原發(fā)癌瘤為主，根據(jù)病情采取手術(shù)、放射或化療。不能根治者需用皮質(zhì)醇合成阻滯藥。當(dāng)前第37頁\共有39頁\編于星期四\21點(diǎn)治療六、皮質(zhì)醇合成阻