腫瘤標志詳解演示文稿

腫瘤標志詳解演示文稿當前第1頁\共有72頁\編于星期四\11點優(yōu)選腫瘤標志當前第2頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第3頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第4頁\共有72頁\編于星期四\11點我們知道TM具有篩查、診斷、病程或治療監(jiān)測和預后判斷等不同的臨床用途，而且它們在其中作用大小也是不一樣的。NACB在這一稿特別介紹了用循證醫(yī)學的原理將TM的各種臨床效用分級，這樣就避免了TM臨床使用的盲目性和主觀性當前第5頁\共有72頁\編于星期四\11點腫瘤標志測定的質(zhì)量要求

重要的臨床決定愈益依賴腫瘤標志結果診斷：例如在多發(fā)性內(nèi)分泌瘤家族中增高的降鈣素篩查：例如增高的PSA水平致使無癥狀男性進行前列腺活檢預后：例如在乳腺癌患者中的HER2/neu陽性治療監(jiān)測：例如CA125增高的卵巢癌患者在治療中當前第6頁\共有72頁\編于星期四\11點本建議的主要目的是提供關于這些廣為應用和快速引入臨床的、通常不是“好消息”的測定項目的最佳用途和局限性，與各惡性腫瘤相關的特殊建議在以后各節(jié)介紹我們對NACB和EGTM以前的建議又作了改進，提出了與所有腫瘤標志測定相關的質(zhì)量要求：分析前要求—選擇腫瘤標志，標本類型，采樣時間，標本處理分析要求—化驗標準化，室內(nèi)和室間質(zhì)量控質(zhì)，干擾的評估和排除分析后要求—參考范圍，腫瘤標志結果報告和解釋當前第7頁\共有72頁\編于星期四\11點

分析前質(zhì)量要求

錯誤的腫瘤結果報告更可能會給予患者不恰當?shù)木娣治銮俺霈F(xiàn)的錯誤比分析中更常見10倍(即41%與4%)腫瘤標志的主要分析前誤差就是簡單的標本處置錯誤(例如不恰當?shù)牟蓸硬僮?、溶血標本、標本不足或標本搞錯)而優(yōu)良實驗室習慣將使這種錯誤的發(fā)生減至最少并確保審核周期的有效性。

當前第8頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第9頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第10頁\共有72頁\編于星期四\11點

分析的質(zhì)量要求

用于一般要求的幾乎所有廣泛使用的自動免疫分析儀的分析質(zhì)量的責任現(xiàn)在極大地依靠診斷產(chǎn)業(yè)，后者必須符合有國家或國際權威，例如美國FDA的規(guī)定和歐洲體外診斷委員會的指令(EuropeanCommissionInVitroDiagnosticsDirective，IVDD)對于每個分析項目滿意測量至關緊要的是實驗室獨立地小心監(jiān)控自己的操作，以確保分析者正確使用儀器以及每個方法都按規(guī)范執(zhí)行通過執(zhí)行嚴格的室內(nèi)質(zhì)量控制(IQC)和參加設計周密的能力驗證(PT)程序(室間質(zhì)量評價，EQA)當前第11頁\共有72頁\編于星期四\11點無論IQC還是PT的質(zhì)控物通常應盡可能接近臨床血清采用臨床醫(yī)學決定水平，重要的是確保穩(wěn)定和前后一致，IQC質(zhì)控物的濃度以接近于該決定水平點為好此要求在篩查無癥狀個體時(例如用PSA篩查前列腺癌）或在缺少掃描證據(jù)時根據(jù)升高的腫瘤標志決定進行化療時(例如在用AFP或hCG監(jiān)測睪丸癌）特別關鍵同樣，在PT計劃中，通過分發(fā)同樣的低濃度標本進行重復測定能夠提供關于整個時期內(nèi)結果穩(wěn)定性的有價值的補充信息因為腫瘤病人常常使用腫瘤標志檢測數(shù)月或數(shù)年，理應也要進行其他分析濃度的長期穩(wěn)定性評估

當前第12頁\共有72頁\編于星期四\11點長期監(jiān)測的主要挑戰(zhàn)來自：在相關的時期內(nèi)，患者可能更換醫(yī)院和實驗室、以及實驗室可能改變腫瘤標志的測定方法雖然理想結果能由可完全互換的不同方法獲得，但方法間的變異系數(shù)(從PT計劃得到的數(shù)據(jù))不得超過20%從這些復雜分析物測定中觀察到的方法間變異的主要原因包括粗劣的校準、所用抗體特異性的差異和方法設計的不同當前第13頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第14頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第15頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第16頁\共有72頁\編于星期四\11點分析后的質(zhì)量要求

根據(jù)表6中NACB建議提供有用的報告鼓勵實驗室與臨床保持良好的聯(lián)系使腫瘤標志項目達到最佳應用當前第17頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第18頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第19頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第20頁\共有72頁\編于星期四\11點腫瘤標志臨床應用的建議

睪丸癌前列腺癌大腸癌肝癌卵巢癌乳腺癌胃癌膀胱癌

胰腺癌

宮頸癌

單克隆丙種球蛋白血癥

黑素瘤

甲狀旁腺腫瘤

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

甲狀腺癌

肺癌

當前第21頁\共有72頁\編于星期四\11點(一)睪丸癌

大約95%的惡性睪丸癌是生殖細胞來源的，其余多為淋巴瘤、間質(zhì)細胞或睪丸支持細胞腫瘤、以及間皮瘤青少年或成人的生殖細胞腫瘤分為兩大類：精原細胞瘤和睪丸非精原細胞生殖細胞癌（NSGCT）睪丸癌大約占男性惡性腫瘤的1%，但是15~35歲男性最常見的腫瘤。它們構成這個年齡組重要的死因，盡管最近報道有90%以上的病例被治愈（1）生殖細胞腫瘤也可發(fā)生于睪丸外的部位，例如骶尾軟骨區(qū)、縱隔和松果腺。骶骨的這種腫瘤主要見于年輕男性當前第22頁\共有72頁\編于星期四\11點根據(jù)組織學、患者診斷的年齡、臨床癥狀和染色體構造，這些腫瘤能夠再分為三個具有不同臨床和生物學特征的獨特實體：（a）新生嬰幼兒的畸胎瘤和卵黃囊瘤（b）青少年和輕年人的精原細胞瘤和非精原細胞瘤、以及（c）中老年的精母細胞精原細胞瘤在此主要介紹對青少年和成人的精原細胞瘤和非精原細胞瘤當前第23頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第24頁\共有72頁\編于星期四\11點胎盤堿性磷酸酶(Placentalalkalinephosphatase，PLAP)：系一種腫瘤相關的堿性磷酸酶同工酶最初在一個肺癌隨后又在其他腫瘤病人的血清中發(fā)現(xiàn)，被確定為胎盤堿性磷酸酶（PLAP）事實上，有兩個基因編碼這種可檢出PLAP活性的蛋白：即胎盤的（PLAP）和生殖細胞的堿性磷酸酶（GCAP），這兩個基因都在2號染色體上PLAP增高最常見于精原細胞瘤（60%~70%），而其他生殖細胞腫瘤（包括未分類的內(nèi)管生殖細胞瘤，ITGCNU）少見當前第25頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第26頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第27頁\共有72頁\編于星期四\11點(二)前列腺癌2005年美國預告新發(fā)病前列腺癌232090例，死亡30350例。雖有一些前列腺癌病人無疑死于原發(fā)腫瘤，但是多數(shù)并非死于前列腺癌（1）根據(jù)尸檢數(shù)據(jù)，死于其他病因的50歲以上男性超過42%的前列腺組織學上可見癌變最近發(fā)現(xiàn)，在美國人中組織學可診斷的前列腺癌比在生存期內(nèi)診斷出前列腺癌的風險（大約16%）要高4倍，而該病死亡的風險還要低得多（大約4%）（2）當前第28頁\共有72頁\編于星期四\11點美國癌癥協(xié)會建議尚有10年以上預期壽命的男性，從50歲開始用DRE和血清PSA每年篩查。應當盡可能包括DRE風險增高的男性（包括有非裔美國人血統(tǒng)者或有一個以上直系親屬患前列腺癌者）可允許降低到更小的年齡(45歲，甚至40歲)開始篩查從40歲開始篩查的高風險個體隨后建議的試驗依據(jù)PSA的結果。若PSA<1μg/L建議到45歲再開始篩查，若>1but<2.5μg/L則應每年進行，若2.5μg/L應進一步評估并考慮活檢當前第29頁\共有72頁\編于星期四\11點這些指導原則支持這樣的觀點：男人在作出決定前應被告知進行前列腺癌篩查的好處和局限性。比過去更加強調(diào)由個人在充分掌握信息的情況下作出決定前列腺癌有關的發(fā)病率和死亡率的差異，因為被診斷為前列腺癌的人要比最終死于該病的人多得多。然而早期檢出提供了在能夠有效治療的時候檢出器官局限病變的機會。轉移性病變現(xiàn)在美國僅約占5%的初診病例，從前PSA時代的50%戲劇性地降低到這個數(shù)值。關于早期病變的治療（包括臨床局部的前列腺癌的首選治療）還有許多不確定性。當前第30頁\共有72頁\編于星期四\11點NACB和EGTM贊成這樣的觀點：在一般人群中推廣前列腺癌篩查應當?shù)却谶M行的前瞻性隨機研究（prospectiverandomizedstudies），尤其歐洲前列腺癌隨機篩查(theEuropeanRandomizedScreeningforProstateCancer，ERSPC)試驗，的最終結果出來之后，因為這種研究有足以推動確定早期檢出和治療是否減少前列腺癌的死亡率ERSPC已經(jīng)進行了10年，且預計還要進行幾年。確定前列腺癌篩查對于生存影響的長期多中心試驗在國立癌癥研究所和美國公共衛(wèi)生署（U.S.PublicHealthService）的支持下也在美國進行當前第31頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第32頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第33頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第34頁\共有72頁\編于星期四\11點

NACB:前列腺癌中使用PSA的建議將PSA用于檢出極小的腫瘤引發(fā)了爭論，臨界點（Cut-points）低于通常使用的4μg/L限將增加靈敏度但同時降低特異性，除非附加其他試驗和測定來提高特異性當總PSA血清水平在4~10μg/L且DRE陰性，建議使用游離PSA%幫助從BPH中鑒別出前列腺癌。這個建議通過各個機構內(nèi)正確確定游離和總PSA測定的醫(yī)學決定限而調(diào)整PSA監(jiān)測前列腺癌患者：用于治療后病情監(jiān)測當前第35頁\共有72頁\編于星期四\11點分析前要求前列腺操作：應當必須在前列腺操作前或前列腺炎消退后數(shù)周采血標本處理：血標本應在穿刺采集后3小時內(nèi)離心分離和冷凍；標本可在冷凍溫度儲存達24小時；采集后24小時內(nèi)不測定的標本，應冰凍儲存（至少-20C，最好-30oC或更低）；為長期儲存，標本應于-70C或更低溫度冰凍分析要求：實驗室應確定最低可報告濃度，并告知醫(yī)師。應在該水平建立質(zhì)量控制。在個體生物變異內(nèi)的增高(在低濃度的明顯增高)也應注意分析后要求(每份臨床結果報告應包括以下信息）：聲明用PSA測定結果早期檢出前列腺癌，應結合使用直腸指檢的檢查結果。測定項目的名稱，測定的功能靈敏度

，為臨床醫(yī)師專門建立有效的臨床決定限當前第36頁\共有72頁\編于星期四\11點(三)大腸癌(ColorectalCancer)

當前第37頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第38頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第39頁\共有72頁\編于星期四\11點(四)原發(fā)性肝癌

當前第40頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第41頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第42頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第43頁\共有72頁\編于星期四\11點(五)卵巢癌

當前第44頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第45頁\共有72頁\編于星期四\11點(六)乳腺癌

當前第46頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第47頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第48頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第49頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第50頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第51頁\共有72頁\編于星期四\11點(七)胃癌

當前第52頁\共有72頁\編于星期四\11點(八)膀胱癌

當前第53頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第54頁\共有72頁\編于星期四\11點(九)胰腺癌當前第55頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第56頁\共有72頁\編于星期四\11點(十)宮頸癌

當前第57頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第58頁\共有72頁\編于星期四\11點（十一）單克隆γ-球蛋白病

當前第59頁\共有72頁\編于星期四\11點(十二)惡性黑素瘤

當前第60頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第61頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第62頁\共有72頁\編于星期四\11點當前第63頁\共有72頁\編于星期四\11點(十三)甲狀旁腺腺瘤和癌

當前第64頁\共有72頁\編于星期四\11點NACB的建議：甲狀旁腺腺瘤和癌癥患者的臨床診斷和管理

血清總鈣和PTH是鑒別PTG腫瘤患者的主要實驗室實驗。若用于診斷高鈣血癥的總鈣處于臨界值、若臨床懷疑甲狀旁腺功能增高、若有干擾總鈣測定的因素存在，就應該測定離子鈣首選第二代免疫測定試劑檢測PTH術內(nèi)PTH檢測以確定切出足夠的異常的甲狀旁腺組織，只推薦用于單腺體病變，而對于多腺體病變或PTG癌沒有這種效果當前第65頁\共有72頁\編于星期四\11點懷疑有HPT而未作手術的無癥狀患者應每6個月測定血清總鈣、每12個月測定血清PTH。其他檢測標志包括每年測定血清肌酐和骨密度血清總鈣水平高出正常上限10mg/L(0.25mmol/L)以上的無癥狀患者應給予甲狀旁腺手術。到目前為止，僅有限的研究提出建議PTG手術的離子鈣臨界值。然而，血清總鈣高出正常上限10mg/L(0.25mmol/L)，大約相當于2SD。相應于血清離子鈣超過正常上限的限度是3.2mg/L(0.08mmol/L