腎性骨病診治與進(jìn)展演示文稿

腎性骨病診治與進(jìn)展演示文稿當(dāng)前第1頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)（優(yōu)選）腎性骨病診治與進(jìn)展當(dāng)前第2頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)腎性骨病的診治與進(jìn)展概述MBD-腎性骨病發(fā)病機(jī)制MBD-腎性骨病的臨床表現(xiàn)MBD-腎性骨病的診治結(jié)語當(dāng)前第6頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)

凡有以下一種或數(shù)種表現(xiàn)者，均可診為CKD-MBD

CKD病人血清鈣、磷、PTH、VITD代謝異常；骨的轉(zhuǎn)化、礦化、體積、線性生長/強(qiáng)度異常；血管或其它軟組織鈣化

---KDIGOGuidelineforCKD-MBD,2009慢性腎病-礦物質(zhì)與骨代謝紊亂--

CKD-MBD的

“新定義”當(dāng)前第7頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)腎性骨營養(yǎng)不良的概念慢性腎病患者常存在鈣、磷、PTH、VitD代謝異常；由上述因素引起的骨重塑異常，即腎性骨營養(yǎng)不良（RenalOsteodystrophy,ROD)

廣義：包括Ⅰ.尿毒癥骨?。蚨景Y性骨營養(yǎng)不良） Ⅱ.非尿毒癥性腎性骨病 （如腎小管酸中毒伴發(fā)的骨?。┆M義：指尿毒癥骨病 （尿毒癥性骨營養(yǎng)不良）當(dāng)前第8頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)

對(duì)腎性骨病認(rèn)識(shí)的歷史1940s：“腎臟病可引起腎性骨營養(yǎng)不良”，“此種骨病對(duì)普通維生素D的作用反應(yīng)極差”

--劉士豪，朱憲彝。Medicine1943；2：103-1611950s：“抗維生素D佝僂病”1970s：“維生素D是調(diào)節(jié)鈣代謝的主要激素之一”，

“活性維生素D3缺乏是腎性骨病的主要原因之一”1980s：“1,25(OH)2D3是對(duì)PTH進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)的主要因素之一” 活性維生素D3應(yīng)用于臨床1990s：活性維生素D3治療腎性骨病的進(jìn)展(包括沖擊治療)

磷對(duì)PTH的直接負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用當(dāng)前第9頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)

對(duì)腎性骨病認(rèn)識(shí)的歷史2000以來：鈣敏感受體及其激動(dòng)劑；磷對(duì)血管鈣化的作用－－“抗鈣化蛋白”的作用；FGF23對(duì)骨代謝的作用Kloth基因的作用

2005：KDIGO推薦用腎性骨營養(yǎng)不良(RenalOsteodystrophy,ROD)和CKD礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（chronickidneydisease-mineralandbonedisorder，CKD－MBD）對(duì)腎性骨病進(jìn)行定義、評(píng)價(jià)和分類

當(dāng)前第10頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)衰竭的腎臟與-骨的“對(duì)話”PTH過多1,25(OH)2D3缺乏EPO不足RBC生成不足-貧血BMP-7缺乏骨髓腎性骨病腎功能衰竭當(dāng)前第11頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)

CKD礦物質(zhì)紊亂與骨?。–KD-MBD）鈣KidneyDisease多系統(tǒng)毒性骨病PTHPTH維生素D磷MenuFGF23GoodmanWG.SeminDial.2004;17:209-216.MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.PictonML,etal.KidneyInt.2000;58:1440-1449.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.UrenaTorresP,etal.KidneyInt.2008;73:102-107.NENGLJMED2010;362:1312-1324血管鈣化當(dāng)前第12頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)PutativeMechanismsLinkingHyperphosphatemiaandCardiovascularDiseaseTonelliMetal.NEnglJMed

2010;

362:1312-1324當(dāng)前第13頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)

慢性腎衰負(fù)鈣平衡的主要原因

1,25(OH)2維生素D3相對(duì)或絕對(duì)不足

(1-α-羥化酶缺乏所致）

鈣攝入不足高磷血癥

腸道吸收障礙 代謝性酸中毒 其它：鋁中毒當(dāng)前第14頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)

“好人”

必不可少的重要營養(yǎng)素

“壞人”--高磷血癥

CKD病人--尿毒癥毒素（甲旁亢，血管鈣化）普通人群—血管內(nèi)皮毒素（致血管鈣化）磷的“身份”當(dāng)前第15頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)intheFraminghamOffspringcohorttherewasanincreaseinthecompositecardiovascularoutcomeof31%foreach1

mg/dl(0.32

mM)

incrementin

serumphosphateapparentacrossthenormalrange(0.8–1.5

mM).

Western‘normal’rangedoesnotequatetotheoptimumrange?

“

正常范圍”

“最佳水平”phosphate:anendothelialtoxin?

血管內(nèi)皮毒素？Arephosphatebindersthenewstatins?

磷結(jié)合劑—”新的他丁類藥物”？Ellam

TJ.

Atherosclerosis

2012,220:310–318

磷的直接毒性—血管內(nèi)皮毒素

Directeffectsofphosphate:anendothelialtoxin?

當(dāng)前第16頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)磷的新、老毒性“老毒性”磷潴留抑制腎臟1-α羥化酶活性，抑制1,25(OH)2D3合成。減少骨鈣釋放及降低血鈣水平；間接導(dǎo)致PTH分泌增加高磷血癥對(duì)甲狀旁腺具有直接刺激作用：刺激細(xì)胞增殖及PTH分泌?！靶露拘浴备吡籽Y誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化，使其具備成骨細(xì)胞的特征，并表達(dá)骨橋素、骨鈣素等而促進(jìn)血管鈣化?！袄锍瘫睒拥囊饬x當(dāng)前第17頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)高磷與心血管鈣化當(dāng)前第18頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)ArterialCalcification:IntimavsMedia

IntimaMediaHistologyAtherosclerosisDiffusepunctatemorphology.AggregatesofcalciumcrystalsArteriosclerosisLineardepositsalongelasticlamellae.Atmostsevere,adensecircumferentialsheetofcalciumcrystalsConsequenceAcuteclosure(occlusion)Vascularstiffness(non-occlusive)OccurrenceGeneralizedcardiovasculardiseaseCKD,diabetes,aging

(Monckeberg’ssclerosis)FactorsLipid,macrophages,VSMC,inflammationElastin,VSMCProudfootD,etal.Herz.2001;26:245-251.GiachelliCM.JAmSocNephrol.2004;15:2959-2964.LondonGM,etal.NephrolDialTransplant.2003;18:1731-1740.PhotographreproducedfromPersyV,etal.High-resolutionx-raymicrotomographyisasensitivemethodtodetectvascularcalcificationinlivingratswithchronicrenalfailure.AteriosclerThrombVascBiol.2006;26:2110-2116,bypermissionofLippincottWilliams&WilkinsCKDPatientsOftenExhibitBothIntimalandMedialCalcification當(dāng)前第19頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)代謝性酸中毒對(duì)骨骼的影響慢性代謝性酸中毒，增加骨中礦物質(zhì)的丟失可使羥磷灰石、鈉、鉀鹽含量凈減少導(dǎo)致骨細(xì)胞功能發(fā)生改變，抑制成骨細(xì)胞基因的表達(dá)，增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性抑制生長激素軸（IGF-I軸）對(duì)骨生長及結(jié)構(gòu)的營養(yǎng)作用抑制近曲小管1,25(OH)2D3合成，抑制飲食中鈣的吸收改變血中離子鈣、PTH、1,25(OH)2D3的穩(wěn)態(tài)平衡，使骨的溶解加劇當(dāng)前第20頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)腎性骨營養(yǎng)不良的分類

ClassificationofRenalOsteodystrophyAdaptedbypermissionfromMacmillanPublishersLtd:KidneyInternational.MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.Copyright2006.

Turnover周轉(zhuǎn)

Mineralization

礦化

Volume容量

Turnover周轉(zhuǎn)NormalAbnormalLowHighMineralization礦化HighLowVolume容量當(dāng)前第21頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)

CRF繼發(fā)性甲旁亢的主要表現(xiàn)

纖維性骨炎；骨硬化

軟組織鈣化：皮膚壞死或潰瘍、肌腱斷裂、 角膜潰瘍

關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)周圍炎

重要器官損害：心、肺、腎、腦等損害心血管鈣化

對(duì)代謝的影響：蛋白質(zhì)、脂肪、葡萄糖、礦物質(zhì)

當(dāng)前第22頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)DiffuseHyperplasiaSingle

NoduleNodularEarly

NodularityPatternofParathyroidHyperplasia

inRenalHyperparathyroidismRodriguezM,etal.Am

JPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253-F264.UltrasoundphotographsreproducedwithpermissionfromScientificWorldJournal.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.Copyright2006.Normal?SecretoryCellsGlandVolume當(dāng)前第23頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)

重視腎性骨病的早期診斷ROD是CKD常見的、嚴(yán)重的并發(fā)癥。在CKD的早期即可發(fā)生，透析階段幾乎均存在ROD。當(dāng)GFR<60ml/min，就由發(fā)生ROD的基礎(chǔ)。防治ROD的理想方法在CKD早期（3期）就開始監(jiān)測與治療對(duì)每一項(xiàng)病理生理變化都要進(jìn)行干預(yù)。當(dāng)前第25頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)

腎性骨病－治療與預(yù)防鈣劑補(bǔ)充磷結(jié)合劑應(yīng)用：鈣劑、氫氧化鋁，思維拉姆,碳酸鑭等……活性維生素D：1,25(OH)2D3或1,α(OH)D3的應(yīng)用鈣敏感受體激動(dòng)劑其它藥物：降鈣素血液凈化:進(jìn)一步改進(jìn)腎移植甲狀旁腺次全切除當(dāng)前第26頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)治療方法主要作用評(píng)價(jià)低磷飲食

部分降低血磷

基礎(chǔ)措施磷結(jié)合劑－鈣劑降低血磷、iPTH、Ca×P，

部分補(bǔ)鈣

部分患者伴發(fā)高鈣血癥磷結(jié)合劑－樹脂類

降低血磷、iPTH、Ca×P不伴發(fā)高鈣血癥磷結(jié)合劑－鑭制劑

降低血磷、iPTH、Ca×P

一般不伴發(fā)高鈣血癥活性維生素D

降低iPTH作用較強(qiáng)，升高血鈣、血磷、Ca×P有時(shí)伴發(fā)高鈣血癥、Ca×P升高腎性骨病及血管鈣化治療方法的比較

當(dāng)前第27頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)治療方法主要作用評(píng)價(jià)鈣敏感受體激動(dòng)劑

降低iPTH、Ca×P、血鈣、血磷

可伴發(fā)低血鈣、低血磷、低iPTH低鈣透析液預(yù)防無力型骨病、血管鈣化基礎(chǔ)措施氨基二磷酸酯

抑制血管鈣化不影響血鈣、血磷,；臨床經(jīng)驗(yàn)尚缺乏

甲狀旁腺手術(shù)（注射，切除）

降低iPTH作用較強(qiáng)

有時(shí)伴發(fā)低鈣血癥、低iPTH腎性骨病及血管鈣化治療方法的比較

當(dāng)前第28頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)控制高磷血癥糾正Ca、P代謝紊亂，控制高磷血癥，維持血鈣水平正?；强刂芐HPT骨病的基礎(chǔ)，是控制心血管鈣化的基礎(chǔ)。優(yōu)先糾正Ca、P代謝紊亂，再應(yīng)用活性維生素D制劑當(dāng)前第29頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)高磷血癥的處理飲食控制；血液凈化—提高清除效率藥物降磷含鈣的結(jié)合劑樹脂類結(jié)合劑--思維拉姆碳酸鑭含鐵結(jié)合劑其它當(dāng)前第30頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)血磷控制的靶目標(biāo)KDOQI推薦KDIGO推薦CKD3或4期0.81-1.45mmol/l（2.7～4.6mg/dl

）0.81-1.45mmol/l（2.7～4.6mg/dl

）CKD5期1.13-1.78mmol/l

（3.5～5.5mg/dl）0.81-1.45mmol/l（2.7～4.6mg/dl

）CKD5D（透析）1.13-1.78mmol/l

（3.5～5.5mg/dl）盡量達(dá)到或接近上述目標(biāo)值當(dāng)前第31頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)限制磷的攝入

600－800mg/d

（當(dāng)GFR<30-40ml/min時(shí)）

當(dāng)前第32頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)蛋白攝入量與磷攝入量的關(guān)系磷攝入量蛋白攝入量當(dāng)前第33頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)蛋白攝入量與血清磷水平的關(guān)系當(dāng)前第34頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)充分透析透析清除有限

體內(nèi)磷僅1%存在于細(xì)胞外液中，且部分與蛋白結(jié)合，磷從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)運(yùn)緩慢常規(guī)血液透析清除磷的效果每次清除磷大約為800mg每周清除磷800mg/4h×3/W＝2400mg/W腹膜透析每天清除磷300-315mg當(dāng)前第35頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)藥物降磷--磷結(jié)合劑的應(yīng)用含鈣的結(jié)合劑樹脂類結(jié)合劑--思維拉姆碳酸鑭含鐵結(jié)合劑其它:含鋁，含鎂制劑煙酸,煙酰胺當(dāng)前第36頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)

磷結(jié)合劑的選擇

鈣劑大多數(shù)非終末期CKD患者的主要選擇之一；可作為部分透析患者選擇之一（非最佳選擇）非鈣磷結(jié)合劑：透析患者較好的選擇之一(樹脂,鑭,鋁等)當(dāng)前第37頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)

磷結(jié)合劑的應(yīng)用--鈣鹽

1980-90s：碳酸鈣、醋酸鈣、乳酸鈣、枸櫞酸鈣等

劑量含鈣的磷結(jié)合劑所提供的元素鈣應(yīng)低于1500mg/d，加上飲食中鈣的攝取，元素鈣總量不應(yīng)超過2000mg/d不良反應(yīng)

高鈣血癥（Ca>10.5mg/dl）發(fā)生率高，22%-50%

禁忌癥：高鈣血癥或低PTH水平血血鈣高于10.5mg/dl時(shí)，應(yīng)減量或暫停補(bǔ)鈣。血當(dāng)前第38頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)不含鈣、鋁的磷結(jié)合劑—鹽酸司維拉姆

（Sevelamerhydrochloride，RenaGel）鹽酸司維拉姆是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中的磷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料提示，1g司維拉姆結(jié)合80mg磷；用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片研究顯示，鹽酸司維拉姆具有明顯降低血磷的作用。

磷結(jié)合劑的應(yīng)用--鹽酸司維拉姆當(dāng)前第39頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)碳酸司維拉姆全新非金屬磷結(jié)合劑

唯一被證實(shí)可降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的磷結(jié)合劑顯著降低血磷水平，治療達(dá)標(biāo)率高達(dá)71%不引起血鈣升高，有效延緩血管鈣化進(jìn)展大型臨床研究證實(shí)可顯著降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)有效降低LDL-C達(dá)31%，總膽固醇達(dá)15%不含金屬，不吸收無蓄積，長期使用安全性良好當(dāng)前第40頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)Dataonfile,GenzymeCorporation.BasedondatafromChertowGM,BurkeSK,RaggiP.TreattoGoalWorkingGroup.KidneyInt.2002;62:245-252;BlockGA,SpiegelDM,EhrlichJ,etal.KidneyInt.2005;68:1815-1824.

RIND=RenagelInNewDialysis;TTG=Treat-To-Goal.KDOQI正常范圍Stage5CKD血清磷水平(mg/dL)4.55.05.56.06.57.07.58.08.50481216202428323640444852Weeks3.54.00Ca(TTG)Ca(RIND)司維拉姆(TTG)司維拉姆(RIND)司維拉姆治療持續(xù)性血透和新血透患

降磷療效與含鈣磷結(jié)合劑相當(dāng)當(dāng)前第41頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)司維拉姆治療持續(xù)性血透患者

不引起血鈣升高，可長期維持血鈣達(dá)標(biāo)ChertowGM,BurkeSK,RaggiP.TreattoGoalWorkingGroup.KidneyInt.2002;62:245-252;Dataonfile,GenzymeCorporation.?P=0.002,Svs.C當(dāng)前第42頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)治療18個(gè)月后，接受含鈣磷結(jié)合劑治療患者血管鈣化評(píng)分上升數(shù)值是司維拉姆治療組的11倍Blocketal,KidneyInt,2005.350250150100200300中位CAC評(píng)分P=0.555n=54n=51P=0.015P=0.056P=0.344n=55n=53n=47n=45n=45n=40基線治療6個(gè)月治療12個(gè)月治療18個(gè)月司維拉姆含鈣磷結(jié)合劑(N=129)司維拉姆治療新血透患者

延緩冠狀動(dòng)脈血管鈣化進(jìn)展優(yōu)于含鈣磷結(jié)合劑當(dāng)前第43頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)Multivariableadjusted(age,race,gender,diabetes,historyofatheroscleroticcardiovasculardisease,C-reactiveprotein,albumin,Kt/V,andbaselineCACscore)associationbetweenphosphatebindertreatmentassignment(calciumversussevelamer)andsurvival.Multivariableadjusted(age,race,gender,diabetes)associationbetweenbaselineCACscoreandsurvival.P-valuerepresentssignificanceacrossallthreegroups.Adjustedsurvivalbyphosphate

binderassignmentAdjustedsurvivalbybaselineCACscore當(dāng)前第44頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)1.00.2002.57.512.517.522.5152025105時(shí)間（月）司維拉姆比含鈣磷結(jié)合劑更有效降低

持續(xù)性血透患者的心血管死亡率達(dá)12%生存率司維拉姆含鈣磷結(jié)合劑Panichietal,JNephrol,2010.當(dāng)前第45頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)司維拉姆比含鈣磷結(jié)合劑

更有效降低持續(xù)性血透患者的全因死亡率達(dá)7%Panichietal,JNephrol,2010.司維拉姆含鈣磷結(jié)合劑1.00.2002.57.512.517.522.5152025105Time生存率A當(dāng)前第46頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)1.000.750.500.250.000612182430364248546066P=0.016治療時(shí)間（月）Survivaldistributionfunction(N=127)司維拉姆含鈣磷結(jié)合劑BlockGAetal.KidneyInt.2007;71:438-441.司維拉姆含鈣磷結(jié)合劑更有效降低

新透析患者的全因死亡率當(dāng)前第47頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)司維拉姆治療老年持續(xù)透析患者

比含鈣磷結(jié)合劑更顯著降低全因死亡率達(dá)23%48Sukietal,KidneyInt,2007.0123400.70.8時(shí)間(年)累計(jì)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)p=0.02HR=0.77(0.61-0.96)患者年齡

65Years司維拉姆含鈣磷結(jié)合劑當(dāng)前第48頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)含鑭的磷結(jié)合劑：

碳酸鑭、聚苯乙烯磺酸鑭碳酸鑭三價(jià)陽離子鑭，在pH3～5時(shí)與磷有較強(qiáng)的結(jié)合力，在胃、十二指腸、空腸均能與磷結(jié)合，形成不溶、不易吸收的鑭鹽。體內(nèi)過程在胃腸道幾乎無吸收；吸收的鑭80％經(jīng)過膽汁排泄，13％從腸壁排泄入腸道。腎臟排泄很少。在體內(nèi)組織中積聚很少。高血磷癥的治療碳酸鑭當(dāng)前第49頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)高血磷癥的治療

碳酸鑭

碳酸鑭（LanthanumCarbonate，F(xiàn)osrenolTM）劑量1500-3000mg/d療效等同Al(OH)3，優(yōu)于碳酸鈣或RenaGel；多中心前瞻對(duì)照研究已證明：有效控制血磷高鈣血癥發(fā)生率低于碳酸鈣（6%vs49%）不良反應(yīng)：便秘、消化不良

---KidneyInt2003,(Suppl)85:73-78當(dāng)前第50頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)

碳酸鑭(FosrenolTM)長期應(yīng)用的安全性對(duì)先前4個(gè)觀察了2年的研究中繼續(xù)服用碳酸鑭

(FOSRENOL)的93個(gè)病人進(jìn)行了長達(dá)6年的觀察結(jié)果:2/3的病人服用的劑量是2,250mg或3,000mg/d，血磷和鈣磷乘積的減少維持了6年，無新的不良事件的發(fā)生，治療時(shí)間延長不良事件發(fā)生率無增加。與治療相關(guān)的副作用發(fā)生率為25.8%，主要是胃腸道反應(yīng)。無肝功能變化，也無骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用的證據(jù)

---NephronClinPract.2008;110(1):c15-23當(dāng)前第51頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)Percentageofpatients(95%CI)achievingserumphosphorusconcentrations≤4.6mg/dlduring8wkofdouble-blindtreatmentwithlanthanumcarbonate(LC)orplacebo.Observed-caseandendoftreatment(EOT)dataareshown.LanthanumCarbonateReducesPhosphorusBurdeninPatientswithCKDStages3and4:ARandomizedTrial碳酸鑭有效降低血磷水平當(dāng)前第52頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)LanthanumCarbonateReducesPhosphorusBurdeninPatientswithCKDStages3and4:ARandomizedTrialChangefrombaselineinserumphosphorusconcentrationsduring8wkoflanthanumcarbonate(LC)orplacebotreatment.Dataareleastsquaresmean±SEM.Observed-caseandend-of-treatment(EOT)dataareshown碳酸鑭有效降低血磷水平當(dāng)前第53頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)Changefrombaselineinintactparathyroidhormone(iPTH)concentrationsduring8wkoflanthanumcarbonate(LC)orplacebotreatment.Dataareleastsquaresmean±SEM.Observed-caseandend-of-treatment(EOT)dataareshown.

碳酸鑭有效降低血清iPTH水平當(dāng)前第54頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)

含鐵的磷結(jié)合劑含鐵的磷結(jié)合劑：葡萄聚糖鐵麥芽糖鐵枸櫞酸鐵右旋糖酐鐵等當(dāng)前第55頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)

檸檬酸鐵（Zerenex

）3期臨床研究檸檬酸鐵（Zerenex，Keryx生物制藥公司

）第3期研究，多中心，隨機(jī)，開放試驗(yàn)該藥為三價(jià)鐵為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑，初步結(jié)果表明可降低血清磷水平，可用于高磷血癥的治療，包括接受透析的終末期腎臟疾病患者輕度增加血清碳酸氫鹽的水平，具有減輕代謝性酸中毒的潛在能力血清鐵蛋白和TSAT水平適度上升的趨勢（6克/天及8克/天劑量組），可減少血液透析患者靜脈（IV）補(bǔ)鐵的劑量。Zerenex有良好的安全性及耐受性

當(dāng)前第56頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)VitD代謝途徑當(dāng)前第57頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)活性維生素D3(及同類物)的比較

生物活性

t1/2

40Ca吸收

(與D3比較)(hr)

1,25(OH)2D3

200-1000倍

12-16

0.25μg

(鈣三醇）

1-α(OH)D3

100-500倍

24-45

0.50μg25(OH)D3

2-5倍

30days

500-1000μg

↑當(dāng)前第58頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)活性維生素D的合理應(yīng)用SHPT應(yīng)早期監(jiān)測，早期治療

CKD的不同分期，對(duì)PTH有不同的目標(biāo)范圍，要選用不同的治療方法。以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P在合適的目標(biāo)范圍，避免不良反應(yīng)。當(dāng)前第59頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)

CKD患者血漿PTH超過目標(biāo)范圍3期>70pg/ml4期>110pg/ml5期>200-300pg/ml）治療前糾正鈣、磷水平異常，使

CaXP<55mg2/dl2

活性維生素D的應(yīng)用適應(yīng)癥當(dāng)前第60頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)使用方法小劑量持續(xù)療法： －主要適用于CKD3、4期，輕度繼發(fā)性甲旁亢患者或CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段用法：0.25ug，每天1次，口服大劑量間歇療法（沖擊療法）：

－主要適用于CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢患者，也可用于小劑量持續(xù)治療無效的CKD3、4期患者當(dāng)前第61頁\共有68頁\編于星期四\21點(diǎn)劑量：iPTH300~600pg