膽囊結(jié)石合并膽囊炎教學(xué)查房

病史簡介

姓名：陳仲裕住院號：20302091床號：38年齡：46文化：初中診斷：膽囊結(jié)石膽囊炎當(dāng)前第1頁\共有26頁\編于星期六\10點患者陳仲裕，男，46歲，已婚，漢族，初中文化，經(jīng)濟條件一般，社會支持良好，無過敏史，有左下肢痛風(fēng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史。因右上腹痛反復(fù)發(fā)作5年，再發(fā)兩天，門診B超檢查提示膽囊結(jié)石，入院。予二級護理，低脂半流質(zhì)飲食，完善各項術(shù)前準(zhǔn)備后，于本周一上午在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后診斷：膽囊炎，膽囊結(jié)石。術(shù)后予一級護理，禁食，鼻塞給氧3l/min，予抗炎、止痛、補液對癥治療?，F(xiàn)為術(shù)后第二日，精神一般，呼吸規(guī)則，昨日停吸氧后無胸悶氣急，SPO2：98%，無惡心嘔吐及腹脹，腹平軟，腹部切口無滲血液，訴切口疼痛，評分？分，腸蠕動及肛門排氣存在，無關(guān)節(jié)腫脹畸形。現(xiàn)為二級護理，半流質(zhì)飲食，晨間進食米湯水100ml，跌倒/墜床危險因子評分0分，Braden評分22分，昨日24h進量？ml，出量？ml，晨測體溫？℃、脈搏？次/分、血壓？/？mmHg。家屬陪護，夜間睡眠良好，情緒穩(wěn)定，對治療充滿信心。

當(dāng)前第2頁\共有26頁\編于星期六\10點解剖生理

當(dāng)前第3頁\共有26頁\編于星期六\10點膽道系統(tǒng)生理功能1、膽汁的生成途徑路徑：肝細胞肝內(nèi)膽管肝總管膽囊管膽總管十二指腸乳頭2、膽汁的成分及功能：膽汁酸、膽紅素、卵磷脂、膽固醇、鈉、鉀、鈣、磷酸鹽和碳酸鹽等。主要功能為促進脂肪，脂溶性維生素的吸收，刺激腸蠕動，抑制腸內(nèi)致病菌生長當(dāng)前第4頁\共有26頁\編于星期六\10點病因分析膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成當(dāng)前第5頁\共有26頁\編于星期六\10點膽石類型膽固醇結(jié)石:

80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:

75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:

60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。當(dāng)前第6頁\共有26頁\編于星期六\10點病理過程急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽汁性腹膜炎當(dāng)前第7頁\共有26頁\編于星期六\10點臨床表現(xiàn)癥狀腹痛：多發(fā)生夜間痛消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等黃疸發(fā)熱體征Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊當(dāng)前第8頁\共有26頁\編于星期六\10點為什么膽囊結(jié)石容易夜間痛？體位改變致結(jié)石移位并嵌頓于膽囊頸部，使膽汁排空受阻，膽囊強烈收縮所致，一般建議右側(cè)臥位。迷走神經(jīng)使消化道平滑肌運動增強，晚間，特別是入睡后，迷走神經(jīng)的興奮性逐漸增強，膽囊平滑肌劇烈收縮也會引發(fā)疼痛。當(dāng)前第9頁\共有26頁\編于星期六\10點輔助檢查B超：首選CTMRI當(dāng)前第10頁\共有26頁\編于星期六\10點相關(guān)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療當(dāng)前第11頁\共有26頁\編于星期六\10點非手術(shù)治療

適應(yīng)癥：合并嚴重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人1）口服溶石療法現(xiàn)在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種：鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸。2）排石療法當(dāng)前第12頁\共有26頁\編于星期六\10點手術(shù)治療適應(yīng)癥：①膽囊造影時膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過2cm；③膽囊萎縮或瓷樣膽囊；④B超提示膽囊局限性增厚；⑤病程超過五年，年齡在50歲以上的女性病人；⑥結(jié)石嵌頓于膽囊頸部。手術(shù)方式：切除膽囊是首選方法當(dāng)前第13頁\共有26頁\編于星期六\10點腹腔鏡膽囊切除術(shù)LCLC是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3-4個小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。當(dāng)前第14頁\共有26頁\編于星期六\10點

LC并發(fā)癥皮下氣腫膽瘺高碳酸血癥感染出血當(dāng)前第15頁\共有26頁\編于星期六\10點護理問題疼痛

術(shù)前與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強烈收縮有關(guān)，術(shù)后與切口有關(guān)有體液不足的危險與手術(shù)前后需要禁食有關(guān)潛在并發(fā)癥術(shù)后膽瘺、出血、感染知識缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識

當(dāng)前第16頁\共有26頁\編于星期六\10點護理措施疼痛協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸予疼痛評分方法宣教，指導(dǎo)患者正確評分，及時評估了解患者疼痛情況觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗菌藥適當(dāng)心理護理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法評價：患者主訴疼痛現(xiàn)評分？，不影響休息睡眠。當(dāng)前第17頁\共有26頁\編于星期六\10點護理措施有體液不足的危險密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24h出入量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓予外周淺靜脈留管，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑補液及時評估患者有無口干等主訴評價：患者手術(shù)當(dāng)日24h入量為ml，尿量為ml，出入量平衡，無體液不足出現(xiàn)當(dāng)前第18頁\共有26頁\編于星期六\10點潛在并發(fā)癥出血匯報擴充血容量檢測生命體征膽瘺觀察生命體征腹部癥狀體征主訴感染觀察發(fā)熱切口腹部癥狀體征情況遵醫(yī)囑足量有效的抗菌藥物護理措施評價：該患者目前生命體征均在正常范圍，腹部軟，無壓痛、反跳痛，切口無紅腫，無主訴不適二氧化碳潴留高碳酸血癥持續(xù)給氧監(jiān)測血氣當(dāng)前第19頁\共有26頁\編于星期六\10點護理措施知識缺乏經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求。該病人為初中文化，淺顯易懂的介紹與手術(shù)、痛風(fēng)相關(guān)的知識。及時評估患者對知識的掌握情況。評價：患者了解術(shù)后注意事項及痛風(fēng)相關(guān)飲食知識，能主動配合治療護理當(dāng)前第20頁\共有26頁\編于星期六\10點健康宣教腹腔鏡術(shù)后一個月內(nèi)避免提重物術(shù)后三月內(nèi)低脂，低膽固醇飲食，避免高嘌呤食物痛風(fēng)的預(yù)防避免各種刺激性食物，忌喝酒、禁吸煙術(shù)后2周后進行B超、肝功能復(fù)查，如若期間出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、便血等及時來院檢查治療當(dāng)前第21頁\共有26頁\編于星期六\10點當(dāng)前第22頁\共有26頁\編于星期六\10點痛風(fēng)的預(yù)防1．戒酒。2．避免過度勞累、著涼。3．蝦、蟹、動物內(nèi)臟，含嘌呤高的食物應(yīng)少食，菠菜、豆類等食物應(yīng)少食。4．大量飲水，促進尿酸排泄。5．牛奶、蛋類大部分蔬菜、水果可不限。6．發(fā)面面食放堿的粥類，因含堿性物質(zhì)可促進尿酸排泄，保護腎臟，倡導(dǎo)食用。

當(dāng)前第23頁\共有26頁\編于星期六\10點當(dāng)前第24頁\共有26頁\編于星期六\10點讓我們來思考一下……術(shù)后2小時心率增快,血壓持續(xù)下降，最低收縮壓8l，舒張壓47，面色蒼白、冷汗、腹痛加重,腹腔引流管有大量鮮紅色血性液體流出，床旁B超示腹腔大量積液積血，考慮什么并發(fā)癥？如何處