脊髓損傷的護理查房演示文稿

脊髓損傷的護理查房演示文稿當(dāng)前第1頁\共有46頁\編于星期五\12點（優(yōu)選）脊髓損傷的護理查房當(dāng)前第2頁\共有46頁\編于星期五\12點病史介紹病人介紹基本資料：患者，朱光琴，女性，59歲，因外傷后頸部疼痛伴四肢活動受限4小時余于2月12日18:41入院。現(xiàn)病史：患者于2014年2月12日15時左右，不慎摔倒，面部著地，當(dāng)時即感覺頸部疼痛，活動受限，伴四肢麻木活動不能，大小便未解，急送入我院。當(dāng)前第3頁\共有46頁\編于星期五\12點望聞問切生命體征：T36.5℃P76次/分R21次/分Bp182/95mmHg。望聞切診（神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象）：神清，動作反應(yīng)可，面色少華，呼吸平穩(wěn)，發(fā)育正常，體型正常，舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈弦。查體合作，對答切題，言語清晰。頭顱外觀無畸形、雙眼瞼無腫脹，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大，光反射靈敏。當(dāng)前第4頁\共有46頁\編于星期五\12點?？茩z查脊柱生理彎曲存在，頸部疼痛腫脹，局部壓痛、叩擊痛（+），活動受限，屈伸不能，雙上肢活動不能伴麻木，肌力約II級；雙下肢活動受限伴麻木，肌力約III級，面部上唇部見３×２cm2皮膚擦傷，末梢血運及感覺未見異常。輔助檢查：頭顱CT+頸部CT示：腦實質(zhì)未見明顯異常，頸椎椎管骨性占位；頸椎MRI示：C2-T2水平脊髓損傷，C3-T2椎體后縱韌帶增厚、鈣化致椎管狹窄。當(dāng)前第5頁\共有46頁\編于星期五\12點CTMRI當(dāng)前第6頁\共有46頁\編于星期五\12點當(dāng)前第7頁\共有46頁\編于星期五\12點診療計劃1、絕對臥床休息，給予頸部支具制動2、一級護理，心電監(jiān)護，密切觀察生命體征3、給予甲基強的松龍沖擊治療，復(fù)方甘露醇、長春西汀及奧美拉唑注射液靜滴以消止痛腫、活血化瘀及保護胃黏膜4、暢情志、調(diào)飲食、避外邪、防外感5、中藥內(nèi)服，以消腫止痛、活血祛瘀為主，予大成湯活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)。當(dāng)前第8頁\共有46頁\編于星期五\12點中醫(yī)辨證祖國醫(yī)學(xué)認為外力致局部骨斷筋傷，經(jīng)脈橫斷，骨傷累及氣血，血溢脈外，壓迫脊髓，脊髓損傷，故四肢活動不能，伴大小便障礙，骨傷累及氣血，瘀阻不通，氣傷痛，行傷腫，不通則痛，故有腫脹疼痛，為氣滯血瘀之證。

當(dāng)前第9頁\共有46頁\編于星期五\12點定義脊髓損傷(spinalcordinjury)是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。當(dāng)前第10頁\共有46頁\編于星期五\12點脊髓的結(jié)構(gòu)形狀細細的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢當(dāng)前第11頁\共有46頁\編于星期五\12點脊髓的結(jié)構(gòu)六條溝前正中裂、后正中溝、雙側(cè)前后腹側(cè)溝馬尾腰骶尾段的神經(jīng)根在未出相應(yīng)的椎間孔之前，在椎管內(nèi)垂直下行，圍繞終絲形成馬尾脊神經(jīng)脊髓自上而下共31對脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉、和內(nèi)臟器官，包括：頸7、胸12、腰5、骶5、尾1當(dāng)前第12頁\共有46頁\編于星期五\12點脊髓的功能傳導(dǎo)：脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能。大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激功能反射：可完成一些簡單的反射活動，如膝跳反射、跟腱反射等。當(dāng)前第13頁\共有46頁\編于星期五\12點脊髓損傷病因腫瘤外傷感染發(fā)育性代謝性脊髓損傷不同病因造成脊髓結(jié)構(gòu)功能的改變導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙當(dāng)前第14頁\共有46頁\編于星期五\12點臨床特征感覺障礙運動障礙反射障礙括約肌功能障礙其他障礙截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會陰區(qū)）感覺消失。脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運動消失或肌力下降。脊髓休克期，中樞反射消失休克期之后反射亢進和病理反射。尿儲留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈，可有陽痿、月經(jīng)失調(diào)等。當(dāng)前第15頁\共有46頁\編于星期五\12點Barthel指數(shù)評定內(nèi)容及方法ADL項目自理稍依賴較大依賴完全依賴進餐10500洗澡5000修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）5000穿衣（包括系攜帶等）10500可控制大便10500可控制小便10500用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）10500床旁椅轉(zhuǎn)移151050平地行走（45米）151050上下樓梯10500當(dāng)前第16頁\共有46頁\編于星期五\12點評分結(jié)果：>60分者生活基本自理40~60分為生活需要幫助20~40分為生活需要很大幫助<20分為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴當(dāng)前第17頁\共有46頁\編于星期五\12點護理問題與措施2.1218:41Ｐ1疼痛:與骨斷筋傷,氣滯血瘀,脊髓損傷有關(guān)Ｉ11:絕對臥硬板床休息2:必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑3:予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人放松或想象,與患者進行溝通,使其轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力2.1221:0001患者疼痛癥狀較前稍緩解當(dāng)前第18頁\共有46頁\編于星期五\12點護理問題與措施2.1220:00Ｐ2生活自理能力缺陷：與肢體活動障礙有關(guān)Ｉ21:協(xié)助患者進食、排便及個人衛(wèi)生等生活護

理2:為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境3:加強巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理

解寬容的態(tài)度主動與病人交往，了解生活

所需2.1315:0002患者在護理人員的協(xié)助下能滿足生活所需當(dāng)前第19頁\共有46頁\編于星期五\12點護理問題與措施2.1315:30Ｐ3焦慮：與對疾病的知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)Ｉ31:耐心傾聽病人述說，與患者溝通交流，開導(dǎo)勸慰，避免焦慮導(dǎo)致氣機運行阻滯，脈絡(luò)不通2:保持良好的情志，使臟腑氣血功能旺盛，促使疾病痊愈3:向患者及家屬介紹同種病治療成功病例，緩解其焦慮情緒2.1516:0003患者焦慮情緒減輕，配合治療和護理當(dāng)前第20頁\共有46頁\編于星期五\12點護理問題與措施2.12.20:30Ｐ4潛在并發(fā)癥：感染與保留導(dǎo)尿有關(guān)Ｉ41:保持會陰部清潔衛(wèi)生，每日會陰擦洗Bid，大小便污染時及時清洗，動作輕柔。

2:妥善固定導(dǎo)尿管的位置,以防尿液逆流至膀胱引起感染

3:多飲水，4000ml／d，訓(xùn)練膀胱的反射排尿功

能2.1510:0004患者未出現(xiàn)潛在并發(fā)癥當(dāng)前第21頁\共有46頁\編于星期五\12點護理問題與措施2.12.20:30Ｐ5有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床皮膚受壓有關(guān)Ｉ51:減輕骨突出部位受壓，可在頭、肩部放置墊圈2:定期按摩全背或受壓處，在保持頭肩部制動的同時

臀部可使用Ｔ型枕左右支3:改善全身的營養(yǎng)狀況，做好皮膚護理，保持皮膚的清潔和干燥4:向患者及家屬詳細介紹壓瘡的預(yù)防2.1510:0005患者目前未發(fā)生壓瘡當(dāng)前第22頁\共有46頁\編于星期五\12點護理問題與措施2.15

10:00Ｐ6有便秘的可能：與長期臥床、飲食不調(diào)有關(guān)Ｉ61:做好飲食護理，教會病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。每日按摩腹部2-3次，以臍為中心順時針方向環(huán)繞按摩，以促進腸蠕動

2:必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，配合針灸及中藥灌腸

2.1715:0006患者目前未發(fā)生便秘當(dāng)前第23頁\共有46頁\編于星期五\12點康復(fù)治療脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量。康復(fù)目標：維持和增強殘存的肌力預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮預(yù)防肺部感染預(yù)防壓瘡形成主動運動訓(xùn)練肢體被動運動加強呼吸訓(xùn)練保持正常體位當(dāng)前第24頁\共有46頁\編于星期五\12點脊髓損傷水平的確定平面關(guān)鍵肌感覺平面關(guān)鍵點C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5屈肘?。哦^肌）肘前窩的外側(cè)面C6伸腕?。飩?cè)伸腕?。┠粗窩7伸肘肌（肱三頭?。┲兄窩8中指屈指肌（指伸屈?。┬≈窽1小指外展肌肘前窩的尺側(cè)面T2腋窩T3第3肋間T4第4肋間（乳線）T5第5肋間（T4與T6之間）T6第六肋間（劍突水平）當(dāng)前第25頁\共有46頁\編于星期五\12點平面關(guān)鍵肌感覺平面關(guān)鍵點T7第7肋間T8第8肋間（T7與T9之間）T9第9肋間（T8與T10之間）T10第10肋間（臍水平）T11第11肋間（T11與T12之間）T12腹股溝韌帶中部L1T12與L2之間上1/3L2屈髖肌（髂腰?。┐笸惹爸胁縇3伸膝?。ü伤念^肌）股骨內(nèi)上踝L4踝背伸?。劰乔凹。﹥?nèi)踝L5趾長伸?。ㄗ隳撮L伸肌）足背第3？趾關(guān)節(jié)S1踝？屈?。枘c肌，比目魚?。┳愀鈧?cè)S2腘窩中點S3坐骨結(jié)節(jié)當(dāng)前第26頁\共有46頁\編于星期五\12點肢體功能鍛煉正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常進行肌肉活動和鍛煉，肌纖維會越來越發(fā)達有力，反之就會出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動：（1）按摩肌肉，為使肌肉韌帶營養(yǎng)得到改善，用手指或手掌進行輕柔按摩患者肢體的遠端和近端，每日3次，每次10分鐘。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻，膝關(guān)節(jié)的屈伸。運動時禁忌過度牽伸松馳的肌肉，囑患者有意識的用力，促進周圍神經(jīng)功能的恢復(fù)，促進血液循環(huán),使癱瘓的肌肉收縮當(dāng)前第27頁\共有46頁\編于星期五\12點肢體功能鍛煉（2）進行癱瘓肢體的被動運動。髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直.外展活動，防止發(fā)生屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動，防止膝關(guān)節(jié)強直，踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈活動，防止發(fā)生足下垂，影響行走功能，以上功能鍛煉應(yīng)每日3-4次，每次15-20分鐘。（3）進行健肢的主動運動，可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉；（４）病情允許時在床上練習(xí)坐起，逐漸過度到借用輔助工具下地站立行走，指導(dǎo)患者獨立完成翻身，穿脫衣褲，自己放便器大小便等，通過鍛煉使患者逐漸恢復(fù)生活自理能力。當(dāng)前第28頁\共有46頁\編于星期五\12點肢體功能鍛煉（5）鼓勵病人進行四肢主動活動和被動活動，如上肢外展、擴胸運動、兩手捏橡皮球或毛巾的訓(xùn)練以及手指的各種動作；（6）鼓勵病人在病情允許情況下進行力所能及的自主活動，如飲食、穿衣、洗漱、移動、頸部活動、深呼吸、健肢幫患肢活動等。（7）可配合中醫(yī)康復(fù)技術(shù)，如：電針療法、局部推拿按摩療法等進行康復(fù)鍛煉。當(dāng)前第29頁\共有46頁\編于星期五\12點被動活動主動活動當(dāng)前第30頁\共有46頁\編于星期五\12點膝關(guān)節(jié)的屈伸活動當(dāng)前第31頁\共有46頁\編于星期五\12點飲食調(diào)護1、飲食原則：以高纖維、低鹽低脂、低膽固醇飲食為主，忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品。2、飲食攝取上應(yīng)避免高熱量食物如：油炸、肥肉、甜點、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等。3、煮食烹調(diào)時應(yīng)避免使用豬油，另外應(yīng)減少蛋黃、內(nèi)臟類、過量的海鮮等高膽固醇之食物，而應(yīng)增加的是高纖維類食物如：蔬菜、谷類、水果與足夠水分。加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含纖維素、易消化的食物，補充喪失的能量，以加強營養(yǎng)，預(yù)防便秘。

當(dāng)前第32頁\共有46頁\編于星期五\12點飲食調(diào)護4、攝取足量蛋白質(zhì)，并可多攝取一些強化身體細胞抵抗自由基，如維他命A、C、E、礦物質(zhì)硒等，以達到能同時控制體重及維持長期復(fù)健治療所需之能量消耗。5、脊髓損傷后，因交感神經(jīng)功能下降，胃腸蠕動減慢，易發(fā)生腹脹，應(yīng)少吃甜食和易產(chǎn)氣食物，以免腹脹。如長時間臥床，應(yīng)限制使用含鈣食物，預(yù)防泌尿系結(jié)石。

當(dāng)前第33頁\共有46頁\編于星期五\12點生活起居１、保持環(huán)境安靜、舒適、整潔，空氣新鮮，光線柔和，避免刺激。２、起居有常，勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，增強體質(zhì)和抗邪能力。３、順應(yīng)四時晝夜變化，隨氣候變化調(diào)攝寒暖，防止六淫之邪的侵襲，冬季陽光充足時可曬太陽，春季不要過早換取衣物。當(dāng)前第34頁\共有46頁\編于星期五\12點謝謝聆聽當(dāng)前第35頁\共有46頁\編于星期五\12點并發(fā)癥壓瘡呼吸道并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥：異位骨化、骨質(zhì)疏松體位性低血壓神經(jīng)性膀胱：宜間歇性導(dǎo)尿當(dāng)前第36頁\共有46頁\編于星期五\12點壓瘡的預(yù)防及護理定時變換體位減輕骨突出部位受壓選擇良好的坐墊和床墊改善全身的營養(yǎng)狀況皮膚護理向患者及家屬進行防治壓瘡的教育當(dāng)前第37頁\共有46頁\編于星期五\12點康復(fù)護理（一）基本護理1.正確體位擺放—使用各種枕墊仰臥位時：髖關(guān)節(jié)伸直，輕度外展；膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位。側(cè)臥位時：髖關(guān)節(jié)屈曲20°；膝關(guān)節(jié)屈曲60°，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手和前臂中立位。當(dāng)前第38頁\共有46頁\編于星期五\12點

俯臥位時：肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋前位。2.體位變換；（1）定時變換：急性期為每兩小時順序更換體位一次，恢復(fù)期3-4小時更換一次。（2）軸向翻身當(dāng)前第39頁\共有46頁\編于星期五\12點注意事項病人的體位一般為側(cè)臥、仰臥位，如果骶尾骨部有壓瘡，也可俯臥位。當(dāng)然，病人病情穩(wěn)定后也可采用坐位。任何體位的變換，必須經(jīng)醫(yī)生護士指導(dǎo)過遵照執(zhí)行。一般說頭頸、胸、腰部不應(yīng)有扭動，各種體位均應(yīng)有軟墊支持，并且保護骨突出部，應(yīng)使姿勢穩(wěn)定。當(dāng)前第40頁\共有46頁\編于星期五\12點

SCI患者泌尿系統(tǒng)康復(fù)過程大致由留置導(dǎo)尿、間歇性導(dǎo)尿和建立反射性膀胱三個階段組成，最終經(jīng)訓(xùn)練建立反射性膀胱。因此，膀胱的功能康復(fù)訓(xùn)練占有重要的地位。膀胱功能訓(xùn)練是解決SCI患者排尿障礙的簡便、有效、可行的護理方法。這種方法不僅減少了患者保留尿管的時間，控制了感染的因素，也順應(yīng)了脊髓性膀胱形成的發(fā)展規(guī)律，而且對患者回歸社會起到積極作用。

泌尿系統(tǒng)康復(fù)當(dāng)前第41頁\共有46頁\編于星期五\12點飲水計劃1.每日飲水量控制在1500ml左右。2.飲水時間可與三餐同時，每次飲水500ml左右（包括所有湯、飲料等液體）