膽囊息肉外科處理思考課件整理

膽囊息肉外科處理思考26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。膽囊息肉外科處理思考膽囊息肉外科處理思考26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。膽囊息肉樣病變外科處理的思考麗水市中心醫(yī)院肝膽胰外科2021年8月12日2021/8/12背景隨著健康體檢的普及，膽囊息肉樣病變的檢查率越來越高。出于預防癌變或者避免漏診膽囊癌的目的，目前主流的做法是大于1cm的膽囊息肉行膽囊切除術。事實上，手術后的病理表明，切除膽囊息肉大部分是膽固醇息肉。盡管目前膽囊切除術病死率非常低，但是仍有一定并發(fā)癥，有些并發(fā)癥如膽道損傷甚至非常嚴重。因此部分膽囊息肉隨訪觀察的風險要遠遠小于手術的風險。目前膽囊息肉手術指征仍值得進一步探討。2021/8/12我國農(nóng)村地區(qū)的寄宿制學校建設規(guī)模正在不斷擴大，農(nóng)村寄宿制學校建設成為很多地區(qū)農(nóng)村教育發(fā)展的重要舉措。為了確保農(nóng)村教育工作的順利開展和教育資源的優(yōu)化利用，六盤水市通過調(diào)整中小學布局、提高教育教學質(zhì)量、建設寄宿制學校等措施來實現(xiàn)教育均衡發(fā)展。自2012年3月以來，我校不但按照上級要求管理好寄宿制學校，而且立足于學校實際情況科學地開展工作，學校領導著力思考農(nóng)村寄宿制學校的管理與服務，不斷探索新理念、新方法，取得了積極的成效?，F(xiàn)將有關做法介紹如下：1.完善管理，更新觀念我校寄宿制管理以"先學做人，再學做事"，"先教生活，再教知識"為指導思想，以"自主經(jīng)營、零利潤、收支持衡、保證生活質(zhì)量、財務處理日清月結(jié)"為管理模式。成立寄宿制管理領導小組，學校校長為第一負責人，學校明確思想政治素質(zhì)高、管理經(jīng)驗豐富的兩位老領導老教師專職主管食堂和宿舍，負責后勤保障、校園安全、醫(yī)療衛(wèi)生等工作。同時，學校把學生生活指導引入課堂，建立以班主任為主體，少先隊、教學組、科任教師全員參與到寄宿管理隊伍中，不斷完善管理模式。農(nóng)村寄宿制學校集學生教育、學習、生活、安全、身體、心理于一身，這就要求教育行政部門和校長轉(zhuǎn)變管理理念和方式，要因地制宜，因校制宜，多層次、多角度、全方位地進行管理，不斷提升農(nóng)村寄宿制學校的服務水平。2.接受上級監(jiān)督檢查，促進學校發(fā)展我校從2012年3月啟動寄宿制至今，已經(jīng)是第三個學期，學校先后經(jīng)歷了盤縣教育局、盤縣食品衛(wèi)生監(jiān)督局、四格鄉(xiāng)中心校檢查指導累計21次，本學期省教育廳、六盤水市教育局檢查各一次，每次檢查領導都把我校做得好的方面作了肯定，本學期在省、市、縣各級領導一行的檢查中得到了一致的好評，并對存在的問題逐一整改，使我校寄宿制管理由生疏走向成熟，不斷推動學?？缭绞桨l(fā)展。3.建立學生與家長情感交流的長效機制前蘇聯(lián)教育家曾經(jīng)指出"參與人的教育過程的第一力量是家庭，家庭中最細致和最有才干的雕塑家是母親"。寄宿制學校要加強與學生家長的聯(lián)系，通過電話、短信、家訪等多種途徑建立完備的家長通信錄，幫助家長認清學校和家庭對孩子教育的重要性，明確責任和任務，實現(xiàn)學生的健康成長。主管教師把寄宿生的信息收集，即每個學生的年級、姓名、家長姓名、父母的聯(lián)系電話等全部錄入電腦，并打印成紙質(zhì)文檔貼在寢室里，防止遇到突發(fā)事件，便學校立即與家長聯(lián)系。同時，學校還定期召開寄宿生家長會，集思廣益，反饋其對學校管理中存在的問題，為辦好學校提出寶貴的意見和建議。學校在問卷調(diào)查中反饋出，家長對學校寄宿制管理滿意度達100%。4.開展寄宿生的心理輔導，關愛留守兒童值周領導、值日教師組織學生培訓生活常識，教學生學會做人、學會求知、學會勞動、學會生活、學會健身、學會審美；同學之間，學會寬容、學會謙讓、生活在學校這個大家庭里，像兄弟姐妹一樣和諧相處，互幫互助，并對其進行禮儀培訓。特別是留守兒童更需要關愛，通過豐富多彩的活動，如留守孩子的心理咨詢，讓學生感受到老師就是父母；大小互助、讓學生感受到伙伴就是兄妹；琴棋書畫，讓學生感受到學校就是樂園；家校聯(lián)誼，讓學生感受到學校就是家。學校始終把"感受家的溫馨，體驗家的幸福"作為關愛留守孩子的宗旨，于細微之處見真情。5.改善學校生活條件，合理搭配學生膳食結(jié)構(gòu)在四格鄉(xiāng)中心校領導的高度重視和關心下，于2012年2月用政府轉(zhuǎn)移支付資金為四格中心小學購買了一套價為10余萬元的電器一體化食堂炊事用具，建起漂亮的四格中心小學食堂，購買了60套床。同時，我校為學生統(tǒng)一購了被子和鋪墊，每個寢室配備4張課桌和勞動工具，為學校的規(guī)范化管理奠定了堅實的基礎。于2013年3月正式使用。古人云："民以食為天"。充足的膳食營養(yǎng)和合理的膳食結(jié)構(gòu)是一個國家居民身心健康、人力資源和社會經(jīng)濟發(fā)展的物質(zhì)基礎。尤其對于中小學生而言，更是影響其身心健康的重要因素，農(nóng)村寄宿制學校要為學生提供合理、安全、衛(wèi)生、營養(yǎng)豐富的食物。因此膳食營養(yǎng)搭配必須科學化。6.加強學校日常工作管理，構(gòu)建優(yōu)美校園環(huán)境農(nóng)村寄宿制學校由于學生年齡小、動手能力弱、生活自理能力差的特點，對農(nóng)村寄宿制學校的管理上，要真正做到"三心、三滿意"標準，即讓學生安心、教師用心、家長放心，使學生、家長、社會滿意。加強農(nóng)村寄宿制學校管理，開展"三查"制度，即查校園秩序、查衛(wèi)生和查安全。我校本著"整體布局，合理優(yōu)化，量力而行，節(jié)能高效"的原則，對于綠化帶、花木栽植、旗臺花園、宿舍等設置，整體規(guī)劃，逐一實施，既要參考借鑒，又要結(jié)合本校實際情況；對校墻文化、班級文化、走廊文化、宿舍文化、教研室文化等設施，統(tǒng)一規(guī)劃，合理安排，從長計議。珍惜每一分錢，力爭上一項目，增添一份美景，讓學生感受到校園就是家園。7.促進校園文化建設一是積極建設宿舍文化。學校把寄宿生寢室納入公用經(jīng)費支用計劃，學校后勤負責材料供給，讓學生利用課余時間自己動手、動腦自制手工，學生用自制作品把室內(nèi)裝飾得五彩繽紛，讓學生感受到學校生活勝過自己的家庭生活，使其感受到在校"我成長，我快樂"。二是規(guī)范良好行為習慣，努力促進內(nèi)涵文化深層發(fā)展。利用"國旗下講話"、"紅領巾廣播站"等有聲資源，營造氛圍感染學生；解讀校訓、校風、學風內(nèi)涵，利用"我最喜歡的一首古詩或一句格言"征文等活動，以智慧啟迪學生；通過"新三好""感恩教育"、"雷鋒在我身邊活動教育"、"禮儀教育"等主題教育活動，鑄煉和培養(yǎng)學生良好的思想品德和行為習慣。三是積極開展豐富多彩的文化體育活動，每天早晨七點有教師帶操，用文體活動豐富校園文化生活，激發(fā)增強廣大師生的工作熱情和廣泛愛好的興趣，形成創(chuàng)建平安校園、文化校園的濃厚氛圍。農(nóng)村寄宿制學校是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)教育均衡發(fā)展的重要舉措，是促進教育公平切實可行的措施，是民心工程、惠民工程、德政工程。正值我國農(nóng)村地區(qū)的寄宿制學校建設規(guī)模正在不斷擴大的今天，如何辦好學校寄宿制已經(jīng)成為學校管理的新課題。我校于2012年3月我校啟動寄宿制至今，在實際工作中不斷探索，在上級檢查中成長，從生疏逐步走向了成熟的今天，雖然取得一定的成效和經(jīng)驗，贏得了上級領導的一致好評。但寄制學校管理復雜，存在很多的挑戰(zhàn)和特殊的因素，如農(nóng)村學生家庭環(huán)境存在不穩(wěn)定因素，經(jīng)費投入有限，學生從家庭生活轉(zhuǎn)為學校生活的變遷，學校缺乏寄宿制保育員的定編配置及其他相關因素等。學校立足實際情況科學地開展工作，學校領導著力思考農(nóng)村寄宿制學校的管理與服務，不斷探索新理念、新方法，取得了較好的成效。因此，我校將一如既往地努力工作，認真做好寄宿制學校管理的各項工作，不斷總結(jié)經(jīng)驗，再接再厲，教育學生勤奮學習，感恩祖國，為辦好人民滿意的教育而奮斗。理解、運用詞語是提高學生閱讀和表達能力的基礎。對于初中階段的學生來說，詞語的學習和積累仍然是語文學習的重要組成部分。《中學語文課程標準》（以下簡稱《標準》）在教學內(nèi)容和要求中明確規(guī)定：在通讀課文的基礎上理清思路，理解主要內(nèi)容，體味和推敲重要詞句在語言環(huán)境中的意義和作用。要想理解內(nèi)容，先要理解詞義，因此，詞語教學是初中語文教學中必不可少的環(huán)節(jié)。埃得加·富爾曾說過：“未來的文盲，不再是不識字的人，而是沒有學會學習的人。”《標準》規(guī)定：在發(fā)展語言能力的同時，發(fā)展思維能力，激發(fā)想象力和創(chuàng)造潛能。在詞語教學中，單純的、機械的練習不利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)造性思維，不利于學生語言的積累和自學能力的提高，所以，詞語教學也要注重對學生學習方法的指導。在具體的教學活動中，筆者主要采用了幾種方法，現(xiàn)簡述如下。一、結(jié)合字的形體推測詞義漢字是形、音、義相結(jié)合的獨特的文字體系，有些字的字義可由字形來推測。漢字中90%屬于形聲字，形聲字的形旁與字義有密切關系，因此，我們可以根據(jù)其形旁來推測其含義。如《背影》中“蹣跚”（表示走路緩慢搖擺的樣子）一詞，形旁是“足”，可推知其意義與“腳”有關。需要注意的是，古文中多為單音節(jié)詞，根據(jù)形旁推測詞義的方法非常重要。如《曹劌論戰(zhàn)》中“軾”（指車前橫木）字，據(jù)形旁“車”，可知其與“車”有關。另外，漢字中有些字是會意字，意義要由字體各部分組合而成。如《岳陽樓記》中“沙鷗翔集”的“集”字，是由“隹”和“木”組成的，表示鳥兒落在樹上，即：棲息。二、加強朗讀，在反復朗讀中理解詞義對詞語訓練來說，語感很重要，只有具有較強的語言感知能力，才能在閱讀中迅速發(fā)現(xiàn)關鍵之處?！稑藴省芬蟪踔袑W生應有較豐富的積累，形成良好的語感，而語感能力的提高必須通過反復誦讀。俗語說：“書讀百遍，其義自現(xiàn)?！弊x的多了，見的多了，學生的語言感知能力自然就提高了，對詞語的理解能力也會跟著提高。而且，在初中詞語之中很少有生僻、艱澀難懂的詞，大多數(shù)詞語都是學生自己能夠理解的。因此，對于初中的詞語教學，教師可在反復的朗讀中引導學生自主理解詞義。三、聯(lián)系上下文，結(jié)合具體的語言環(huán)境理解詞義每篇文章都是由很多個詞語組成的，但其內(nèi)容并不是每個詞語意義的簡單疊加，詞語在文章中不是孤立存在的。因此，教師應引導學生把詞語置于具體的語言環(huán)境中，把學習詞語和理解課文內(nèi)容有機地融合在一起。如《友邦驚詫論》中“長此以往，國將不國”一句，兩個“國”字只有與當時的時代背景，與前后文聯(lián)系起來，才能知道：前一個“國”是“國家”，名詞；后一個“國”卻是動詞，“成為國家”。所以，正確理解詞語的含義，必須結(jié)合具體的語言環(huán)境。四、結(jié)合生活實際理解詞語在詞語教學中，難免會遇到一些內(nèi)容抽象的詞語，這時教師應引導學生積極開動腦筋，努力從自己的日常生活積累中尋找相似的形象，通過聯(lián)想理解詞語的含義。如在《我的叔叔于勒》中作者用“滿臉愁容，狼狽不堪”描寫于勒的外貌。其中，“狼狽”一詞，常見的解釋是“窘迫的樣子”，用在本句中顯然不通。因此，我在教學時引導學生聯(lián)想自己曾經(jīng)見過的乞丐形象，這樣學生很容易便得出“狼狽”在此句中的含義是“困苦”“困頓”等。在實際的教學過程中，結(jié)合字體，反復朗讀，結(jié)合具體的語言環(huán)境和結(jié)合生活實際四種理解詞語的方法并不是截然分開、互相矛盾的，而是可以穿插甚至結(jié)合起來運用的。此外，教師還應指導學生將課內(nèi)閱讀掌握的學習方法運用到課外閱讀中去，做到知識的遷移，從而使學法指導真正落到實處。以上只是我在幾年的教學工作中積累的點滴體會，可能存在一些不足之處，希望得到廣大同仁的批評指正，從而指導我今后的教學工作?！矩熅帍埦百t】膽囊息肉樣病變外科處理的思考麗水市中心醫(yī)院肝膽胰外科2023年6月6日2023/6/6背景隨著健康體檢的普及，膽囊息肉樣病變的檢查率越來越高。出于預防癌變或者避免漏診膽囊癌的目的，目前主流的做法是大于1cm的膽囊息肉行膽囊切除術。事實上，手術后的病理表明，切除膽囊息肉大部分是膽固醇息肉。盡管目前膽囊切除術病死率非常低，但是仍有一定并發(fā)癥，有些并發(fā)癥如膽道損傷甚至非常嚴重。因此部分膽囊息肉隨訪觀察的風險要遠遠小于手術的風險。目前膽囊息肉手術指征仍值得進一步探討。2023/6/6定義和分類定義：膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG)是膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的局限性息肉樣病變的總稱。以良性多見，形狀多樣，有球形或半球形，帶蒂或基底較寬。2023/6/6膽固醇息肉膽囊膽固醇性息肉常為多發(fā)性，而且體積較小。2023/6/6腺瘤性息肉腺瘤性膽囊息肉常為單發(fā)，位于膽囊頸及體部，少量位于底部，息肉直徑均較大，表面較光滑，多有蒂，較寬，有一定的血供。2023/6/6無癥狀PLG的手術指征1.直徑超過1cm單個病變；2.年齡超過50歲；3.連續(xù)B超檢查發(fā)現(xiàn)增大；4.腺瘤樣息肉或基地寬大；5.合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚?！锻饪茖W》.人民衛(wèi)生出版社，第六版1.膽囊息肉直徑超過1cm；2.單發(fā)病灶且基地部寬大；3.息肉逐漸增大；4.合并膽囊結(jié)石和膽囊壁增厚，特別是病人年齡超過50歲《外科學》.人民衛(wèi)生出版社，第八版2023/6/6PLG的手術指征PLG的手術適應癥：（1）病灶直徑>10mm。（2）年齡>50歲。（3）粗蒂性或單發(fā)病灶。（4）短期內(nèi)病灶增大趨勢明顯。（5）位于膽囊頸部。（6）合并膽囊結(jié)石。對于（2）、（3）、（4）種情況，病灶直徑可能<10mm者，應當密切隨診觀察直徑8mm以上息肉病灶的變化。第（5）（6）種情況，常常引起不適癥狀，手術對PLG大小的要求可以低一些。李非等.膽囊息肉的規(guī)范化診斷和治療中國實用外科雜志,2015,35(9）2023/6/6PLG的手術指征PolypoidLesionsoftheGallbladder:DiseaseSpectrumwithPathologicCorrelation,Radio

Graphics2015;35:387–399美國加拿大等多個醫(yī)學中心病理科、放射科醫(yī)師綜合病例分析后的推薦診療流程2023/6/6雖然膽囊息肉整體癌變率不是很高，但是一旦漏處理，癌變后對個體而言都是災難性的后果，因此醫(yī)生們一直不敢怠慢，處理指征都相對積極，效果如何呢？2023/6/6治療現(xiàn)狀錢能等人報道符合手術指征的748例膽囊息肉中，非腫瘤性息肉約88.1%，其中膽固醇息肉占77.7%，膽囊腺瘤為9.36%，膽囊癌為1.7%錢能等.膽囊息肉樣病變748例分析，中華肝膽外科雜志,2014,20(9）2023/6/6治療現(xiàn)狀馮賢松等報道，符合手術指征（息肉直徑>1cm）的膽囊息肉樣病變膽固醇息肉占大多數(shù)，這一比例為80.9%-90.3%，膽囊腺瘤為2.3%-4.1%，膽囊癌為0-0.7%因此，即使嚴格執(zhí)行息肉直徑大于1cm的手術標準，大部分切除的膽囊息肉仍是沒有惡變傾向的膽固醇息肉，沒癥狀的情況下完全可以隨訪觀察。馮賢松等.膽囊息肉樣病變281例臨床分析腹部外科,2004,17(6）2023/6/6治療現(xiàn)狀最近英國一篇系統(tǒng)性回顧分析報道5482例B超證實膽囊息肉病人，直徑大于10mm作為手術指征，行膽囊切除治療427人，其中“惡變的息肉”有7.3%，“真性息肉”有7.7%，兩者相加共有64例病人，約85%病人是“非真性息肉”或未發(fā)現(xiàn)息肉。他們認為應該建立基于風險評估、密切隨訪監(jiān)測和MDT討論的制度。MohamedElmasry.Theriskofmalignancyinultrasounddetectedgallbladderpolyps:Asystematicreview，InternationalJournalofSurgery33(2016)28-352023/6/6治療現(xiàn)狀MohamedElmasry.Theriskofmalignancyinultrasounddetectedgallbladderpolyps:Asystematicreview，InternationalJournalofSurgery33(2016)28-352023/6/6治療現(xiàn)狀國內(nèi)的大規(guī)模調(diào)查表明，膽囊癌源自腺瘤癌變比例是1.5%（58/3922）,遠遠低于膽囊結(jié)石合并膽囊癌49.7%（1951/3922），膽囊結(jié)石患者發(fā)生膽囊癌的風險是無膽囊結(jié)石患者的13.7倍。膽囊腺瘤雖然可以癌變，但是不常見。鄒聲泉等.全國膽囊癌臨床流行學調(diào)查報告，中國實用外科雜志,2000,20(1)2023/6/6秦凈等2005發(fā)表的《上海市膽囊癌診治現(xiàn)狀分析》提示膽囊癌發(fā)病率為1.15/10萬，遠低于前十的常見惡性腫瘤，膽囊癌本身發(fā)病率不算高。2023/6/6治療現(xiàn)狀1990—1992年膽囊癌死亡率為0．51／10萬，2004—2005年膽囊癌死亡率是1．26／10萬，死亡率增長了147．54％。超聲的普及和健康體檢的廣泛開展導致大量無癥狀的膽囊息肉被發(fā)現(xiàn)、被切除。理論上，膽囊癌的死亡率亦應隨之降低。但事實并非如此。這說明，用切掉膽囊的方法預防膽囊癌并不可行。因為我們切掉的絕大多數(shù)膽囊息肉本身并無惡變潛能，是無的放矢之舉。李關林等.中國2004-2005年膽囊及膽道惡性腫瘤死亡流行情況，中國腫瘤,20092023/6/6治療現(xiàn)狀有報道膽囊切除術后出血、膽漏、切口感染、腸梗阻、腹腔感染等負面效應發(fā)生率約16.61%。這些負面效應的發(fā)生迫使患者輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院與家之間，有些還要進行2次甚至3次手術，給患者的身心、生活、工作、家庭等方方面面帶來無法挽回的損失和不盡的痛苦。擴大化的外科治療膽囊息肉給患者帶來的負面效應遠甚于息肉本身惡變給患者帶來的負面效應，膽囊息肉外科治療需慎之又慎。屈維剛等.膽囊息肉外科治療的負面效應探討，武警后勤學院學報（醫(yī)學版）,20132023/6/6治療現(xiàn)狀1、膽管損傷，膽瘺，出血，感染等并發(fā)癥2、消化不良，腹瀉等不適和膽囊切除術后綜合癥3、高額的醫(yī)療支出和加重病人負擔1、膽囊癌的預防2.、緩解已有的或可能出現(xiàn)的膽囊息肉不適癥狀。正面效應負面效應2023/6/6膽囊息肉的手術指征是否應該更加個體化和精準化？2023/6/6治療探討手術應該主要針對有惡變傾向的腺瘤樣息肉病人，雖然術前無法明確診斷膽囊息肉就是腺瘤樣息肉，但是他和其他息肉還是有一定區(qū)別，在以下情況下更可能為腺瘤樣息肉：1、單發(fā)病灶；2、有血運；3、基底部較寬或無蒂；4、低回聲或等回聲。2023/6/6治療探討腺瘤性息肉其他類型息肉P值性別（男/女）38/3599/125

0.242平均年齡42.6±12.343.2±11.80.661癥狀有/無（腹痛，消化不良等表現(xiàn)）

7/66

11/2130.146低、等回聲/高回聲

8/65

12/2120.097單發(fā)/多發(fā)

64/9

90/1340.000有/無血運

45/2867/1570.000術中見有/無膽囊炎

64/9

211/130.064鄭孺.膽囊息肉297例臨床分析，肝膽胰外科雜志,20132023/6/6治療探討錢能等.膽囊息肉樣病變748例分析，中華肝膽外科雜志,2014,20(9）2023/6/6治療探討Contrast-enhancedultrasoundmaydistinguishgallbladderadenomafromcholesterolpolyps:aprospectivecase–controlstudy，AbdomImaging(2015)40:2355–23632023/6/6治療探討Contrast-enhancedultrasoundmaydistinguishgallbladderadenomafromcholesterolpolyps:aprospectivecase–controlstudy，AbdomImaging(2015)40:2355–23632023/6/6治療探討目前國內(nèi)外均有文獻研究表明：息肉直徑大于10mm，年齡大于50歲，合并膽囊結(jié)石等均是膽囊息肉惡變的高危因素。但如果是膽固醇性息肉，在這種條件下，是否也容易惡變?該種情況下的病人手術指征是否等同于年齡大于50歲的膽囊多發(fā)結(jié)石病人的手術指征？2023/6/6膽囊息肉直徑超過1cm；單發(fā)病灶且基地部寬大；息肉逐漸增大；合并膽囊結(jié)石和膽囊壁增厚，特別是病人年齡超過50歲單純年齡大于50歲和單純合并膽囊結(jié)石并未列入手術指征。治療探討《外科學》.人民衛(wèi)生出版社，第八版2023/6/6膽固醇性息肉和炎性息肉，由于不會惡變，即使大于1cm，沒有臨床癥狀時也該無需處理，因此外科手術需干預的主要是腺瘤樣膽囊息肉。由于大于1cm膽囊腺瘤樣息肉癌變率尚且不是很高，1cm內(nèi)的膽囊息肉暫時