人衛(wèi)版外科學(xué)小腸疾病第一、二、三節(jié)課件

1、第三十五章 小腸疾病第一節(jié) 解剖和生理概要第二節(jié) 腸感染性疾病第三節(jié) 腸炎性疾病第四節(jié) 腸梗阻第五節(jié) 腸系膜血管缺血性疾病第六節(jié) 短腸綜合征 第七節(jié) 小腸腫瘤 第八節(jié) 先天性腸疾病解剖和生理概要第一節(jié)1. 起自胃幽門(mén)十二指腸球部，止于回盲瓣，成人長(zhǎng)度：35m （一）組成2. 包括：十二指腸，空腸，回腸（1）十二指腸：管腔最粗，位置最固定；十二指腸空腸懸韌帶（Treitz韌帶）（2）空腸和回腸：橫結(jié)腸系膜下區(qū)；游離腸袢；上段2/5為空腸，下段3/5為回腸一、小腸的解剖外科學(xué)（第9版）1. 血管、淋巴和神經(jīng)均穿行于小腸系膜內(nèi)（二）血管、淋巴和神經(jīng)支配2. 動(dòng)脈血供（1）近端十二指腸：腹腔干的分支供

2、應(yīng)（2）大部分十二指腸、空腸、回腸：腸系膜上動(dòng)脈 一、小腸的解剖分出1216支空腸、回腸動(dòng)脈 吻合形成動(dòng)脈弓。近端：12級(jí)動(dòng)脈弓；遠(yuǎn)端：34級(jí)動(dòng)脈弓最后分出直動(dòng)脈入腸壁3. 靜脈引流空腸靜脈、回腸靜脈與同名動(dòng)脈伴行，最后匯合為腸系膜上靜脈空腸與回腸外科學(xué)（第9版）4. 淋巴引流（二）血管、淋巴和神經(jīng)支配一、小腸的解剖（1）空腸：散在孤立淋巴小結(jié)；回腸：淋巴集結(jié)（Peyer集結(jié)）（2）淋巴引流途徑： 黏膜絨毛中央乳糜管腸系膜根部淋巴結(jié)腸系膜上動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)腹主動(dòng)脈前淋巴結(jié)乳糜池脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)免疫防御腫瘤播散5. 神經(jīng)支配（1）副交感神經(jīng)：蠕動(dòng)增強(qiáng)，分泌增加（2）交感神經(jīng)：蠕動(dòng)減弱，分泌減少外科學(xué)（第9

3、版）食物消化和吸收的主要場(chǎng)所二、小腸的生理消化：胰液、膽汁、胃液、腸液（多肽酶）吸收：葡萄糖、氨基酸、脂肪酸、水、電解質(zhì)、維生素；脫落的上皮細(xì)胞構(gòu)成的內(nèi)源性物質(zhì)（每天約8000ml）內(nèi)分泌功能分泌胃腸激素：生長(zhǎng)抑素、促胃液素、縮膽素、胰液素、胃動(dòng)素、抑胃多肽、神經(jīng)降壓素、胰高血糖素等屏障功能阻止腸道內(nèi)細(xì)菌及毒素移位至腸道外外科學(xué)（第9版）腸感染性疾病 第二節(jié)單位 : 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 作者 : 王振軍概念：腸結(jié)核（intestinal tuberculosis）是結(jié)核分枝桿菌侵犯腸管所引起的慢性特異性感染病因：繼發(fā)性多見(jiàn)。肺結(jié)核病人咽下含有結(jié)核分枝桿菌的痰液；粟粒性肺結(jié)核發(fā)生血行播

4、散；盆腔結(jié)核、腎臟結(jié)核可直接蔓延 發(fā)病部位：回盲部；遠(yuǎn)端回腸（一）腸結(jié)核潰瘍型分類(lèi)增生型環(huán)形潰瘍，長(zhǎng)軸垂直于腸腔長(zhǎng)軸干酪樣壞死易致腸腔狹窄結(jié)核肉芽腫形成，纖維組織增生假性息肉樣變腸腔狹窄；慢性低位不完全腸梗阻外科學(xué)（第9版）結(jié)核的全身表現(xiàn)：低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲減退腹部癥狀 潰瘍型：腹痛、腹瀉 增生型：低位不完全性腸梗阻，右下腹可觸及腫塊1. 臨床表現(xiàn)血象、血沉、胸片鋇餐/鋇劑灌腸，結(jié)腸鏡（一）腸結(jié)核2. 診斷外科學(xué)（第9版）以?xún)?nèi)科治療為主外科手術(shù)適應(yīng)證 病變穿孔形成局限性膿腫或腸瘺 潰瘍型病變伴有瘢痕形成或增生型病變導(dǎo)致腸梗阻 不能控制的腸道出血 病變游離穿孔合并急性腹膜炎 3. 治療

5、急性腸穿孔：病變腸段切除術(shù)伴有瘢痕形成的小腸梗阻：腸段切除吻合回盲部增生型病變：回盲部或右半結(jié)腸切除4. 手術(shù)方式外科學(xué)（第9版）（二）腸傷寒穿孔致病菌：沙門(mén)菌屬傷寒桿菌發(fā)病部位：回腸末段的淋巴濾泡和淋巴集結(jié)病理特點(diǎn)：潰瘍的長(zhǎng)軸與腸的長(zhǎng)軸平行，穿孔多發(fā)生在距 回盲瓣50cm以?xún)?nèi)，多單發(fā)病因和病理傷寒病史急腹癥癥狀及體征：腹痛、腹脹、嘔吐；腹部壓痛、腸鳴音 消失、氣腹、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加少數(shù)病人癥狀輕微，易誤診為急性闌尾炎穿孔臨床表現(xiàn)和診斷腸傷寒潰瘍HE染色外科學(xué)（第9版）確診后：及時(shí)手術(shù)手術(shù)原則：穿孔縫合術(shù)；簡(jiǎn)單、快速術(shù)后：積極抗感染治療傷寒和腹膜炎；腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療外科學(xué)（第9版）腸炎性疾病第三

6、節(jié) 作者 : 胡俊波單位 : 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握克羅恩病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療急性出血性腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療克羅恩病的病因與病理急性出血性腸炎（acute hemorrhagic enteritis）為一種原因尚不明確的腸管急性炎癥病變，由于血便是本病最主要的癥狀，故稱(chēng)為急性出血性腸炎 外科學(xué)（第9版） 急性出血性腸炎【病因和病理】 外科學(xué)（第9版）病因尚未確定，部分病人發(fā)病前，可有不潔飲食史或上呼吸道感染史，曾認(rèn)為本病與細(xì)菌感染或過(guò)敏有關(guān)。近年來(lái)認(rèn)為本病的發(fā)生與C型魏氏桿菌產(chǎn)生的毒素有關(guān)，腸道內(nèi)缺乏足夠破壞毒素的胰蛋白酶亦促使本病發(fā)生。長(zhǎng)期進(jìn)食低蛋白飲食可使腸

7、道內(nèi)胰蛋白酶處于低水平 病變主要在空腸或回腸，常呈節(jié)段性，嚴(yán)重時(shí)可融合成片。腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)充滿(mǎn)暗紅色血性液體和壞死物質(zhì)，腸壁充血水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、廣泛出血、壞死和潰瘍形成，甚至穿孔。腹腔內(nèi)可有混濁或血性滲液 【臨床表現(xiàn)】 外科學(xué)（第9版）急性腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血及全身中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)。腹痛呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，隨之有腹瀉，多為血水樣便或果醬樣腥臭便。有發(fā)熱、惡心、嘔吐，少數(shù)病人腹痛不明顯而以血便為主要癥狀。當(dāng)腸壞死或穿孔時(shí)，可有明顯的腹膜炎征象，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)中毒性休克 診斷上需與腸套疊、克羅恩病、中毒性菌痢或急性腸梗阻等相鑒別 【治療】 外科學(xué)（第9版）一般采用

8、非手術(shù)治療，包括：禁食，胃腸減壓；維持內(nèi)環(huán)境平衡，糾正水、電解質(zhì)與酸堿紊亂，必要時(shí)可少量多次輸血；應(yīng)用廣譜抗生素和甲硝唑以控制腸道細(xì)菌特別是厭氧菌的生長(zhǎng)；防治膿毒血癥和中毒性休克；應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)，既可提供營(yíng)養(yǎng)又可使腸道休息 手術(shù)適應(yīng)證：有明顯腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔穿刺有膿性或血性滲液，懷疑有腸壞死或穿孔；不能控制的腸道大出血；有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)非手術(shù)治療不能緩解 【治療】 外科學(xué)（第9版）對(duì)腸管壞死、穿孔或伴大量出血且病變局限者可行腸管部分切除吻合。如病變廣泛或病人全身情況嚴(yán)重，可將穿孔、壞死腸段切除，遠(yuǎn)近兩端外置造口，以后再行二期吻合。急性出血性腸炎嚴(yán)重時(shí)可累及大部分腸管，手術(shù)時(shí)必須仔細(xì)判斷腸管生機(jī)，

9、不可因炎癥水腫、片狀或點(diǎn)狀出血而貿(mào)然行廣泛腸切除，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生短腸綜合征。手術(shù)后仍應(yīng)給予積極的藥物及支持療法 腸炎性疾病 克羅恩病第三節(jié) 作者 : 蘭平單位 : 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院1. 歐美地區(qū)發(fā)病率高，在我國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)2. 發(fā)病以年輕者居多，在我國(guó)男性發(fā)病率略高于女性一、流行病學(xué)特點(diǎn)外科學(xué)（第九版）1. 可侵及胃腸道的任何部位，最多見(jiàn)于回腸末段2. 呈節(jié)段性分布3. 炎癥波及腸壁各層，黏膜可見(jiàn)裂隙狀深潰瘍、鵝卵石樣改變4. 腸系膜水腫、系膜縮短；粘連、瘺管形成二、病理特點(diǎn)鵝卵石樣改變外科學(xué)（第九版）與發(fā)病急緩、病變部位、范圍以及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)1. 起病緩慢，病史較長(zhǎng)2. 腹瀉黏液血便3

10、. 腹痛伴局部輕壓痛4. 腹部包塊5. 體重下降6. 肛周病變7. 部分病人出現(xiàn)腸梗阻癥狀三、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第九版）缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、病理組織學(xué)、影像學(xué)和臨床生化檢查等來(lái)綜合判斷 四、診斷與鑒別診斷外科學(xué)（第九版）（一）診斷需與腸結(jié)核、白塞病、腸道淋巴瘤和潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別。少數(shù)克羅恩病病人發(fā)病較急，易誤診為急性闌尾炎 （二）鑒別診斷一般采用內(nèi)科治療，約70%需接受手術(shù)治療，主要是針對(duì)并發(fā)癥 手術(shù)適應(yīng)證：腸狹窄梗阻、腹腔膿腫、腸內(nèi)瘺或腸外瘺、游離性腸穿孔、不可控制的腸道出血、癌腫形成、肛周病變，內(nèi)科治療無(wú)效、兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩者 復(fù)發(fā)率可達(dá)50%以上，復(fù)發(fā)部位多在腸吻合口附近 五、治療外科學(xué)（第九版）（一）手術(shù)適應(yīng)證1.切除病變部位包括近遠(yuǎn)側(cè)肉眼觀正常腸管