腰椎手術失敗綜合征

腰椎手術失敗綜合征

溧陽市人民醫(yī)院骨科

劉杰當前第1頁\共有29頁\編于星期四\11點腰椎手術失敗綜合征（Failedbacksurgerysyndrome，F(xiàn)BSS）1981年Burton等提出腰椎手術失敗綜合征是指一次或多次手術后，患者出現(xiàn)復發(fā)性的或持續(xù)性的下腰痛，伴或不伴有放射性神經(jīng)痛有學者認為：當腰椎手術后效果沒有達到患者和外科醫(yī)生的預期手術效果者，就可認為是腰椎手術失敗綜合征當前第2頁\共有29頁\編于星期四\11點一、流行病學FBSS的發(fā)生率約為10-40%隨著腰椎手術量的增多，F(xiàn)BSS的發(fā)生率升高同一病人，接受的腰椎手術次數(shù)越多，成功率越低，初次手術成功率超過50%，第二次手術成功率只有30%，第三次手術僅有15%的成功率，第四次手術其成功率就會降至5%當前第3頁\共有29頁\編于星期四\11點二、病因?qū)W術前因素術中因素術后因素當前第4頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術前因素病人的心理社會因素Carrage等證實：心理社會因素比機體結構異常對腰椎術后發(fā)疼痛和功能障礙更有預見性有抑郁、焦慮、疑病癥等精神因素者，腰椎術后效果往往不佳腰椎間盤摘除術者而言，心理測驗低分者術后效果可能較差當前第5頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術前因素病人的心理社會因素當前第6頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術前因素病人的心理社會因素當前第7頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術前因素手術相關因素多次手術可使脊柱不穩(wěn)發(fā)生的風險性加大診斷錯誤診斷遺漏當前第8頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術前因素診斷錯誤之鑒別診斷非機械性腰背痛的鑒別診斷當前第9頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術前因素診斷錯誤之鑒別診斷坐骨神經(jīng)痛的鑒別診斷當前第10頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術前因素診斷遺漏神經(jīng)根可同時多處受壓當前第11頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術前因素骨質(zhì)疏松腰椎術后7%-20%的腰腿痛患者與骨質(zhì)疏松有關手術破壞脊柱的穩(wěn)定性脊柱失穩(wěn)+術后骨質(zhì)吸收增加微骨折，甚至椎體壓縮性骨折術后殘留疼痛癥狀經(jīng)久不愈。當前第12頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術中因素手術技術欠佳節(jié)段性縱向加壓不足，神經(jīng)根管加壓不充分和椎間孔狹窄未處理等過度的減壓造成脊柱不穩(wěn)而導致疼痛融合器及椎弓根螺釘位置不當也會導致神經(jīng)受壓和放射性疼痛神經(jīng)根損傷當前第13頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術中因素融合器移位A：L3/4，L4/5椎管狹窄，行椎間融合。B：術后3個月L4/5椎間cage向椎管內(nèi)移位。C：腰椎翻修術后，取出cage，行椎板植骨融合，椎間隙組織術后病理見炎性肉芽組織。當前第14頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術中因素融合器置入過淺D：L4/5椎管狹窄，行椎間融合，術后患者出現(xiàn)頻發(fā)的腰背部抽搐樣疼痛。E：腰椎翻修術后，重新放置cage，術中見cage卡壓右側神經(jīng)根。當前第15頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術中因素手術節(jié)段定位錯誤手術節(jié)段定位錯誤的發(fā)生率為2.1%-2.7%手術節(jié)段錯誤卻未被察覺的可能性為0.57%-0.72%（移行椎的干擾）手術節(jié)段錯誤導致產(chǎn)生疼痛的根源未解除，故術后出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛當前第16頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術中因素椎管減壓因素椎間孔狹窄可能由于韌帶增生肥大造成，也可能是遠外側椎間盤突出引起減壓不充分：單個神經(jīng)根的多次受累，多個神經(jīng)根受累，側隱窩狹窄的忽略，椎管中央減壓不充分，椎間孔型椎間盤突出，“聯(lián)合神經(jīng)根”。過度減壓，可導致腰椎不穩(wěn)，甚至導致椎弓根峽部骨折、腰椎融合失敗而形成假關節(jié)。當前第17頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術中因素“聯(lián)合神經(jīng)根”A：L4/5間隙的髓核突出向中央移行，患者存在L5，S1的癥狀。B：L5/S1間隙的髓核突出向頭側移行，引起L5、S1神經(jīng)根的損害。當前第18頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術中因素“聯(lián)合神經(jīng)根”C：圖B患者的MRI。D：L4/5間隙的髓核突出向頭側和中央移行，患者產(chǎn)生L4，L5神經(jīng)根的受累的癥狀。當前第19頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術后因素疾病進展復發(fā)性椎間盤突出的發(fā)生率高達15%，包括原位椎間盤突出者和鄰近節(jié)段椎間盤突出者。進行性腰椎不穩(wěn)鄰近節(jié)段退行性病變（adjacentsegmentdisease，ASD）當前第20頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術后因素疾病進展復發(fā)性椎間盤突出的發(fā)生率高達15%，包括原位椎間盤突出者和鄰近節(jié)段椎間盤突出者。進行性腰椎不穩(wěn)鄰近節(jié)段退行性病變（adjacentsegmentdisease，ASD）當前第21頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術后因素椎間隙感染據(jù)報道：微創(chuàng)手術椎間隙感染的發(fā)生率接近1%。標準椎板切除或椎間盤切除術椎間隙感染的發(fā)生率接近0.5%。當前第22頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術后因素硬膜外瘢痕對于硬膜外腔隙的手術操作來說，硬膜外瘢痕是不可避免的?？赡苁?0%-36%的FBSS患者持續(xù)疼痛的原因腰椎術后，硬膜外瘢痕形成可造成神經(jīng)根栓系繼發(fā)性的硬膜外瘢痕也可干擾到腦脊液的流動，導致神經(jīng)根因痛覺過敏。硬膜外瘢痕可壓迫神經(jīng)根的供應血管而造成其供血不足當前第23頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術后因素蛛網(wǎng)膜炎第1期：根性期，病理癥狀僅局限于單個或幾個神經(jīng)根，這些神經(jīng)根有明顯的炎癥反應或水腫。第2期：蛛網(wǎng)膜炎期，神經(jīng)根由于纖維蛋白滲出而粘連聚集，但仍處于蛛網(wǎng)膜下腔的中心位置。第3期：粘連性蛛網(wǎng)膜炎期，神經(jīng)根與硬膜囊周圍粘連，造成中央管空虛。當前第24頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術后因素蛛網(wǎng)膜炎第1期：根性期，病理癥狀僅局限于單個或幾個神經(jīng)根，這些神經(jīng)根有明顯的炎癥反應或水腫。第2期：蛛網(wǎng)膜炎期，神經(jīng)根由于纖維蛋白滲出而粘連聚集，但仍處于蛛網(wǎng)膜下腔的中心位置。第3期：粘連性蛛網(wǎng)膜炎期，神經(jīng)根與硬膜囊周圍粘連，造成中央管空虛。當前第25頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術后因素脊柱融合失敗松質(zhì)骨：松質(zhì)骨移植通過爬行被替代，新的組織沿著已生產(chǎn)的血管或者移植的松質(zhì)骨已存在的管道生長。長入的是成骨細胞，它們被覆蓋在已死的舊骨面上。舊骨被重吸收，更多的新骨沉積。這種新骨沉積在舊骨上面的現(xiàn)象，伴隨著舊骨的溶解稱為爬行替代皮質(zhì)骨：皮質(zhì)骨融合需替代成骨的逆過程。在成骨細胞沉積之前需破骨細胞溶解。松質(zhì)骨移植血管床豐富，骨生長更快。所有的松質(zhì)骨被替代時，皮質(zhì)骨則尚未發(fā)生融合。椎板減壓所得到的大部分為皮質(zhì)骨，作為植骨材料時融合率低。當前第26頁\共有29頁\編于星期四\11點病因?qū)W之術后因素其他因素假關節(jié)的形成硬膜外血腫獲得性的腰椎滑脫硬脊膜疝當前第27頁\共有29頁\編于星期四\11點貴在預防90%的FBSS的避免在于患者的選擇腰背痛患者評估的5個問題1.這確實是軀體上的功能障礙嗎？是否病史和