腰椎間盤突出癥手術(shù)療效不佳原因分析

手術(shù)治療腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥療效不佳的原因分析當前第1頁\共有58頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出及椎管狹窄癥為脊柱常見病手術(shù)率約10%，手術(shù)優(yōu)良率80-98%。當前第2頁\共有58頁\編于星期四\11點

腰椎間盤突出及椎管狹窄癥手術(shù)失敗率5%～20%。我科93年統(tǒng)計2242例,手術(shù)失敗43例,其中我科初次手術(shù)失敗19例,占0.8%。手術(shù)失敗后，不但給患者增加痛苦及負擔,而且再手術(shù)處理較為困難，因此提高初次手術(shù)成功率極為重要。

當前第3頁\共有58頁\編于星期四\11點腰椎間盤突出及椎管狹窄癥診斷要點癥狀體征影像學檢查當前第4頁\共有58頁\編于星期四\11點癥狀腰痛典型或不典型坐骨神經(jīng)痛下肢麻木無力間歇跛行大小便功能障礙或性功能障礙當前第5頁\共有58頁\編于星期四\11點體征

脊柱畸形、活動受限腰部壓痛及放散痛神經(jīng)損害表現(xiàn)：肌力、感覺和反射直腿抬高試驗股神經(jīng)牽拉試驗當前第6頁\共有58頁\編于星期四\11點影像學檢查X-線檢查脊髓造影CT檢查核磁共振檢查當前第7頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第8頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第9頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第10頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第11頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第12頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第13頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第14頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第15頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第16頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第17頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第18頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第19頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第20頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第21頁\共有58頁\編于星期四\11點手術(shù)治療腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥療效不佳的原因手術(shù)治療原因社會因素當前第22頁\共有58頁\編于星期四\11點手術(shù)治療原因診斷失誤1

誤診：結(jié)核、腫瘤及其他疾病2漏診：多間隙突出、多種疾病手術(shù)失誤1方案錯誤2術(shù)中處理不當或意外損傷

當前第23頁\共有58頁\編于星期四\11點誤診—結(jié)核當前第24頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第25頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第26頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第27頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第28頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第29頁\共有58頁\編于星期四\11點漏診當前第30頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第31頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第32頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第33頁\共有58頁\編于星期四\11點手術(shù)治療原因(1)椎間盤突出合并椎管狹窄而狹窄未完全解除者。(2)多間隙突出未完全摘除而遺漏者。(3)椎間盤髓核未取盡,術(shù)后很快又突出者。(4)未找到突出椎間盤,只行減壓術(shù)。(5)雙側(cè)型突出只解決一側(cè)而忽略另一側(cè)。(6)硬膜囊破裂未修復造成馬尾神經(jīng)疝、腦脊液囊腫。(7)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)粘連。(8)椎體后緣骨贅及破裂突出軟骨板未切除。(9)椎間盤突出椎管狹窄靜脈怒張誤認為血管瘤未行處理。(10)單純行椎板減壓及脊柱融合。(11)峽部裂并椎間盤突出僅處理突出未行融合術(shù)。(12)經(jīng)皮穿刺髓核吸除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證選擇不當。(13)經(jīng)皮穿刺髓核吸除術(shù)后感染當前第34頁\共有58頁\編于星期四\11點提高手術(shù)療效的注意事項一、腰椎間盤突出同時合并椎管狹窄約37.6%。因此在處理椎間盤突出的同時又要充分解除椎管狹窄對神經(jīng)根及馬尾的壓迫。Burton等報道椎間盤手術(shù)失敗者,側(cè)隱窩狹窄及中央椎管狹窄未解除分別占57%～58%和7%～14%。本組43例中因椎管狹窄未解除者21例,占48.8%。我們認為，手術(shù)中既要充分減壓，又不能造成過分的損傷而致脊柱不穩(wěn)定。當前第35頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第36頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第37頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第38頁\共有58頁\編于星期四\11點二、防止突出間隙遺漏。本組中因多間隙突出而遺漏者13例,占30.2%。我們認為不必要行擴大減壓椎間盤多間隙探查。但是，術(shù)前應(yīng)詳細詢問病史、細致檢查，選擇適當?shù)妮o助檢查,明確診斷。術(shù)中可以用導尿管或神經(jīng)剝離子在上下椎管內(nèi)探查有無異常，如有異常，則行擴大減壓探查，防止遺漏。

當前第39頁\共有58頁\編于星期四\11點三、椎間盤髓核摘除術(shù)常見有兩種觀點：一種認為只摘除突出間隙處凸入椎管部分，一種認為除摘除突入椎管內(nèi)髓核外，應(yīng)盡量摘除間隙內(nèi)退變髓核組織。我們認為后者較好，在43例失敗中有8例髓核未取盡,短期內(nèi)又形成再突出。

當前第40頁\共有58頁\編于星期四\11點四、術(shù)中未找到突出髓核原因為(1)減壓范圍不夠,而遺漏旁側(cè)或極外側(cè)型突出。(2)定位錯誤。(3)突出為可還納性,站立時突出,平臥時還納,因此術(shù)中要探查纖維環(huán)是否松馳。(4)將怒張血管誤認為血管瘤。因此，術(shù)中進入椎管后應(yīng)認真探查，包括四個方向：近側(cè)、遠側(cè)、對側(cè)和同側(cè)椎間孔。如找不到突出，不能輕易結(jié)束手術(shù)，要仔細探查，必要時請有經(jīng)驗醫(yī)師協(xié)助。當前第41頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第42頁\共有58頁\編于星期四\11點五、手術(shù)既要解除一側(cè)神經(jīng)根的壓迫，又要解除對側(cè)神經(jīng)根及硬膜囊(馬尾神經(jīng))的壓迫。我們通過一側(cè)開窗或半椎板切除加另一側(cè)開窗的手術(shù)方法，較好地解決了兩側(cè)神經(jīng)根的壓迫及椎管狹窄，又避免了全椎板切除，盡可能地保留了脊柱的穩(wěn)定性，取得良好效果

當前第43頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第44頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第45頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第46頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第47頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第48頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第49頁\共有58頁\編于星期四\11點當前第50頁\共有58頁\編于星期四\11點六、手術(shù)中硬膜囊破裂應(yīng)及時細致的修補。本組2例術(shù)中硬膜囊破裂未修補而致手術(shù)失敗。其中1例破裂后形成馬尾神經(jīng)疝出、嵌頓、未及時還納造成馬尾神經(jīng)損傷，1例形成腦脊液囊腫而合并有遺尿,2例經(jīng)手術(shù)處理效果良好。

當前第51頁\共有58頁\編于星期四\11點七、椎間盤突出并峽部裂脊柱滑脫者應(yīng)同時處理椎間盤突出及脊椎穩(wěn)定性問題。本組2例只處理突出而未行融合致術(shù)后腰痛癥狀不能緩解,經(jīng)融合后療效滿意。當前第52頁\共有58頁\編于星期四\11點八、經(jīng)皮穿刺椎間盤吸除術(shù)是一種治療腰間盤突出的新方法，但應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。本組3例均因突出鈣化合并椎管狹窄,經(jīng)皮穿刺手術(shù)未解除壓迫而致失敗。當前第53頁\共有58頁\編于星期四\11點九、手術(shù)操作應(yīng)輕柔，切忌粗暴，以減少神經(jīng)創(chuàng)傷，術(shù)后應(yīng)充分引流，防止血腫機化、神經(jīng)粘連。神經(jīng)粘連再次手術(shù)效果較差，甚至有人認為單純疤痕形成是再手術(shù)禁忌癥。

當前第54頁\共有58頁\編于星期四\11點十、椎間盤初次手術(shù)減壓范圍應(yīng)適可而止，既不能減壓不徹底遺留椎管狹窄，又不能隨意行全椎板等創(chuàng)傷大的術(shù)式。初次的手術(shù)保留了一定的組織結(jié)構(gòu)后，再次手術(shù)時較為容易。否則再手術(shù)時非常困難，且易造成神經(jīng)損傷。

當前第55頁\共有58頁\編于星期四\11點十一、初次手術(shù)失敗后應(yīng)盡早進行細心的體格檢查和影像檢查，以及時確定失敗原因及類型，采取適當有效措施，需要時手術(shù)解決問題?！坝^察”的辦法對多數(shù)失敗病例是不合適的。如果技術(shù)上有困難，應(yīng)及時轉(zhuǎn)院或請院外會診。處理及時對預(yù)后十分重要，尤其對有馬尾神經(jīng)損傷