腦動脈側(cè)枝代償及其評價手段

腦動脈側(cè)枝循環(huán)當前第1頁\共有30頁\編于星期四\22點分段篇頸內(nèi)動脈椎動脈基底動脈大腦前動脈大腦中動脈A1：水平段A5：終段A2：上行段A3：膝段A4：胼周段M1：水平段M2：回轉(zhuǎn)段M3：側(cè)裂段M4：分叉段M5：終段P1：交通前段P2：環(huán)池段P3：四疊體段P4：距裂段V1段（骨外段）V2段（椎間孔段）V3段（脊椎外段）V4段（硬膜內(nèi)段）C1：頸段C2：巖段C3：破裂孔段C4：海綿竇段C5：床突段C6：眼段C7：交通段大腦后動脈當前第2頁\共有30頁\編于星期四\22點頸內(nèi)動脈椎動脈基底動脈眶額動脈前中央動脈中央動脈頂前動脈頂后動脈角回動脈顳后動脈顳前動脈眶額動脈，亦稱額底動脈或眶動脈前交通動脈額極動脈胼周動脈胼緣動脈楔前動脈胼氏體動脈亦稱后胼周動脈丘腦后穿支脈絡(luò)膜后內(nèi)動脈脈絡(luò)膜后外動脈后胼周動脈皮質(zhì)支小腦支脈絡(luò)膜支延髓支脊髓前動脈蚓支半球支內(nèi)側(cè)組外側(cè)組迷路動脈亦稱內(nèi)聽動脈大腦前動脈大腦中動脈眼動脈后交通動脈脈絡(luò)膜前動脈腦膜支脊髓后動脈小腦后下動脈腦橋支小腦前下動脈小腦上動脈大腦后動脈內(nèi)側(cè)支中間支外側(cè)支緣支顳下前動脈顳下后動脈頂枕動脈距狀裂動脈分支篇當前第3頁\共有30頁\編于星期四\22點腦側(cè)枝循環(huán)的定義當腦血管狹窄、閉塞時，血流可以通過擴大或新開放的側(cè)枝到狹窄或閉塞以下的血管使缺血區(qū)血液循環(huán)得到不同程度的代償恢復(fù)，稱為腦側(cè)枝循環(huán)。CTA顯示人腦豐富的側(cè)枝循環(huán)當前第4頁\共有30頁\編于星期四\22點腦側(cè)枝循環(huán)的分類腦側(cè)支循環(huán)開放共分三級：主要是一、二級側(cè)枝起作用。一級側(cè)枝：Willis環(huán)二級側(cè)枝：眼動脈及軟腦膜側(cè)支三級側(cè)枝：缺血區(qū)周圍新生血管形成當前第5頁\共有30頁\編于星期四\22點一級側(cè)枝Willis環(huán)腦側(cè)枝循環(huán)的分類當前第6頁\共有30頁\編于星期四\22點

Willis環(huán)是腦內(nèi)主要側(cè)支循環(huán)途徑。

Willis環(huán)變異大，可直接影響側(cè)支循環(huán)通路能否建立。研究表明僅有31％的中國人具有完整的Willis環(huán)1。大多數(shù)人腦主要供血動脈急性閉塞后，Willis環(huán)不足以提供良好的側(cè)支循環(huán)代償，而發(fā)生梗死。一級側(cè)枝循環(huán)的變異1.LiQ,LiJ,LvF，LiK,LuoT,XieP.AmultidetectorCTangiographystudyofvariationsinthecircleofWillisinaChinesepopulation.JClinNeurosci.2011;18(3):379-83.當前第7頁\共有30頁\編于星期四\22點常見willis環(huán)變異當前第8頁\共有30頁\編于星期四\22點一級側(cè)枝循環(huán)的評價方法一級側(cè)支循環(huán)評價方法主要有：經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）不能直接評價磁共振血管成像（MRA）分辨率差CT血管成像（CTA）臨床應(yīng)用廣泛數(shù)字減影血管造影（DSA）金標準當前第9頁\共有30頁\編于星期四\22點顱外動脈側(cè)枝循環(huán)通過面動脈(a)，上頜動脈(b)，腦膜中動脈(c)

與眼動脈

建立側(cè)枝

。

腦膜中動脈吻合支(d)及枕動脈通過乳突孔(e)及頂孔(f)與顱內(nèi)腦膜吻合，建立側(cè)枝循環(huán)。LiebeskindDS.CollateralCirculation.Stroke2003,34:2279-2284.當前第10頁\共有30頁\編于星期四\22點顱內(nèi)動脈側(cè)枝循環(huán)后交通動脈(a)聯(lián)系前后循環(huán)，大腦前與大腦中動脈(b)，大腦中動脈與大腦后動脈(c)，大腦后動脈與小腦上動脈(d),小腦動脈遠端(e)通過豐富的腦膜吻合支廣泛聯(lián)系.當前第11頁\共有30頁\編于星期四\22點顱內(nèi)外血管的吻合頸外動脈上頜內(nèi)動脈分支和面動脈的終末支與眼動脈間的吻合為主，翼管動脈可直接溝通頸內(nèi)、外動脈；枕動脈既可在頸外動脈與椎動脈間架起血管“橋梁”，又可經(jīng)乳突及頂骨穿支與顱內(nèi)血管建立聯(lián)系；而顳淺動脈、圓孔動脈等也可提供額外側(cè)支血流[9]。軟腦膜血管吻合、皮質(zhì)內(nèi)血管吻合、硬腦膜與軟腦膜血管間的吻合當前第12頁\共有30頁\編于星期四\22點二級側(cè)枝循環(huán)的評價方法二級側(cè)支循環(huán)評價方法主要有：磁共振血管成像（MRA）CT血管成像（CTA）數(shù)字減影血管造影（DSA）當前第13頁\共有30頁\編于星期四\22點CTA側(cè)枝循環(huán)評價CTA優(yōu)點：無創(chuàng)、快速、空間分辨率高等特點，可以清楚的顯示一級側(cè)枝循環(huán)，對二級側(cè)枝循環(huán)顯示良好?？梢栽陲@示動脈側(cè)枝的同時觀察靜脈側(cè)枝，但不能動態(tài)觀察血流方向，評估血流速度。當前第14頁\共有30頁\編于星期四\22點CTA側(cè)枝循環(huán)評價頭頸部聯(lián)合CTA顯示左側(cè)頸總動脈嚴重狹窄（黃箭頭）同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞（綠箭頭）

該患者通過豐富的二級側(cè)枝循環(huán)得到了較好的代償，維持了部分患側(cè)大腦中動脈區(qū)域的供血。當前第15頁\共有30頁\編于星期四\22點CTA側(cè)枝循環(huán)評價CTA顯示一側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，通過前交通動脈供應(yīng)患側(cè)大腦前動脈，而患側(cè)大腦中動脈僅僅近端顯影，遠端側(cè)枝代償差。

該患者由于側(cè)枝循環(huán)代償差，

出現(xiàn)患側(cè)大面積腦梗塞。當前第16頁\共有30頁\編于星期四\22點DSA側(cè)枝循環(huán)評價DSA特點：空間分辨率高，可以清楚的顯示一級側(cè)枝循環(huán)，對二級側(cè)枝循環(huán)顯示良好?？蓜討B(tài)觀察血流方向及血流速度，可以分別顯示動脈象和靜脈象，但不能同時顯示全腦血管動靜脈及其吻合側(cè)枝。DSA顯示通過前交通動脈供應(yīng)

對側(cè)大腦前動脈的側(cè)枝循環(huán)當前第17頁\共有30頁\編于星期四\22點科研中最常用的側(cè)枝循環(huán)的分級TIMI分級法：ThrombolysisInMyocardialInfarctionTIMI最早應(yīng)用于心肌梗死，目前廣泛應(yīng)用于腦梗塞側(cè)枝循環(huán)評價。TIMI0級：無再灌注或閉塞遠端無血流TIMIⅠ級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血動脈充盈不完全TIMIⅡ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的動脈慢TIMIIII級：完全再灌注，造影劑在動脈內(nèi)能迅速充盈和清除當前第18頁\共有30頁\編于星期四\22點單側(cè)ICA阻塞時Willis環(huán)側(cè)支的4種代償模式：

(1)僅由雙側(cè)A1段及前交通動脈代償；(2)僅由后交通動脈代償；(3)由前、后交通動脈共同代償；(4)無代償。頸動脈閉塞患者腦側(cè)枝循環(huán)代償TCD當前第19頁\共有30頁\編于星期四\22點前交通開放當前第20頁\共有30頁\編于星期四\22點后交通開放當前第21頁\共有30頁\編于星期四\22點頸外內(nèi)側(cè)枝開放當前第22頁\共有30頁\編于星期四\22點術(shù)前評估：側(cè)枝代償存在及開放情況壓頸試驗當前第23頁\共有30頁\編于星期四\22點腦血流監(jiān)測微栓子監(jiān)測同步判斷是否需要分流預(yù)測高灌注判斷圍手術(shù)期卒中栓塞機制TCD有爭議有用有用TCD在CEA中的應(yīng)用當前第24頁\共有30頁\編于星期四\22點在一項納入339例保守治療，及342例手術(shù)治療的頸內(nèi)動脈閉塞患者的研究究中，研究者發(fā)現(xiàn)隨著側(cè)支循環(huán)開放級別的升高，患者2年內(nèi)再發(fā)生卒中和TIA的機會顯著減少。HendersonRD,EliasziwM,FoxAJ,RothwellPM,BarnettHJ,fortheNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)Group.Angiographicallydefinedcollateralcirculationandriskofstrokeinpatientswithseverecarotidarterystenosis.Stroke2000;31:128–132腦側(cè)枝循環(huán)與頸動脈閉塞患者的預(yù)后相關(guān)

當前第25頁\共有30頁\編于星期四\22點在一項44例患者的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)隨著側(cè)支循環(huán)開放級別的升高，腦梗死的數(shù)量和容積顯著減少。BangOY,SaverJL,BuckBH,AlgerJR,StarkmanS,OvbiageleB,etal.Impactofcollateralflowontissuefateinacuteischaemicstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry2008b;79:625–9.腦側(cè)枝循環(huán)與急性缺血性腦梗死的體積相關(guān)當前第26頁\共有30頁\編于星期四\22點側(cè)枝循環(huán)與缺血性腦卒中的介入治療效果相關(guān)該研究共納入222例經(jīng)過介入治療的的急性腦梗塞患者，對治療前的側(cè)枝循環(huán)進行TIMI分級，研究者發(fā)現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)好的患者41.5%經(jīng)介入治療后達到血管再通。而側(cè)枝循環(huán)不好的患者僅有14.1%經(jīng)介入治療后達到血管再通。因此，研究者認為治療前側(cè)枝循環(huán)的情況與缺血性腦卒中的介入治療效果密切相關(guān)。當前第27頁\共有30頁\編于星期四\22點側(cè)枝循環(huán)與腦卒中介入后出血性轉(zhuǎn)化BangOYetal.Collateralflowavertshemorrhagictransformationafterendovasculartherapyforacuteischemicstroke.Stroke.2011;42(8):2235-9.豐富的側(cè)枝循環(huán)可減少缺血性腦卒中介入治療后的出血性轉(zhuǎn)化2011

當前第28頁\共有30頁\編于星期四\22點該研究共納入222例經(jīng)過介入治療的的急性腦梗塞患