自發(fā)性腦出血診療進展

內(nèi)容腦出血概述流行病學(xué)病理病理生理診斷臨床醫(yī)師頭痛的問題—血腫擴大治療展望—路在何方當(dāng)前第1頁\共有62頁\編于星期四\11點腦出血

概念：

是一種急性腦部血管破裂，血液溢出至腦實質(zhì)內(nèi)的過程。當(dāng)前第2頁\共有62頁\編于星期四\11點流行病學(xué)特征發(fā)病率：10–30/10萬人全世界每年卒中病人約1500萬，其中腦出血患者約2百萬(10–15%)腦出血患者常有慢性高血壓史，或是抗凝、溶栓和抗血小板藥物的用藥史。腦出血在中國人、日本人、墨西哥裔、拉美裔、非洲美國人和美國土著人群中更常見。當(dāng)前第3頁\共有62頁\編于星期四\11點流行病學(xué)特征淺灰色：深部深灰色：腦葉黑色：后顱窩虛線：所有患者腦出血患者10年生存曲線當(dāng)前第4頁\共有62頁\編于星期四\11點自發(fā)性腦出血部位分析圖當(dāng)前第5頁\共有62頁\編于星期四\11點腦出血概念：是一種急性腦部血管破裂，血液溢出至腦實質(zhì)內(nèi)的過程。根據(jù)出血的原因不同可將腦出血分為：

原發(fā)性腦出血：是指自發(fā)性小動脈破裂或慢性高血壓、腦淀粉樣血管病導(dǎo)致的小動脈損害引起的出血。

繼發(fā)性腦出血：是指由外傷、動脈瘤破裂、血管畸形、凝血功能障礙或其他原因引起的出血

原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血有著相似的病理改變當(dāng)前第6頁\共有62頁\編于星期四\11點血腫神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞機械性破壞，缺血神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞機械性壓迫凝血酶亞鐵離子氯化血紅素谷氨酸釋放鈣內(nèi)流線粒體衰竭鈉潴留細胞毒性水腫壞死小膠質(zhì)細胞激活自由基MMP補體TNF-αIL-1βAQ-4BBB連接破壞粘附分子表達凋亡血管源性水腫PMNS巨噬細胞聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理變化

?繼發(fā)性腦損傷當(dāng)前第7頁\共有62頁\編于星期四\11點病理生理變化止血機制凝血途徑激活血腫機械填塞血腫擴大與3小時內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴大，其中有臨床癥狀者為35%。(Kazui等通過204例HICH的CT影像資料分析，以兩次CT差≥12.5cm3為標(biāo)準(zhǔn)，認為：發(fā)病后3h內(nèi)血腫繼續(xù)擴大的病人占30%，6h后則降當(dāng)前第8頁\共有62頁\編于星期四\11點超早期151min(約3小時)232min（約4小時）308min（約5小時）早期血腫擴大當(dāng)前第9頁\共有62頁\編于星期四\11點血腫擴大發(fā)生時間絕大部分血腫擴大在3小時內(nèi)，也可發(fā)生于12小時內(nèi)當(dāng)前第10頁\共有62頁\編于星期四\11點病理生理變化水腫24小時，血腫周圍水腫增加體積75%5-6天達到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天當(dāng)前第11頁\共有62頁\編于星期四\11點腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴大及血腫周圍水腫當(dāng)前第12頁\共有62頁\編于星期四\11點血腫繼續(xù)擴大的危險因素基礎(chǔ)病變年齡較輕病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥急驟過度脫水治療血壓過高>200/120mmHg明顯高血壓糖尿病肝病飲酒凝血、肝腎功能異常血糖＞7.8mmol病史當(dāng)前第13頁\共有62頁\編于星期四\11點血腫繼續(xù)擴大的危險因素血腫不規(guī)則病變部位較深：丘腦殼核腦干血管畸形、動脈瘤破入腦室，內(nèi)引流者影像學(xué)的證據(jù)當(dāng)前第14頁\共有62頁\編于星期四\11點CT增強

“SpotSign”提示血腫擴大CT平掃CTACT增強1dCT平掃當(dāng)前第15頁\共有62頁\編于星期四\11點增強CTCTACT平掃12h后CT平掃CT增強

“SpotSign”提示血腫擴大柳葉刀神經(jīng)病學(xué)：CTA上的斑點征可以預(yù)測ICH血腫擴大。spot-sign的陽性預(yù)測值為73％，陰性預(yù)測值為84％，敏感性為63％，特異性為90％。當(dāng)前第16頁\共有62頁\編于星期四\11點血腫高低密度區(qū)域之間存在明顯邊界，定義為“血腫生長線（hematomaenlargementborder）”由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院趙繼宗教授提出當(dāng)前第17頁\共有62頁\編于星期四\11點神經(jīng)影像—病因鑒別下述情況提示顱內(nèi)出血為繼發(fā)性臨床證據(jù)以頭痛為前驅(qū)癥狀影像學(xué)證據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血非圓形血腫初次影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與ICH不相稱的水腫其它腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)當(dāng)前第18頁\共有62頁\編于星期四\11點神經(jīng)影像診斷CT是首選檢查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出現(xiàn)，對小出血（顱內(nèi)微出血）更加敏感增強CT能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血腦血管造影對于診斷繼發(fā)出血是必須的CTA、MRI+MRA也能用于繼發(fā)出血的診斷當(dāng)前第19頁\共有62頁\編于星期四\11點治療當(dāng)前第20頁\共有62頁\編于星期四\11點ICH治療的內(nèi)容全面管理：吸氧，氣道及循環(huán)的管理，血壓及血糖的管理，營養(yǎng)及并發(fā)癥的管理顱內(nèi)壓增高的治療止血治療（最初的幾小時內(nèi)）血腫清除神經(jīng)保護預(yù)防復(fù)發(fā)康復(fù)當(dāng)前第21頁\共有62頁\編于星期四\11點血糖管理

ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標(biāo)仍有待明確美國心臟學(xué)會2007年6月發(fā)表了自發(fā)性腦出血的診療指南更新：

※入院后24h血糖>140mg/dl(7.76mmol/l)→提示預(yù)后不良，大于該數(shù)值可開始胰島素治療。2010年AHA腦出血指南指出：

※不論有無糖尿病，入院時血糖高的HICH患者預(yù)后較差，死亡風(fēng)險高。※最近研究發(fā)現(xiàn)嚴格控制血糖會增加低血糖的發(fā)生率和減少腦供能，增加患者死亡率。故，推薦監(jiān)測血糖，并使血糖維持在正常水平（III級推薦，C級證據(jù)）低血糖應(yīng)該盡量避免當(dāng)前第22頁\共有62頁\編于星期四\11點體溫管理動物模型研究表明發(fā)熱預(yù)示較差的預(yù)后72小時仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時間與預(yù)后相關(guān)

治療性降溫需要進一步證據(jù)（亞低溫治療（32℃~35℃）→↓急性腦出血患者局部腦水腫，促進神經(jīng)功能恢復(fù)→明顯改善預(yù)后）當(dāng)前第23頁\共有62頁\編于星期四\11點深靜脈血栓形成ICH患者血栓形成疾病風(fēng)險升高單用彈力襪不能預(yù)防深靜脈血栓形成推薦：間斷氣壓動力治療聯(lián)合彈力襪（一級低壓型）有效1-4天后活動較少者，出血停止后，可應(yīng)用小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防靜脈血栓形成當(dāng)前第24頁\共有62頁\編于星期四\11點血壓—尚不充分的證據(jù)SBP>200mmHg或MAP>150mmHg

－持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物快速降壓SBP>180mmHg或MAP>130mmHg－存在顱內(nèi)高壓，監(jiān)測顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)靜脈應(yīng)用短效的降壓藥物，保持腦灌注壓不低于60mmHg.－沒有顱內(nèi)高壓，間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的(II級推薦，B級證據(jù)）（2010年AHA腦出血指南）當(dāng)前第25頁\共有62頁\編于星期四\11點抽搐和抗癲癇藥物應(yīng)用推薦抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物(I級推薦，A級證據(jù)）精神抑郁超過腦損傷程度的患者，精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電可應(yīng)用抗癲癇藥物不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(II級推薦，B級證據(jù)）卒中后2~3個月再次發(fā)生的癲癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進行長期藥物治療(IV級推薦，D級證據(jù)）當(dāng)前第26頁\共有62頁\編于星期四\11點高顱壓的治療抬高床頭床頭抬高30度可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓注意：頭部應(yīng)在中線位置排除低血容量止痛鎮(zhèn)靜當(dāng)前第27頁\共有62頁\編于星期四\11點高顱壓的治療滲透性治療最常見的藥物是——甘露醇mannitol－使液體從水腫及非水腫的腦組織中滲透到血液中－提高心臟的前負荷及腦灌注壓－降低血粘度，導(dǎo)致反射性血管收縮和血管體積減小缺點：副作用較多(甘露醇對腎臟功能的損傷是最常見的并發(fā)癥，嚴重者可以導(dǎo)致急性腎功能衰竭)當(dāng)前第28頁\共有62頁\編于星期四\11點高顱壓的治療滲透性治療高滲鹽(HS)有效降低顱內(nèi)壓確切機制仍不明最佳劑量不明最佳濃度不明：7.5~23.4%

(2010美國自發(fā)性腦出血處理指南)

當(dāng)前第29頁\共有62頁\編于星期四\11點高顱壓的治療

張冰等人在2011年4月發(fā)表《3%高滲鹽水與甘露醇甘油果糖治療顱內(nèi)高壓的對比分析》，表明：※甘露醇強有力的利尿作用容易引起循環(huán)容量不足以及不同程度的電解質(zhì)紊亂此外，長期應(yīng)用后，甘露醇可跨過受到破壞的血腦屏障，在該區(qū)域腦組織內(nèi)蓄積，在其驟停使用后，可能引起“反跳作用”，加重病變區(qū)域的腦水腫?！X屏障對鈉離子的通透性較甘露醇更低，HS具有比甘露醇更高的“滲透壓反射系數(shù)”，理論上是更為理想的滲透性藥物，具有更高的滲透性脫水效率。

※甘油果糖為高滲性脫水藥，起效慢，一般無腎臟損傷作用。甘油果糖通過血腦屏障進入腦組織還能參與腦代謝提供熱量。由于甘油果糖起效慢，緊急需要降顱壓的情況難以奏效。當(dāng)前第30頁\共有62頁\編于星期四\11點高顱壓的治療兩項隨機試驗表明，常規(guī)靜脈注射甘露醇并未改善局部腦血流量、神經(jīng)功能、病死率和結(jié)局。據(jù)此建議只在特定情況下，如小腦幕疝，高顱壓致急性神經(jīng)功能惡化的患者，短期使用甘露醇。一項單中心觀察性研究表明，高滲利尿藥物（如甘露醇）聯(lián)合短期過度換氣能有效逆轉(zhuǎn)小腦幕疝形成，改善遠期預(yù)后。甘露醇是我國和歐洲現(xiàn)階段的主要治療藥物，而美國傾向于高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，但后者無足夠的證據(jù)支持。當(dāng)前第31頁\共有62頁\編于星期四\11點高顱壓的治療巴比妥酸鹽昏迷（巴比妥冬眠療法）高劑量的巴比妥藥物治療頑固性高顱壓有效缺點：－有潛在危害性、與高并發(fā)癥風(fēng)險相關(guān)當(dāng)前第32頁\共有62頁\編于星期四\11點高顱壓的治療神經(jīng)肌肉阻滯缺點：并發(fā)癥風(fēng)險增加腦室引流——是減輕顱內(nèi)壓有效方法缺點：從來沒有前瞻性研究與高的病死率和致殘率有關(guān)

（腦室外引流管的放置可以挽救腦室內(nèi)出血而引起急性腦疝患者的生命）當(dāng)前第33頁\共有62頁\編于星期四\11點高顱壓的治療過渡通氣最有效的快速降低顱內(nèi)壓的方法之一PaC02：30-35mmHg

缺點：侵入性低二氧化碳水平腦的血流量下降作用短暫當(dāng)前第34頁\共有62頁\編于星期四\11點高顱壓的治療美國卒中協(xié)會（ASA）2007年發(fā)表的診療指南認為，提高血管內(nèi)滲透壓治療與維持腦灌注壓治療相比，無證據(jù)顯示哪一種治療更優(yōu)越，建議采取多種方法控制顱內(nèi)高壓。歐洲卒中促進會（EUSI）和ASA指南均推薦的降低顱內(nèi)壓的目標(biāo)，是使腦灌注壓維持在70mmHg以上，均推薦使用的方法有甘露醇、高滲鹽水和短期過度換氣。當(dāng)前第35頁\共有62頁\編于星期四\11點止血治療常用藥物維生素K新鮮冰凍血漿凝血酶原復(fù)合物（PCCs）血小板6－氨基已酸止血芳酸、止血敏抑肽酶rFVIIa(重組活化VII因子)《中國實用神經(jīng)疾病雜志2010年5月第13卷第10期》的《急性顱腦損傷及腦出血患者血漿D一二聚體水平動態(tài)變化探討》當(dāng)前第36頁\共有62頁\編于星期四\11點rFVIIarFVIIa是止血過程強有力的啟動因子，國內(nèi)有399例患者參與的隨機、雙盲、安慰劑對照的研究表明rFVIIa能夠促進凝血功能正常患者的止血過程。FAST研究的亞組分析顯示，rFVIIa可使特定的腦出血人群獲益，一項關(guān)于氨基已酸的類似試驗也未能顯示臨床獲益。當(dāng)前第37頁\共有62頁\編于星期四\11點止血治療盡管超早期止血治療可能是原發(fā)性腦出血的有效急診治療手段，目前腦出血使用止血藥物的研究證據(jù)還不足以為臨床提供明確的實踐指南。當(dāng)前第38頁\共有62頁\編于星期四\11點手術(shù)當(dāng)前第39頁\共有62頁\編于星期四\11點顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測和治療出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮ICP監(jiān)測和處理ICH患者GCS評分≤8出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)嚴重IVH(腦室內(nèi)出血)腦積水目標(biāo)：保持腦灌注壓在50-70mmHg主要風(fēng)險－感染和腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室內(nèi)導(dǎo)管（VC）高于腦實質(zhì)內(nèi)設(shè)備置入監(jiān)測設(shè)備前，應(yīng)評估患者的凝血功能當(dāng)前第40頁\共有62頁\編于星期四\11點顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測和治療監(jiān)測設(shè)備置入腦實質(zhì)內(nèi)的光纖技術(shù)側(cè)腦室內(nèi)導(dǎo)管（VC）("金指標(biāo)")當(dāng)前第41頁\共有62頁\編于星期四\11點MICROSENSOR?探頭當(dāng)前第42頁\共有62頁\編于星期四\11點腦室內(nèi)出血（IVH）ICH患者45%發(fā)生IVH原發(fā)或繼發(fā)Naff等首先成功進行了一項尿激酶注入腦室及引流術(shù)治療原發(fā)性腦出血的預(yù)試驗。近期的CLEARIVH臨床研究證實，經(jīng)導(dǎo)管緩慢給予小劑量組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）溶栓，可能有助于改善患者的近期生存和功能恢復(fù)。CLEARIVH研究納入52例腦出血患者，經(jīng)腦室導(dǎo)管給予小劑量t-PA溶栓治療腦室內(nèi)血凝塊，30天后患者的生存率為83%，6個月的生存率達73%，預(yù)后改善明顯，但有效性和安全性仍處于研究階段。當(dāng)前第43頁\共有62頁\編于星期四\11點血腫清除多因素參與ICH后的組織損傷占位效應(yīng)血腫的毒性作用周圍組織的移位清除血腫是一種簡單的解決辦法當(dāng)前第44頁\共有62頁\編于星期四\11點血腫清除—概況根據(jù)《2010美國自發(fā)性腦出血處理指南》是否手術(shù)及手術(shù)時機仍有爭議早期手術(shù)可以解除占位效應(yīng)和周圍腦組織的中毒反應(yīng)，活動性出血的患者手術(shù)風(fēng)險高手術(shù)清除血腫可造成新的出血目前手術(shù)的指征，但推薦意見尚不確定中青年ICH患者血腫較大腦疝風(fēng)險較高不適宜保守治療者當(dāng)前第45頁\共有62頁\編于星期四\11點血腫清除—推薦意見大多數(shù)ICH患者手術(shù)的作用尚不確定小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療腦葉出血超過30ml血腫距皮層表面1cm以內(nèi)當(dāng)前第46頁\共有62頁\編于星期四\11點血腫清除——手術(shù)適應(yīng)證而我國的學(xué)者針對HICH的手術(shù)適應(yīng)證仍存在爭議，但目前比較公認的看法如下：1、出血部位：一般認為，淺部出血優(yōu)先考慮手術(shù)（但對急性腦干出血，尤其是部分重癥高血壓腦干出血者由于年齡大，常合并多臟器功能障礙，術(shù)后昏迷時間長，易致各種并發(fā)癥的發(fā)生，主張一般保守治療。）2、出血量：大腦半球>30ml，小腦>10ml，即有手術(shù)指征。3、意識分級：I級——一般保守，但出血量>30ml也可考慮手術(shù)；II、III級——大多適合手術(shù)；IV級——手術(shù)或保守治療效果均不佳。4、內(nèi)外科優(yōu)勢：大腦半球出血量<30ml時——內(nèi)科療效優(yōu)于外科治療；大腦半球出血量>30ml時——外科療效優(yōu)于內(nèi)科。5、丘腦出血——內(nèi)外科療效無明顯差異。6、腦室內(nèi)出血，充滿整個腦室系統(tǒng)3/4以上（所謂“腦室鑄型”）或形成腦積水——行側(cè)腦室外引流術(shù)。當(dāng)前第47頁\共有62頁\編于星期四\11點血腫清除——手術(shù)時機根據(jù)手術(shù)時間，可將手術(shù)分為：超早期手術(shù)——發(fā)病后6h內(nèi)早期手術(shù)——6~48h延期手術(shù)——>48h當(dāng)前第48頁\共有62頁\編于星期四\11點血腫清除——手術(shù)時機

※1961年，F(xiàn)ish就認為高血壓性腦出血多為一次性出血，而非少量持續(xù)出血。

※Kazui等通過204例高血壓性腦出血的CT影像資料分析認為，發(fā)病后3h內(nèi)血腫繼續(xù)擴大的病人占30％，6h后則降為17％，24h后為0。

※2001年Morgenstern等發(fā)現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)4h內(nèi)手術(shù)清除血腫，止血困難，易復(fù)發(fā)出血。因此高血壓性腦出血的血腫變化大多發(fā)生在起病后3～6h。如果在發(fā)病3h內(nèi)進行手術(shù)，血腫腔減壓后發(fā)生再出血的可能性較大。再在發(fā)病6h后進行手術(shù)，其安全系數(shù)增高。由于再出血是導(dǎo)致術(shù)后死亡或嚴重致殘的主要并發(fā)癥，故而不主張超早期手術(shù)。

※2005年有作者觀察發(fā)病7h內(nèi)手術(shù)組病死率7％，而12h后可達50％，說明出血后持續(xù)的時間與腦損傷程度有關(guān)。

※2006年劉宏毅等采用遺傳性高血壓鼠建立自發(fā)性高血壓腦出血模型進行分組研究，結(jié)果亦證實高血壓腦出血后超早期清除血腫有助于神經(jīng)功能的保護。在出血后超早期手術(shù)清除血腫，可以盡早解除血腫對于周圍腦組織的壓迫，緩解繼發(fā)性腦損例。同時盡早排空血腫，也有助于降低血腫成分(血紅蛋白、血漿)崩解產(chǎn)物以及其他炎性介質(zhì)對周邊缺血半暗區(qū)腦組織的繼發(fā)性細胞毒性損傷和促水腫形成。當(dāng)前第49頁\共有62頁\編于星期四\11點血腫清除——手術(shù)時機高血壓性腦出血外科規(guī)范化治療的療效優(yōu)于內(nèi)科規(guī)范化治療，其手術(shù)時機的選擇對預(yù)后非常重要。

※自2001年1月～2008年12月，全國135家醫(yī)院進行了多中心臨床對照研究。開展高血壓腦出血治療的臨床研究，按前瞻性、隨機對照原則，進行內(nèi)外科規(guī)范化治療。在療效分析過程中，注重關(guān)鍵性指標(biāo)的構(gòu)成比差異，通過對不同治療時間的病例組作療效對比分析，觀察高血壓腦出血最佳手術(shù)時機。本次臨床研究顯示：

(1)內(nèi)、外科組療效比較：A、發(fā)病7h以內(nèi)者，手術(shù)的顱內(nèi)再出血風(fēng)險高于內(nèi)科組；B、發(fā)病24h以內(nèi)者，外科組近期、遠期療效及病死率等均優(yōu)于內(nèi)科組；C、發(fā)病24h以后者，外科組近期、遠期療效及病死率等與內(nèi)科組無顯著性差別，但外科組的呼吸、泌尿和消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高于內(nèi)科組。

(2)外科組不同手術(shù)時間組療效比較：發(fā)病7h以內(nèi)、7～24h及超過24h手術(shù)者，近期、遠期療效、病死率及優(yōu)良率均無顯著性差異，但7h以內(nèi)手術(shù)組顱內(nèi)再出血風(fēng)險高于另外2組。

因此，高血壓性腦出血病人，手術(shù)時機選擇在發(fā)病后7～24h之間進行，其手術(shù)療效較好，術(shù)后顱內(nèi)再出血風(fēng)險以及全身其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低，是最佳手術(shù)治療時間窗。當(dāng)前第50頁\共有62頁\編于星期四\11點血腫清除——手術(shù)方法（HICH）大骨瓣開顱術(shù)小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)鉆孔血腫清除和引流術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)B超引導(dǎo)下血腫清除術(shù)立體定向或CT引導(dǎo)血腫抽吸術(shù)腦室外引流血腫溶解及腰穿灌洗微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)（YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針）當(dāng)前第51頁\共有62頁\編于星期四\11點血腫清除—推薦意見

《2010美國自發(fā)性腦出血處理指南》指出立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定

＊個體化治療原則，以最小創(chuàng)傷獲得最有效的手術(shù)效果當(dāng)前第52頁\共有62頁\編于星期四\11點ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防初發(fā)出血后存活的患者ICH再次發(fā)生率為2.1%-3.7%/年最具相關(guān)性的是初次出血的部位腦葉>基底節(jié)、丘腦、腦干當(dāng)前第53頁\共有62頁\編于星期四\1