腹股溝疝,嵌頓疝,鞘膜積液

定義疝是人體組織和器官由其正常解剖部位通過某些正常的或不正常的孔隙或缺損等薄弱區(qū)域，進入鄰近部位的情況，統(tǒng)稱為疝。如腹股溝疝，膈疝，食管裂孔疝，腦疝，腹壁疝，肌肉疝等當(dāng)前第1頁\共有44頁\編于星期五\12點腹股溝疝1、腹股溝斜疝2、腹股溝直疝3、股疝當(dāng)前第2頁\共有44頁\編于星期五\12點小兒腹股溝疝常見病發(fā)病率1-2/100男女4/1約50%在1歲以內(nèi)發(fā)病右側(cè)60%左側(cè)30%雙側(cè)10%當(dāng)前第3頁\共有44頁\編于星期五\12點胚胎學(xué)1、胚胎早期，腹膜在腹股溝內(nèi)環(huán)處向外有一袋形突出，稱為腹膜鞘狀突，鞘狀突沿睪丸引帶下降。2、睪丸引帶：是連接后腹膜睪丸與陰囊底部的索帶。3、睪丸于胚胎8個月到達(dá)陰囊，鞘突盲袋將大部分睪丸包裹。鞘狀突與腹腔仍然相通。4、出生前鞘狀突閉鎖形成纖維索，遺留睪丸部分鞘膜形成睪丸固有鞘膜與腹腔不再相通。5、鞘突閉塞時出現(xiàn)停頓、延遲、不完全，使鞘突管保持開放，是形成小兒疝和鞘膜積液的病因。當(dāng)前第4頁\共有44頁\編于星期五\12點當(dāng)前第5頁\共有44頁\編于星期五\12點當(dāng)前第6頁\共有44頁\編于星期五\12點病因1、先天性鞘突未閉，疝囊后壁與精索相貼。2、不是所有開放的鞘狀突都將發(fā)生腹股溝疝。3、只有當(dāng)腹腔臟器被擠入未閉的鞘狀突才形成疝。4、鞘狀突未閉是病因，腹內(nèi)壓增高是誘發(fā)因素。5、腹股溝管短，腹內(nèi)壓增高時沒有斜行腹股溝管緩沖。6、嬰兒期體位，使腹肌松弛，容易發(fā)生疝。7、2歲后疝發(fā)生率低。當(dāng)前第7頁\共有44頁\編于星期五\12點分型睪丸疝，整個鞘突管未閉，疝囊內(nèi)可見大部分鞘膜包裹睪丸。精索疝，鞘突管近睪丸部分閉塞而精索部分未閉。疝囊內(nèi)看不見睪丸。當(dāng)前第8頁\共有44頁\編于星期五\12點分型

滑動疝：當(dāng)盲腸（包括闌尾）或缺乏系膜支持的乙狀結(jié)腸下墜并成為疝囊壁的一部分。小兒滑動疝較少。女孩子宮及附件成為疝囊壁的一部分較為常見。故女孩的滑動疝多見。當(dāng)前第9頁\共有44頁\編于星期五\12點病理進入疝囊的腹腔臟器最多見的是小腸，盲腸和闌尾有時可進入右側(cè)疝囊，甚至左側(cè)疝囊。右側(cè)睪丸下降較左側(cè)晚，鞘狀突閉塞遲，右側(cè)腹股溝疝多于左側(cè)。當(dāng)前第10頁\共有44頁\編于星期五\12點臨床表現(xiàn)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊腫塊一般為小腸或大網(wǎng)膜發(fā)病時間快物體積、在外停留時間、發(fā)作次數(shù)均增加患兒生長發(fā)育正常當(dāng)前第11頁\共有44頁\編于星期五\12點檢查可見腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)有一腫塊外觀心型質(zhì)軟有彈性上極界限不清，與腹股溝管相連

還納腫塊可被送回腹腔，同時并能聽到一“咕?！甭暜?dāng)前第12頁\共有44頁\編于星期五\12點如果就診時腫塊沒有出現(xiàn)怎樣診斷？

增加腹壓讓它出現(xiàn)仔細(xì)觀察比較兩側(cè)腹股溝區(qū)可發(fā)現(xiàn)有疝的一側(cè)稍隆起

當(dāng)前第13頁\共有44頁\編于星期五\12點診斷腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊

檢查到腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)有一腫塊

增加腹壓之后再檢查。一側(cè)疝要詢問和檢查對側(cè)有無類似情況。當(dāng)前第14頁\共有44頁\編于星期五\12點鑒別診斷

1、鞘膜積液

腫塊不會消失，透光試驗陽性。B超輔助2、隱睪腫塊小，活動好，邊界清，陰囊空虛。3、睪丸腫瘤腫塊多實型，不能還納，B超和CT檢查確診。當(dāng)前第15頁\共有44頁\編于星期五\12點治療

1、手術(shù)原則是將疝囊袋橫斷，高位結(jié)扎疝囊。不用打開腹股溝管

2、注射或疝氣帶不行

3、學(xué)齡兒童疝和少數(shù)巨大疝需要按改良

Ferguson法加強腹股溝管前壁。

4、滑動疝，如輸卵管是疝囊后壁的一部分，則沿輸卵管遠(yuǎn)端機兩側(cè)剪開疝囊后壁至疝囊頸部，將輸卵管回納腹腔，縫合剪開的后壁，荷包縫合疝囊頸部。

當(dāng)前第16頁\共有44頁\編于星期五\12點當(dāng)前第17頁\共有44頁\編于星期五\12點當(dāng)前第18頁\共有44頁\編于星期五\12點當(dāng)前第19頁\共有44頁\編于星期五\12點當(dāng)前第20頁\共有44頁\編于星期五\12點當(dāng)前第21頁\共有44頁\編于星期五\12點腹股溝嵌頓疝是指腹腔臟器進入疝囊后不能自行復(fù)位，而停留在疝囊內(nèi)。鉗閉型腹股溝疝是小兒腹股溝疝的一個并發(fā)癥，如未能適當(dāng)處理，可發(fā)生絞窄性腸梗阻造成嚴(yán)重后果。當(dāng)前第22頁\共有44頁\編于星期五\12點病理腹內(nèi)壓增高，臟器進入疝囊。腹內(nèi)壓降低，疝環(huán)彈性回縮，阻止疝內(nèi)容物復(fù)位而鉗閉。引起疼痛，疼痛反射性引起腹壁肌肉痙攣，加重鉗閉。小兒疝囊頸及疝環(huán)較成人柔軟，腹內(nèi)壓弱，血管彈性好，發(fā)生絞窄還是時間較晚。當(dāng)前第23頁\共有44頁\編于星期五\12點病理嬰幼兒特別是新生兒嵌頓疝，由于精索長時間受壓，可并發(fā)睪丸壞死。當(dāng)前第24頁\共有44頁\編于星期五\12點臨床表現(xiàn)腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)有一腫塊

小兒哭鬧不安

腸梗阻的癥狀

可發(fā)生腸絞窄壞死

(strangulation)便血

中毒癥狀

當(dāng)前第25頁\共有44頁\編于星期五\12點臨床表現(xiàn)檢查可見腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)有一腫塊

質(zhì)硬

壓痛

晚期局部皮膚發(fā)紅當(dāng)前第26頁\共有44頁\編于星期五\12點診斷

腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊病史這次腫塊出現(xiàn)后不能回納有梗阻癥狀

X-發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)為含氣的腸管意義大當(dāng)前第27頁\共有44頁\編于星期五\12點病史不清的診斷困難，特別是新生兒。初次出現(xiàn)腹股溝腫塊的，必須詳細(xì)詢問腹股溝腫塊出現(xiàn)時間，如疼痛、包塊、嘔吐等。直腸指診。比較雙側(cè)腹股溝管。女孩鉗閉的是卵巢或輸卵管，因沒有腸梗阻容易被忽略。當(dāng)前第28頁\共有44頁\編于星期五\12點鑒別診斷睪丸或睪丸附件扭轉(zhuǎn)急性睪丸炎

附睪炎急性腹股溝淋巴結(jié)炎當(dāng)前第29頁\共有44頁\編于星期五\12點治療1、手法復(fù)位小兒疝囊薄，水腫后易撕破，增加手術(shù)難度，周圍組織損傷還容易復(fù)發(fā)。12小時左右的可試行手法復(fù)位。復(fù)位成功后，24-48小時后手術(shù)。當(dāng)前第30頁\共有44頁\編于星期五\12點治療手法復(fù)位方法鎮(zhèn)靜，頭低腳高仰臥，可自行復(fù)位。不能自行復(fù)位，一手按摩疝環(huán)，一手輕柔擠壓疝囊。手法復(fù)位切記暴力。當(dāng)前第31頁\共有44頁\編于星期五\12點治療禁忌

鉗閉時間超過12h手法復(fù)位失敗的女孩嵌頓疝因內(nèi)容物多為卵巢輸卵管多不易復(fù)位新生兒因無法估計嵌頓時間已有腸絞窄情況當(dāng)前第32頁\共有44頁\編于星期五\12點治療手術(shù)治療

凡手法復(fù)位失敗或不宜于手法復(fù)位的均應(yīng)進行急診手術(shù)。打開疝囊時避免損傷腸管打開腹內(nèi)斜肌以解除疝囊頸的壓迫。將腸管拉出切口外觀察，避免誤診W形疝。當(dāng)前第33頁\共有44頁\編于星期五\12點治療如有懷疑腸管壞死的，熱鹽水紗墊覆蓋。疝內(nèi)容物回納后，高位結(jié)扎疝囊。剪開的腹內(nèi)斜肌應(yīng)予縫合。根據(jù)情況決定是否行腹股溝管修補或加強。如腸管壞死，壞死腸管切除，腸吻合后再放入腹腔。如果腸管切除吻合困難，需要腹部切口行腸吻合。當(dāng)前第34頁\共有44頁\編于星期五\12點預(yù)后不伴腸壞死的，預(yù)后較好。晚期情況差者，特別是新生兒，雖做積極處理，仍可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。當(dāng)前第35頁\共有44頁\編于星期五\12點鞘膜積液鞘膜積液（hydrocele）鞘膜積液因腹膜鞘狀突閉合不完全，使鞘突管仍然處于開放狀態(tài)或部分開放，由于鞘突管徑細(xì)小，腸管不能通過，只允許腹腔液體經(jīng)鞘狀突管流入并積聚在鞘膜腔內(nèi)，形成鞘膜積液。女性胎兒鞘狀突稱Nuck管，如發(fā)生積液稱Nuck囊腫。是小兒最常見的疾患之—。在小兒外科門診，因鞘膜積液就診的病兒多于腹股溝斜疝。主要是2歲以內(nèi)小兒，單側(cè)多見。當(dāng)前第36頁\共有44頁\編于星期五\12點病理分型1、精索鞘膜積液鞘突管在睪丸上方已閉塞精索腫塊透光試驗陽性當(dāng)前第37頁\共有44頁\編于星期五\12點病理分型2、交通性精索鞘膜積液3、交通睪丸鞘膜積液但持續(xù)緩慢壓迫腫物時可變小，平素腫物時大時小或時有時無，透光試驗陽性。

當(dāng)前第38頁\共有44頁\編于星期五\12點病理分型4、睪丸鞘膜積液5、精索睪丸鞘膜積液當(dāng)前第39頁\共有44頁\編于星期五\12點病理分型現(xiàn)在我們書上1、2為精索鞘膜積液和3、4、5睪丸鞘膜積液，部分病兒尚可合并腹股溝斜疝。當(dāng)前第40頁\共有44頁\編于星期五\12點臨床表現(xiàn)

一般無全身癥狀，只出現(xiàn)局部腫塊，無疼痛，較大的有墜脹新生兒鞘膜