藥物經濟學評價與臨床合理用藥演示

（優(yōu)選）藥物經濟學評價與臨床合理用藥課件當前第1頁\共有65頁\編于星期四\12點你以為你換了一件馬甲我就不認識你了新藥“換馬甲”面世2006年我國受理新藥注冊11086件，同期美國只有81件背景1當前第2頁\共有65頁\編于星期四\12點我國5千萬殘疾人中，1/3為聽力殘疾，病因的60~80%是氨基糖苷類抗生素使用不當。5千萬X1/3=1.5千萬，1.5千萬X0.7=1千3百萬人是氨基糖苷類抗生素耳聾，巧合的是21位千手觀音演員有17位是抗生素所致聾?。ㄑ胍晥蟮溃┻@種ADE所致藥源性耳聾占80.9%李欣、李燕、吳曉濱等，抗生素合理應用倡議中國處方藥2002.11,（9）：9

醫(yī)院不合理用藥年“殺”50萬人—唐靜波教授背景2當前第3頁\共有65頁\編于星期四\12點背景3治療方案零售價格（元）療程成本（元）不良反應發(fā)生率(%)總有效率(%)格列齊特88.1226.26.2590.6二甲雙胍5.0179.07.1481.5伏格列波糖78.0580.85.4896.4羅格列酮85.6486.47.0882.8

做為一名醫(yī)生，你給糖尿病人選擇哪種降糖藥治療？-中國藥房當前第4頁\共有65頁\編于星期四\12點主要內容藥物經濟學評價基本理論藥物經濟學評價定義藥物經濟學評價的產生和發(fā)展藥物經濟學評價研究設計藥物經濟學評價研究方法藥物經濟學評價研究步驟藥物經濟學評價國際應用我國藥物經濟學評價質量與應用當前第5頁\共有65頁\編于星期四\12點藥物經濟學幾種定義藥物經濟學(pharmaceuticaleconomics)主要研究藥品供方與需方的經濟行為、供需雙方相互作用下的藥品市場定價，以及藥品領域的各種干預政策措施等－SchweitzerStuart.Pharmaceuticaleconomicsandpolicy.NewYork:OxfordUniversityPress,1997藥物經濟學是衛(wèi)生經濟研究的內容之一。應用經濟學原理和方法來提高藥物資源的配置效率，促進臨床合理用藥，控制藥品費用的增長，為藥品的市場營銷提供科學依據，為政府制定藥品政策提供決策依據。－胡善聯《藥物經濟學與藥品政策研究》云南科技出版社2000年2月藥物經濟學是一門應用現代經濟學的研究手段，結合流行病學、決策學、生物統計學等多學科研究成果，全面分析藥物治療備選方案的成本、效益或效果，評價其經濟學價值的一門邊緣學科。－陳潔《藥物經濟學》成都科技大學出版社2000年3月當前第6頁\共有65頁\編于星期四\12點藥物經濟學評價定義測量、對比分析和評價不同藥物治療方案，藥物治療方案與其他治療方案(如手術治療、理療等)，以及不同衛(wèi)生服務項目所產生的相對社會經濟效果，為臨床合理用藥和疾病防治決策提供科學依據。實質：綜合考察各種(藥物)治療方案的投入(成本)和產出(健康結果)ΔC/ΔO

藥物經濟學評價≠藥物經濟學陳文，胡善聯.藥物經濟學研究.見：王龍興主編.衛(wèi)生經濟學的理論與實踐當前第7頁\共有65頁\編于星期四\12點增量成本效果(效用)分析決策點方案A方案B成本

=成本A-成本B結果

=結果A-結果B比較成本A成本B結果A結果B當前第8頁\共有65頁\編于星期四\12點藥物經濟學評價適用條件效果

成本lowhighhighlowPEPEYesNo當前第9頁\共有65頁\編于星期四\12點報銷申請藥物是一種特殊的商品委托代理保費支付、總額預算共負政府價格管制預算控制藥品政策市場壟斷競爭信息不對稱不確定性被動性外延性支付多源性誘導需求逆選擇道德損害利益驅動大處方風險選擇“撇奶油”管制障礙調節(jié)失靈當前第10頁\共有65頁\編于星期四\12點藥物經濟學存在的理論基礎物有所值(Valueformoney)福利經濟學社會福利最大化(潛在)帕累托改進(Kaldor-Hicks標準或補償原則)超福利主義觀點(決策者方法)有限預算約束條件下的健康產出最大化當前第11頁\共有65頁\編于星期四\12點藥物經濟學存在的客觀條件藥品費用上漲人口老齡化慢性疾病增多高新技術的發(fā)展人們對醫(yī)療服務的要求和期望越來越高社會資源非常有限,各國無力承擔高額費用需要探索成本低、效果好的新藥以及合理用藥，減少浪費。當前第12頁\共有65頁\編于星期四\12點部分國家人均藥費支出(2002)當前第13頁\共有65頁\編于星期四\12點藥物經濟學評價的產生和發(fā)展二十世紀70年代英國York大學的AlanWilliams教授-19條藥物經濟學評價指南1987年MichaelDrummond教授-10條經濟學評價標準1992年Lipsey發(fā)表了一篇關于在藥品報銷決策中藥品目錄與藥物經濟學分析關系的綜述1993年1月澳大利亞的藥物經濟學評價指南實施－標志藥物經濟學評價開始作為藥物評審的一項正式指標，與藥物的功效和安全性評價得到同等考慮。當前第14頁\共有65頁\編于星期四\12點MichaelDrummond10條經濟學評價標準對照的綜合描述（who，what，whom，where，how）是否有效果的證據？重要的成本和效果是否包括？成本和效果是否以合適的自然單位進行測量？成本和效果計算是否闡明研究的問題？是否可信？成本和效果是否進行貼現？是否有增量成本效果分析？是否有敏感度分析？是否結果的討論涵蓋使用者所關注的問題？當前第15頁\共有65頁\編于星期四\12點藥物經濟學評價研究設計前瞻性藥物經濟學試驗（PCT）平行試驗(piggyback)RCT（臨床Ⅲ期）+成本資料收集回顧性研究臨床試驗數據+補充收集治療費用數據模型研究臨床試驗+文獻資料+專家咨詢混合試驗設計二次文獻研究利用已有的臨床試驗報告/meta分析進行研究利用已有的PE文獻進行系統評價？當前第16頁\共有65頁\編于星期四\12點PCT與RCT的區(qū)別RCTPCT擬解決問題安全性和功效政策和臨床管理問題研究目標評價治療功效上的差異評價藥物經濟學結果作用上市申請報銷決策/治療指南研究設計RCT-嚴格控制RCT或最少控制試驗條件理想狀態(tài)通常條件目標人群有選擇或“合格”人群（同質）任何人群（異質）干預固定框架彈性框架對照空白對照/主觀選擇對照常規(guī)治療/最低成本/最有效的治療減小誤差方法隨機、盲法隨機依從性高低退出率高低結果指標特殊指標（如生理、臨床終點）與作用機制很強聯系短期水平綜合指標（如：QOL、效用）與作用機制聯系弱短期/長期水平效度內部高、外部低內部低、外部高

樣本量小大當前第17頁\共有65頁\編于星期四\12點各方案的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點利用臨床試驗報告/meta分析資料豐富缺乏成本數據；沒有個體數據只有合計回顧性研究快速方便省時省力回顧收集成本偏倚大不能計算間接成本和效用模型研究決策樹/Markov模型簡便易行可信度和準確度相對較差平行研究良好的信度和內部效度，省時省力外部效度低前瞻性PE試驗最可靠外部效度高費時費力內部效度低可靠性方便性當前第18頁\共有65頁\編于星期四\12點糖尿病人血管病變的手術治療決策樹(決策樹)治愈失敗成功膝關節(jié)以上切除術擴散失敗成功切除術存活伴膝關節(jié)以下切除死亡存活伴膝關節(jié)以上切除死亡康復膝關節(jié)以下切除術當前第19頁\共有65頁\編于星期四\12點慢性乙肝的Markov模型當前第20頁\共有65頁\編于星期四\12點第二代抗精神病藥物經濟學循證評價分類療效RR（E）

(95%CI)不良反應評分（A）效果綜合評分（E*0.8-A*0.2）療程費用（元）成本效果比（C/E）第一代00.52-0.1078.18-781.80氯氮平0.49(0.32,0.67)0.830.23（0.09-0.37）32.59144.63（88.2-364.8）利培酮

0.25(0.18,0.33)0.500.10（0.04-0.16）972.659726.50（5930.8-22105.7）奧氮平0.21(0.14,0.28)0.580.05（0.005-0.11）3180.0061948.05（29627.3-∞）喹硫平-0.01(-0.17,0.16)0.67-0.14（-0.27-0.01）3684.80-26071.70（-690900—18424）根據Davis(2003)對142項非典型抗精神病藥治療精神分裂癥臨床試驗的薈萃分析Kane對抗精神病藥不良反應的分級當前第21頁\共有65頁\編于星期四\12點藥物經濟學評價方法當前第22頁\共有65頁\編于星期四\12點藥物經濟學評價研究步驟明確研究問題研究目的報告對象目標人群決定研究角度確定備擇方案選擇適當的藥物經濟學分析方法(CMA,CBA,CUA,CEA)測算成本：分類、估值測量結果：效益、效用、效果貼現與貼現率平均/增量成本效果分析敏感度分析研究結果報告當前第23頁\共有65頁\編于星期四\12點藥物經濟學評價內容投入測量成本分類成本估值成本貼現產出測量效果效用效益判別標準平均C/E增量C/E敏感度分析當前第24頁\共有65頁\編于星期四\12點成本分類與估值成本分類直接成本直接醫(yī)療成本直接非醫(yī)療成本間接成本間接非醫(yī)療成本病人工作時間的損失人力資本法、意愿支付法和摩擦成本法家屬看護時間看護勞動力價格、工作時間損失間接醫(yī)療成本（未來成本）？治療干預而節(jié)約或增加的其他醫(yī)療成本無形成本成本估值：機會成本、價格、成本收費比率當前第25頁\共有65頁\編于星期四\12點產出測定效果指標臨床效果指標臨床生化指標疾病預后指標生命質量量表疾病特殊生命質量量表通用生命質量量表：SF-36EQ-5D效用指標QALYsDALYs效益指標直接效益間接效益無形效益當前第26頁\共有65頁\編于星期四\12點效果指標臨床功效(efficacy)與臨床效果(effectiveness)臨床療效、安全性、實驗室或生物生理學指標、健康指標效果測定取決于疾病種類、癥狀、體征、實驗室檢查、觀察隨訪的截止點及病例對象急性疾?。褐斡省Y狀消除率、不良反應發(fā)生率、病死率、減少并發(fā)癥發(fā)生率等慢性疾?。嚎偹劳雎?、心血管事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生的危險率、生存率等生命質量指標當前第27頁\共有65頁\編于星期四\12點4種降糖藥成本效果分析治療方案藥物成本檢測成本療程成本(C)總有效率%C/E△C/△E格列齊特82.23144226.2390.6249.7519.0二甲雙胍35.0014417981.5219.6-伏格列波糖436.80144580.896.4602.52696.6羅格列酮342.40144486.482.8587.42260.3當前第28頁\共有65頁\編于星期四\12點20成本效果分析Effectiveness

(proportionofsymptom-freedays)2500.4Costperday(RMB)1510500.5SFC-costpersymptom-

freeday=33RMB($4.04)0.30.20.1BUD-costpersymptom-

freeday=51RMB($6.12)Incrementalcostper

symptom-freeday

withSeretide=9.40RMB

($1.14)(-14.70,13.81)Seretide/29當前第29頁\共有65頁\編于星期四\12點測量生命質量的重要意義只有一小部分的醫(yī)學治療能挽救生命，大部分的治療則是改進患者的生命質量評估醫(yī)療技術對改進生命質量的作用根據改善生命質量的方面（dimension）及數量大小，疾病特異的量表靈敏度高抑郁癥量表癌癥生活質量表多歸因的量表（multi-attributeinstrument）SF-36（Ware，1996）疾病影響調查表（SIP，Damiano，1996）諾丁漢健康調查表（NHP，McEwenandMcKenna，1996）

當前第30頁\共有65頁\編于星期四\12點效用分析質量調整生命年(QALYs)考慮了壽命的長度（數量）和質量，用一個數值來加以表示患者治療后延長的壽命年乘以生命質量的分值（0代表死亡，1或100代表健康）測量方法：直接測量：直接分級法(ratingscale)標準博弈法(standardgambling)時間權衡法(time-tradeoff)個人權衡法PersonTrade-Offmethod間接測量：健康質量調查表（QWB）、健康效用指數（HUI）和歐洲健康質量量表（EuroQol，現在叫EQ-5D）

當前第31頁\共有65頁\編于星期四\12點綜合數量與生命質量的信息ABA6年QoL為0.7=4.2QALYsB9年QoL為0.6=5.4QALYsB-A=1.2QALYs00.60.71.0生命質量69年生命數量AB當前第32頁\共有65頁\編于星期四\12點腎透析與腎移植的生命質量比較腎移植腎透析開始死亡期望壽命（年）完全健康10生命質量標準化ABA面積：QALY損失B面積：QALY獲得當前第33頁\共有65頁\編于星期四\12點效用分析質量調整生命年(QALYs)其他指標：健康當量年（HYEs）在一個生命軌道上測量偏好理論上優(yōu)于QALY，但在實際中很難操作。兩步標準博弈技術挽救青年生命當量（saved-young-life-equivalents，SAVEs）反映健康狀況的改變傷殘調整生命年（disability-adjustedlife-years,DALYs）是反映由于傷殘或過早死亡造成健康壽命年的損失，對標準壽命年的調整當前第34頁\共有65頁\編于星期四\12點方法將患者分為3組，分別接受下列3種藥物應用方案。①單獨應用普通非選擇性非甾體類抗炎藥（NSAIDNS）；②普通非選擇性非甾體類抗炎藥（NSAIDNS）加上質子泵抑制劑（PPI）；③單獨應用2型環(huán)氧化酶選擇性抑制劑（昔布類）。由付費第三方進行費用估算。主要測量指標是避免每種潰瘍并發(fā)癥所增加的費用和多獲得1個質量調整生命年（QALY）所增加的費用。傳統NSAIDs與昔布類藥物經濟學比較當前第35頁\共有65頁\編于星期四\12點

傳統NSAIDs對于低胃腸道風險情況下的患者其成本-療效比較是最好的。

在普通非選擇性NSAID基礎上增加應用PPI對于服用阿司匹林或具有更高消化道或心血管副反應風險的患者來說可能是更好的選擇。ArthritisRheum2005;53;185-197傳統NSAIDs與昔布類藥物經濟學比較當前第36頁\共有65頁\編于星期四\12點成本效益分析投入產出都用貨幣來表示優(yōu)點局限性:測量困難分析方法靜態(tài)分析法投資回收期、簡單收益率、追加收益率、折算費用局限性動態(tài)分析法凈現值法內部收益率法年當量凈效益法效益成本比率法當前第37頁\共有65頁\編于星期四\12點

蘇聯使用小兒麻痹癥疫苗的成本效益分析

（1958－1965年，單位：千盧布）

1、預防及治療成本1、直接成本（減少的支出）（1）疫苗費用5，928(1)醫(yī)師出診費用579(2)從事疫苗接種的醫(yī)務人員的費用20,003(2)消毒處理費用1,387(3)醫(yī)師出診費用209(3)傳送費用327(4)消毒費用504(4)住院費用24,332(5)轉送費用119(5)康復鍛煉費用32,851(6)住院費用8,8322、間接成本（減少或避免的損失）2、研究成本(1)損失的工資2,028,597(1)病毒研究4,371(2)養(yǎng)老金400,890(2)其它研究5,828(3)死亡造成的損失518,419成本效益合計45,7943,007,382當前第38頁\共有65頁\編于星期四\12點成本－效益分析的結果B－C＝3.007,382－45,794＝2,961,588

（千盧布）B/C＝3,007,382：45,794＝66：1說明小兒麻痹癥疫苗接種的成本是很低的，效益是很好的。當前第39頁\共有65頁\編于星期四\12點貼現(Discounting)時間偏好測量方式私人部門的實際回報率長期政府債券利率近幾年給予高貼現率而對較遠年代給予低貼現率貼現率的大小3％美國5％澳大利亞、加拿大、芬蘭、意大利、比利時、瑞士和德國荷蘭采用4％；英國成本采用6％，敏感度分析0％、2.5％、3％、5％當前第40頁\共有65頁\編于星期四\12點敏感度分析不確定性研究方法數據抽樣誤差假設不確定性分析統計分析可信區(qū)間：BootstrapFieller準則敏感度分析單純法一維敏感度分析*多維敏感度分析閾度法（thresholdanalysis）*極端分析法概率分析法MonteCarlo模擬當前第41頁\共有65頁\編于星期四\12點藥品價格的敏感度分析Bootstrap計算ICER可信區(qū)間當前第42頁\共有65頁\編于星期四\12點藥物經濟學評價中存在的問題研究資金研究角度研究時效性研究地域性病人組別方法中存在的問題－成本的測量

·未來醫(yī)療服務成本

·生產力的損失－雙重估計（Double-Counting）－RCT與經濟學評價－模型的使用（Modeling）－QALY的使用當前第43頁\共有65頁\編于星期四\12點藥物經濟學評價的應用決定藥品是否獲得補償（報銷目錄）及/或其共付水平藥品定價

制訂醫(yī)院用藥目錄(formulary)或診療規(guī)范(clinicalguidelines)

促進合理處方

指導藥品研發(fā)公共衛(wèi)生資源配置當前第44頁\共有65頁\編于星期四\12點部分國家藥物經濟學評價指南的運用領域國家藥品注冊藥品定價管制藥品補償或共負水平報銷目錄+陽性/-陰性制定用藥目錄診療規(guī)范公共衛(wèi)生資源配置指導研發(fā)市場策略澳大利亞√1√＋??加拿大√√3＋/－2√?√英國－√√√荷蘭√＋.？√葡萄牙√＋?？√芬蘭√1√＋？？√美國√4＋?√√挪威√＋丹麥√愛爾蘭√＋√√？新西蘭？√瑞典√1√√？？瑞士√？？法國√1√＋√？德國√－/+√？1制訂報銷藥品價格2英屬哥倫比亞省3加拿大安大略省和英屬哥倫比亞省4部分管理保健組織,如BCBS、Regence當前第45頁\共有65頁\編于星期四\12點藥物經濟學評價應用范圍定價報銷目錄用藥指南參考上市申請定價處方費共付藥廠醫(yī)院病人預算藥品監(jiān)督物價部門衛(wèi)生行政醫(yī)療保險研發(fā)指導合理用藥藥品信息①③②④⑤⑥⑦當前第46頁\共有65頁\編于星期四\12點國際藥物經濟學評價指南系統評價Portugal-1998(guidance)Switzerland-1998(guidance)Ireland-1999(practice/guidance)Netherlands-1999(reimbursement)Italy-1995/1999(voluntary)Norway-1998(guidance)NewZealand-1999(reimbursement)France-1997(voluntary/guidance)Finland-1999(reimbursement)Denmark-1998(guidance/reimbursement)UnitedKingdom-1999(guidance)Spain-1995(voluntary)Germany-1995(voluntary)Belgium-1995(voluntary)Canada-1993(reimbursement)Australia-1992(reimbursement)UnitedStates-1997(requirementbysomeMCOs)當前第47頁\共有65頁\編于星期四\12點指南分類一按用途分作為藥品上市的第4個標準作為藥品報銷決策和納入基本治療計劃的條件如：芬蘭、荷蘭、瑞士用藥規(guī)范如：英國NICE指南輔助衛(wèi)生決策如：法國研究者自愿性指南如；英國、日本、美國當前第48頁\共有65頁\編于星期四\12點由廠商、病人、專家組、蘇格蘭的衛(wèi)生技術委員和兩名衛(wèi)生官員組成的顧問委員會評議并補充報告評估報告形成由病人代表和臨床專家參加第1次評估委員會會議審議報告，形成評估鑒定文件（ACD），5個工作日后公布在NICE學會網站上第2次評估委員會會議修訂，形成最終評估決議（FAD）5個工作日后公布在NICE學會網站上指南向英格蘭和威爾士的NHS公布15個工作日上訴期指南向英格蘭和威爾士的NHS公布評估委員會重新審議證據，考慮上訴決定評估報告草案經顧問委員會通過經顧問委員會通過收集反饋意見無上訴訴訟調查組聽取上訴有上訴上訴被駁回學會委員會對技術進行系統綜述治療指南－英國案例當前第49頁\共有65頁\編于星期四\12點指南分類二按應用層次正式指南，主要指強制用于藥品報銷目錄的國家指南，如澳大利亞、加拿大安大略省非正式指南，推薦用于藥品報銷目錄，如丹麥、愛爾蘭和瑞士指南；研究方法學指南，主要用于指導藥物經濟學研究，如比利時、法國、英國醫(yī)學雜志（BMJ）經濟學文獻作者和同行評議指南

當前第50頁\共有65頁\編于星期四\12點國際藥物經濟學評價指南實施效果

OECD國家人均藥品費用及藥品費用占衛(wèi)生費用比例（1998年）強制應用非強制應用

當前第51頁\共有65頁\編于星期四\12點我國藥品總費用及增長率億當前第52頁\共有65頁\編于星期四\12點人均藥品費用資料來源：趙郁馨.1999年中國衛(wèi)生總費用測算報告.中國衛(wèi)生經濟2001；20(9)當前第53頁\共有65頁\編于星期四\12點中國衛(wèi)生籌資結構變化資料來源：衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟研究所當前第54頁\共有65頁\編于星期四\12點不同規(guī)格藥品比較二甲雙胍普通片劑的價格/DDD當前第55頁\共有65頁\編于星期四\12點藥品領域的奇怪現象人們喜歡吃藥越是高價藥，越容易銷售藥開得越多，醫(yī)院/醫(yī)生收入越高廉價藥不見了藥房買藥比醫(yī)院便宜中標藥“過把癮就死”當前第56頁\共有65頁\編于星期四\12點藥品領域相關政策截至2007年2月，發(fā)改委連續(xù)22次藥品降價令2006年7月國務院辦公廳印發(fā)全國整頓和規(guī)范藥品市場秩序專項行動方案2006年10月，《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》明確提出要“建立國家基本藥物制度，整頓藥品生產和流通秩序，保證群眾基本用藥?！?/p>

2006年12月25日，北京全市2600多家社區(qū)衛(wèi)生服務機構312種社區(qū)常用藥全面實行“零差率”銷售當前第57頁\共有65頁\編于星期四\12點我國藥物經濟學研究文獻系統評價文獻351篇：1993年－2002年；研究仍以臨床醫(yī)生和藥劑師為主開展研究；研究目的主要是為促進臨床合理用藥（79.8％）；無明確研究角度，據研究者判斷主要為病人角度；未說明研究資助、研究時期；42.5％前瞻設計，28.5％回顧研究、24.5％文獻、僅有0.9％模型；30.5％選用競爭產品為對照，27.1％用常規(guī)治療，20.3％用安慰劑對照；75.4%采用成本效果分析，12.6%成本最小化分析，3.4%成本效用分析；研究疾病以消化道疾病、呼吸道疾病和心腦血管疾病為最多見；11.4％的文獻未進行貼現；98.3％的文獻未計算可信區(qū)間；51％缺乏敏感度分析，單純分析多，且變量多為價格因素。當前第58頁\共有65頁\編于星期四\12點我國藥物經濟學研究文獻質量評價文獻質量堪憂，結果可