醫(yī)保目錄使用說明

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，轉(zhuǎn)Word此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，謝謝！醫(yī)保目錄使用說明本目錄是使用2011.06.13醫(yī)保更新的目錄，含藥品、診療項目、材料費，三個目錄。本目錄將隨時隨著醫(yī)保系統(tǒng)更新而更新。釘）且需要自付40%（9種特殊大額材料費分別另外限額，但也需自付40%，具體詳見大額材料表）醫(yī)保支付295001200018000100004893自付比例40%支架人工晶體補片230040%+銷比例不同。備注中有規(guī)定了一些限制使用的條件，審核中尤其要注意：1、標(biāo)“NO的表示沒有限制條件2、抗生素中限制重度感染或者二線用藥，一般不作為限制條件。3、限兒童使用的是只有兒童使用才可以報銷。4、限敏感菌引起的重度感染患者在三級機構(gòu)序貫治療使用（序貫治療：一段時間之內(nèi)，連續(xù)使用口服及靜滴同一種所以一般都會出現(xiàn)感染，故使用重度感染的藥物可以報銷5、限制住院使用，只有住院使用才屬于醫(yī)保報銷范圍。6、限重癥真菌感染、限耐甲氧西林金葡球菌感染，一般需要在清單中要有細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗的收費才屬于可以報銷。7、鹿瓜多肽限重度骨質(zhì)疏松患者確診為骨折延遲愈合后3個月內(nèi)使用及風(fēng)濕，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和工傷保險，很多外傷骨折的都在使用這個要，按照限制條件，是不能報銷的。8、限工傷保險，不能報銷。9、限活動性肝炎，不能報銷。10、限有營養(yǎng)風(fēng)險且不能進食的重癥患者，非昏迷傷者不能報銷。11、限配合腸外營養(yǎng)用，能自主進食者不能報銷。12、限生育保險，不能報銷。13、前列地爾注射液限難治性心腦血管缺血性疾病、慢性動脈閉塞癥、肝功能衰竭，但該藥主要作用是改善血管的微循環(huán)，故外傷的，改善局部血供可以使用，特別說明。14、人血白蛋白限制使用于搶救或者白蛋白低于20克，搶救，20克則需要提供醫(yī)院的白蛋白檢查報告。參照《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險政策法規(guī)及其問答》、《地方補充醫(yī)療保險藥品目錄》、《中華人民共和國公共行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)------人身損害受傷人員誤工損失日評定準(zhǔn)則》等規(guī)定，并結(jié)合創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)臨床診療以及傷者具體傷情審核賠償費用。(一)、適用范圍凡在我司投保機動車交強險的車輛，因保險事故造成第三者人員傷亡。(二)、醫(yī)療費用審核標(biāo)準(zhǔn)1、以下費用不屬賠償范圍(1)(包括傷者原發(fā)疾病;傷者傷情已愈，經(jīng)治醫(yī)生建議出院，但傷者拒不出院所發(fā)生的費用)。(2)、醫(yī)療事故、差錯擴大的費用。(3)、無轉(zhuǎn)院證明或未經(jīng)我司同意，私自轉(zhuǎn)院后所發(fā)生的醫(yī)療費用。(4)、非特殊病情需要或我司同意，住院治療期間門診或院外發(fā)生的費用(包括外購藥品、器材等)。(5)、非特殊病情需要或我司同意，未在能提供電腦發(fā)票的縣級以上醫(yī)院治療的費用。(6)、工傷保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或其它商業(yè)保險(如意外險)等已賠付的費用。2、醫(yī)療費各項目審核標(biāo)準(zhǔn)(1)、搶救期間醫(yī)療費用的審核搶救期間，原則上醫(yī)療費用按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，需特殊處理的傷情，首先根據(jù)醫(yī)院監(jiān)護和護理的級別判斷搶救;其次依據(jù)傷情需要，對合理的、必要的自費藥品和進口藥品、監(jiān)護費用等進行審核，并核對使用劑量、次數(shù)是否與傷情相符，對相符部分予以認(rèn)可。如手術(shù)麻醉藥、止血藥、輸血(輸血互助費除外)、輸氧、監(jiān)測等。生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入普通病房，嚴(yán)格按照《城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險藥品目錄》執(zhí)行。(2)、住院期間醫(yī)療費用審核;與傷情有關(guān)的預(yù)防性醫(yī)保用藥給予;與治療傷情有關(guān)的在使用了同類型其他藥物情況下醫(yī)保限制性用藥、與醫(yī)保藥同名的進口藥根據(jù)病情需要考慮可最高賠付50%;檢查如B超、X光、心電圖、化驗等最多可賠付1次;與傷情無關(guān)的大型的檢查不予賠付、與傷情有關(guān)的根據(jù)病情需要予以賠付、對不必要的重復(fù)檢查不予賠付;對牙齒冠折、缺失需要鑲牙、補牙的給予補償修復(fù)原則，價格視當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)300元—600元以內(nèi)酌定(含治療費)()2000元以下的費用在客戶簽字同意自負(fù)后審核，2000元以上的經(jīng)負(fù)責(zé)人簽字后按批示意見審核。對事故誘發(fā)某種疾病或加重原有病情的特殊情況需要報總公司批準(zhǔn)后審核。(3)手術(shù)材料及輔助用具：按醫(yī)保規(guī)定的國產(chǎn)普及型標(biāo)準(zhǔn)核定，使用國產(chǎn)豪華型或進口材料，其差價部分由客戶自行承擔(dān)。(4)床位費：按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。若因急性顱腦外傷、復(fù)合性內(nèi)臟損傷昏迷需住ICU(重癥監(jiān)護病房)者除外，但脫離危險后應(yīng)立即轉(zhuǎn)入普通病房。(5)康復(fù)理療費：按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。原則上不得超過3種，醫(yī)保范圍以外的康復(fù)理療不予賠償。(6)換藥及康復(fù)功能指導(dǎo)訓(xùn)練：按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合病情需要核定。(7)救護車費：按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門及物價部門核定的標(biāo)準(zhǔn)計算。(8)其他費用：按照《城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險政策法規(guī)及其問答》規(guī)定的不予賠償?shù)馁M用不予賠償：如凡院外會診費、掛號費、伙食費、護工費、電吹風(fēng)、電費、水費、電話費、病號服、特殊洗;超過3個月的休假證明需要加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)科公章。(9)續(xù)醫(yī)費：被保險人為提前結(jié)案，對傷者未來可確定且必須的續(xù)醫(yī)費用可提前支付。必須在出院證明或診斷證明上主管醫(yī)生有明確記錄需要繼續(xù)治療或半年、一年后取內(nèi)固定物或是定期復(fù)查或是記錄了后續(xù)治療費用，同時被保險提供的賠償支付憑證上記錄已經(jīng)支付了后續(xù)費用的才可審核續(xù)醫(yī)費。審核續(xù)醫(yī)費根據(jù)病情需要，對明顯超出病情需要的不予賠償。(三)、賠償項目分配1殘疾輔助器具費、護理費、康復(fù)費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費、住宿費、誤工費，被保險人依照法院判決或者調(diào)解承擔(dān)的精神損害撫慰