糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)知識(shí)及臨床應(yīng)用課件

2023/6/61糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)知識(shí)及臨床應(yīng)用2023/6/622糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)知識(shí)一、糖皮質(zhì)激素的定義二、糖皮質(zhì)激素的作用三、糖皮質(zhì)激素的副作用四、糖皮質(zhì)激素臨床常用藥物五、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物給藥途徑六、如何選擇各類(lèi)糖皮質(zhì)激素2023/6/633一、糖皮質(zhì)激素的定義

糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid，GC)是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類(lèi)激素的總稱，其特征是具有21個(gè)碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇。2023/6/644二、糖皮質(zhì)激素的作用

生理狀態(tài)下所分泌的糖皮質(zhì)激素——主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程。超生理的量應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素——抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制等藥理作用。2023/6/655（一）糖皮質(zhì)激素生理作用1、對(duì)糖代謝作用2、對(duì)蛋白代謝作用3、對(duì)脂肪代謝作用4、對(duì)水和電解質(zhì)代謝的作用2023/6/6661、對(duì)糖代謝的作用糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一

刺激肝臟葡萄糖異生抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用增加肝糖原合成來(lái)保證糖原異生的資源增加肝糖原、肌糖原含量減慢葡萄糖分解成CO2的氧化過(guò)程減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用2023/6/6772、對(duì)蛋白代謝的作用促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。長(zhǎng)期過(guò)量的糖皮質(zhì)激素會(huì)引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。2023/6/6883、對(duì)脂肪代謝的作用糖皮質(zhì)激素直接或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素等的脂肪分解作用促進(jìn)脂肪分解，增加游離脂肪酸并進(jìn)入血中。由于糖皮質(zhì)激素升高血糖的作用，會(huì)刺激胰島素的分泌從而促進(jìn)脂肪的合成，使體內(nèi)總體脂肪量增加。超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布形成向心性肥胖和滿月臉。2023/6/6994、對(duì)水和電解質(zhì)代謝的作用生理情況下皮質(zhì)醇通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泄，有保鈉排鉀,起較弱的鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇的作用。皮質(zhì)醇過(guò)多時(shí)，大量皮質(zhì)醇可使11β-羥類(lèi)固醇脫氧酶的代謝能力達(dá)到飽和，而與鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留，鉀離子丟失。糖皮質(zhì)激素超生理劑量時(shí)組織蛋白質(zhì)分解，使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外釋放，使鉀離子丟失。2023/6/61010（二）、糖皮質(zhì)激素的藥理作用

抗炎—下調(diào)促炎因子，上調(diào)抑制促炎因子；

抗毒—增強(qiáng)機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，不能中和毒素,對(duì)外毒素?zé)o作用?？剐菘恕€(wěn)定溶酶體膜；減少心肌抑制因子的形成；加強(qiáng)心肌收縮力；降低血管對(duì)縮血管活性的敏感性,改善循環(huán)。免疫抑制—作用于免疫過(guò)程中多個(gè)環(huán)節(jié)；小劑量抑制細(xì)胞免疫；大劑量干擾體液免疫。

2023/6/61111三、糖皮質(zhì)激素的副作用不可避免會(huì)出現(xiàn)毒副作用，受累器官?gòu)V泛：腎上腺萎縮下丘腦-垂體-腎上腺軸正常反饋受抑制糖代謝絮亂-糖尿病脂代謝絮亂-醫(yī)源性庫(kù)欣綜合癥，血脂絮亂骨代謝絮亂-骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死，生長(zhǎng)停滯肌肉系統(tǒng)-肌無(wú)力，肌萎縮免疫系統(tǒng)-廣泛抑制，激活潛在病毒（帶狀皰疹)2023/6/612128.心血管系統(tǒng)-高血壓，血栓形成9.消化系統(tǒng)-潰瘍病，消化道出血，胰腺炎10.中樞神經(jīng)系統(tǒng)-行為，認(rèn)知，情緒改變11.泌尿系統(tǒng)-排鉀，保鈉12.皮膚-痤瘡，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口愈合13.眼-青光眼，白內(nèi)障14.妊娠-最初3個(gè)月有腭裂可能2023/6/61313糖皮質(zhì)激素的副作用與劑量的關(guān)系

英國(guó)的兩個(gè)臨床資料：

2006年，觀察33例多發(fā)性硬化的患者。兩年中服用了10g以上的甲強(qiáng)龍。5例（15.5%）發(fā)生了骨壞死，對(duì)照組未服用GC27例MS患者無(wú)一例發(fā)生骨壞死。

400例RA無(wú)高血壓患者，其中281例服用GC小于3個(gè)月者，189例（67.3）發(fā)生高血壓;58例潑尼松龍<7.5mg/日，持續(xù)6個(gè)月以上者，41例（70.7%）發(fā)生高血壓;而59例潑尼松龍大于等于7.5mg/日，50例（84.7%）發(fā)生高血壓。

2023/6/61414避免糖皮質(zhì)激素副作用的原則1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2、慎重衡量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的利弊3、在保證療效前提下，盡量減少劑量4、能用短效，不用中效，特別是不用長(zhǎng)效藥物5、能隔日用的，不要每日用6、一旦發(fā)生副作用，及時(shí)減、撤藥7、輔助措施：⑴注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或應(yīng)用雙膦酸鹽⑵抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用⑶避免與肝素類(lèi)聯(lián)用⑷戒煙、酒，合理飲食2023/6/615158、注意撤藥綜合癥遞減、隔日、早晨服長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素后，一旦減量或停用時(shí)，由于HPA軸被抑制，自身腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，會(huì)出現(xiàn)乏力、困倦、納差、周身不適等癥狀，稱為“激素撤藥綜合癥”，應(yīng)注意與疾病復(fù)發(fā)相鑒別。使用糖皮質(zhì)激素治療，超過(guò)72小時(shí)HPA軸必定受到干擾、副作用不可避免會(huì)發(fā)生。要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，將治療獲益最大化，副作用最小化。2023/6/61616四、糖皮質(zhì)激素臨床常用藥物1、內(nèi)源性可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone2、外源性潑尼松Porednisone潑尼松龍Prednisonlone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone2023/6/61717各類(lèi)糖皮質(zhì)激素的比較藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留等效劑量短效糖皮質(zhì)激素（t1/2<12h)可的松0.80.825氫化可的松1120中效糖皮質(zhì)激素（t1/2=12~36小時(shí)）潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素（t1/2>36h)地塞米松20~3000.75倍他米松25~3000.62023/6/61818各類(lèi)糖皮質(zhì)激素的比較

激素名稱半衰期（h）HPA軸抑制天數(shù)血漿生物短效可的松0.58-121.25-1.5氫化可的松1.68-121.25-1.5中效潑尼松2.6-318-361.25-1.5潑尼松龍2-418-361.25-1.5甲潑尼龍2-318-361.25-1.5長(zhǎng)效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.752023/6/61919五、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物給藥途徑全身給藥口服給藥?kù)o脈給藥肌內(nèi)給藥

局部給藥吸入給藥經(jīng)口吸入鼻腔噴霧關(guān)節(jié)內(nèi)給藥眼內(nèi)局部給藥滴眼劑眼部注射滴耳給藥皮膚外用給藥皮損內(nèi)注射給藥硬膜外給藥直腸給藥2023/6/62020六、如何選擇各類(lèi)糖皮質(zhì)激素1、應(yīng)考慮對(duì)HPA軸的抑制作用藥物半衰期越長(zhǎng)HPA軸抑制越強(qiáng)，長(zhǎng)效藥只能短期使用，所以兒童慎用長(zhǎng)效藥物。中效藥物可長(zhǎng)期使用，但應(yīng)關(guān)注HPA軸和水鈉潴留等不良反應(yīng)。2、危重?fù)尵炔∪诉x作用迅速，排泄較快的氫化可的松靜脈點(diǎn)滴。3、肝功能狀態(tài)可的松和潑尼松需要在肝臟轉(zhuǎn)化成氫化可的松和潑尼松龍，所以，嚴(yán)重肝病時(shí)宜用氫化可的松或潑尼松龍口服。甲潑尼龍療效不受肝功能影響，吸收后直接發(fā)揮作用。琥珀酸鈉酯氫化可的松是水溶性制劑，吸收快，迅速發(fā)揮作用，肝病者可選用。2023/6/62121

臨床應(yīng)用2023/6/62222一、糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用

內(nèi)分泌、風(fēng)濕性疾病和自身免疫病、呼吸、血液、腎臟、嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)、重癥患者、異體器官移植、過(guò)敏性疾病、神經(jīng)、慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷、預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥。2023/6/62323（一）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

1、應(yīng)模擬激素生理晝夜分泌規(guī)律，全日用量的2/3于清晨8AM，全日用量的1/3于下午3PM2、成人每日起始用量，任選其一：氫化可的松20~30mg可的松25~37.5mg甲潑尼松龍4~6mg3、視病情輕重酌情增減劑量，一旦處于應(yīng)激時(shí)應(yīng)增加劑量4、血壓偏低者，可加用氟氫可的松0.05~0.2mg/日2023/6/62424（二）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥1、治療目的：補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)功能不足抑制ACTH過(guò)量分泌抑制腎上腺皮質(zhì)增生減少雄激素或其他中間產(chǎn)物如孕酮、17α-羥孕酮的分泌2、兒童患者氫化可的松10~20mg/日，睡前氫化可的松的半衰期短,對(duì)兒童身高生長(zhǎng)發(fā)育影響較小。3、成人患者潑尼松5~10mg/日，睡前；地塞米松0.75~1.5mg/日睡前上述劑量也可分為早8點(diǎn)1/3，晚10點(diǎn)2/3；服藥后需根據(jù)ACTH，雄激素17α-羥孕酮等水平和臨床表現(xiàn)調(diào)整藥物劑量。2023/6/62525（三）腎上腺皮質(zhì)危象1、在最初24小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，琥珀酸氫化可的松100mgq6h2、如病情改善次日50mgq6h3、以后遞減4~5天內(nèi)，如可正常進(jìn)食，改為口服維持量4、若病情不緩解，則可保持初始劑量或增加劑量5、24小時(shí)內(nèi)最大劑量可達(dá)800mg2023/6/62626（四）中、重度Graves眼病1、起始劑量潑尼松/甲潑尼松48小時(shí)即可改善，劑量維持2～8周后逐漸減量，糖皮質(zhì)激素治療一般需維持3個(gè)月，此時(shí)加用環(huán)孢素。

2、如活動(dòng)期的Graves眼病行碘131治療后1～3天予以潑尼松0.3～0.5mg/kg.d口服，逐漸減量，2個(gè)月后停藥。

3、靜脈：甲潑尼龍500～1000mg靜脈滴注沖擊治療，隔日1次，連用3次。

2023/6/62727(五)、協(xié)助內(nèi)分泌疾病的診斷1、地塞米松抑制試驗(yàn)用于皮質(zhì)醇增多癥的診斷和鑒別診斷1mg小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)——用于篩查2mg小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)——用于定性診斷8mg大劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)——用于病因診斷能被抑制——ACTH依賴性，病源來(lái)自垂體或異位ACTH綜合癥不能抑制——非ACTH依賴型，病變來(lái)自腎上腺2023/6/628282、地塞米松——醛固酮抑制實(shí)驗(yàn)

用2mg小劑量地塞米松——醛固酮抑制實(shí)驗(yàn)：診斷腎上腺糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥；用于原發(fā)性醛固酮增多癥的分型鑒別2023/6/62929

糖皮質(zhì)激素在重癥感染中有：

抗休克作用，控制過(guò)高體溫減少機(jī)體過(guò)度的炎癥反應(yīng)減少滲出減少化療方案的不良反應(yīng)或縮短療程

2023/6/63030常見(jiàn)感染性疾病的激素治療診斷選用激素劑量給藥途徑療程流行性腦脊髓膜炎-腦膜腦炎型氫化可的松500-800mg/日v1-3天或地塞米松20-40mg/日v1-3天或甲基潑尼松龍100-160mg/日v1-3天傷寒-重癥氫化可的松50-100mg/日v3-5天或強(qiáng)的松15-20mg/日po3-5天或甲基潑尼松龍10-20mg/日v3-5天菌痢-中毒型氫化可的松200-900mg/日v1-2次/總或地塞米松10-20mg/日v1-2次/總或甲基潑尼松龍40-180mg/日v1-2次/總2023/6/63131流行性腮腺炎-中毒癥狀嚴(yán)重氫化可的松5-10mg/kg/日v3-5天或甲基潑尼松龍1-2mg/kg/日v3-5天麻疹-合并腦炎等氫化可的松5-10mg/Kg/日v或甲基潑尼松龍1-2mg/kg/日v淤膽型肝炎強(qiáng)的松30-40mg/日po3-4周亞急性甲狀腺炎強(qiáng)的松30-40mg/日po3-7天重癥斑疹傷寒-心肌炎、毒血癥氫化可的松100-300mg/日v3-5天或甲基潑尼