賁門失馳緩癥的內(nèi)鏡治療

賁門失馳緩癥的內(nèi)鏡治療第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一賁門失馳緩癥的概述賁門失馳緩癥的治療方法賁門失馳緩癥的內(nèi)鏡治療:機械擴張和肉毒毒素注射賁門失馳緩癥內(nèi)鏡治療小結(jié)第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一

賁門失馳緩癥（Achalasia，AC）是一種少見的食管動力障礙性疾病。其特征為食管下段括約?。↙ES）松弛異常和食管體部缺乏推進性蠕動。目前病因尚未明確。研究表明，AC存在食管壁內(nèi)肌間神經(jīng)叢內(nèi)神經(jīng)節(jié)細胞減少或缺如。第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一由于LES松馳障礙，使食物通過受阻，大量食物潴留于食管內(nèi)，常繼發(fā)食管炎、食管潰瘍，甚至食管癌。AC常見的臨床癥狀有吞咽困難、反食、胸骨后疼痛和繼發(fā)吸入性肺部并發(fā)癥等。第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一賁門失馳緩癥的概述賁門失馳緩癥的治療方法賁門失馳緩癥的內(nèi)鏡治療:機械擴張和肉毒毒素注射賁門失馳緩癥內(nèi)鏡治療小結(jié)第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一賁門失弛緩癥的治療藥物治療：鈣拮抗劑、硝酸酯類。手術(shù)治療：Heller手術(shù)。內(nèi)鏡治療：機械擴張治療和肉毒毒素注射治療，以其微創(chuàng)、簡便、高效日益受到臨床青睞。第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一賁門失馳緩癥的概述賁門失馳緩癥的治療方法賁門失馳緩癥的內(nèi)鏡治療:機械擴張和肉毒毒素注射賁門失馳緩癥內(nèi)鏡治療小結(jié)第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)鏡下機械擴張治療

治療原理：通過各種擴張器或手段，如探條、氣囊、水囊及高頻電肌切開、食管支架等，用外力強行擴張失去弛緩的食管下括約肌，使其部分肌纖維斷裂，達到類似外科手術(shù)肌切開的效果。國內(nèi)外以氣囊擴張治療應(yīng)用報道最多，以下重點介紹內(nèi)鏡下氣囊擴張治療。第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)鏡下氣囊擴張治療國外報道氣囊擴張治療療效為60%~85%，復(fù)發(fā)率5.3%~19.0%，75%患者一次擴張可維持5年以上。目前內(nèi)鏡下氣囊擴張治療逐漸成為AC的首選治療方法。第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一氣囊擴張治療—病例選擇病例選擇：主要應(yīng)明確診斷是AC,術(shù)前常規(guī)胃腸鋇餐檢查及胃鏡檢查，注意排除賁門和胃底的腫瘤。有條件者，術(shù)前行食管下段壓力測定。禁忌癥有嚴重心肺疾病、出凝血功能障礙、有食管穿孔史、食管下段憩室。第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一氣囊擴張治療—術(shù)前是否鎮(zhèn)靜?術(shù)前是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑？一般術(shù)前15分鐘肌注安定5~10mg、山莨菪堿10mg，必要時肌注度冷丁50~100mg。有報道在清靜麻醉下行氣囊擴張治療，以減輕病人痛苦，提高病人治療依從性。也有人主張術(shù)前不用鎮(zhèn)靜劑，術(shù)中通過觀察病人胸痛程度來調(diào)節(jié)氣囊壓力。病人的胸痛忍耐程度分四度：I度，有輕微疼痛；II度，疼痛明顯；III度，疼痛劇烈，可以忍受；IV度，疼痛劇烈，無法忍受。氣囊注氣時，通常控制在II度~III度以內(nèi)。第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一氣囊擴張治療—氣囊選擇擴張氣囊的選擇：要求氣囊在擴張時直徑足夠大，且在一定的強度下不變形。Wienbeck等提出擴張治療中氣囊直徑應(yīng)＞3.0cm，在加壓過程中氣囊最細部位直徑應(yīng)＞2.5cm，才能保證療效。國內(nèi)外最常用的氣囊為RigiflexABD，其特點是擴張時最大直徑固定，不隨壓力的增加而進一步擴張，始終保持固定的圓柱形。該氣囊有三種規(guī)格，直徑分別為3.0cm、3.5cm和4.0cm，長度均為10cm。根據(jù)國人身高特點，一般選擇直徑3.5cm的氣囊。第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一氣囊擴張治療—氣囊壓力大小?氣囊壓力的控制：為了達到治療目的，氣囊壓力應(yīng)達到8~10pis。一般提倡逐漸加壓擴張法，先給予3~5pis的低壓力擴張，然后再過渡到治療所需的8~10pis，避免突然用力擴張，以最大限度地降低食管穿孔這一嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。大直徑氣囊低壓力擴張能否減少食管穿孔發(fā)生率？第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一氣囊擴張治療—X線或胃鏡下?X線電透下或胃鏡直視下行氣囊擴張？主要是擴張氣囊定位問題。RigiflexABD氣囊有10cm長，內(nèi)有四個不透X線的金屬標記，便于X線電透下定位。在胃鏡下很方便測量賁門距門齒的距離，氣囊放入后還可在胃鏡直視下調(diào)整位置。越來越多的報道，在胃鏡直視下行氣囊擴張治療，避免接觸X線，操作較為方便，且可實時監(jiān)測氣囊擴張過程。第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一氣囊擴張治療—并發(fā)癥預(yù)防氣囊擴張治療最為嚴重并發(fā)癥是食管穿孔。術(shù)后應(yīng)嚴密觀察患者有無嚴重胸痛、呼吸困難及發(fā)熱等癥狀，必要時行食管碘液造影X線檢查，以明確有無食管穿孔。對于小的穿孔，可采取內(nèi)科保守治療，必要時放置帶膜食管支架；大的穿孔則需外科手術(shù)治療。個別病人長期隨訪發(fā)現(xiàn)胃食管反流，是否與氣囊過度擴張有關(guān)？值得進一步探討。第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一RigiflexABD氣囊第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一AC內(nèi)鏡下氣囊擴張治療術(shù)前第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一AC內(nèi)鏡下氣囊擴張治療術(shù)中第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一AC內(nèi)鏡下氣囊擴張治療術(shù)后第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一賁門失馳緩癥的概述賁門失馳緩癥的治療方法賁門失馳緩癥的內(nèi)鏡治療:機械擴張和肉毒毒素注射賁門失馳緩癥內(nèi)鏡治療小結(jié)第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一肉毒毒素（Botulinumtoxin，BT）是肉毒梭菌產(chǎn)生的外毒素，按其抗原不同分為A~G七型，其中對A型的研究較多。BT作用于運動神經(jīng)末梢神經(jīng)肌接頭，抑制乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)沖動傳遞，導(dǎo)致肌肉松馳和麻痹。第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一治療原理：BT作為一種神經(jīng)肌肉膽堿能阻斷劑，局部注射，可以降低食管下括約肌的興奮性膽堿能神經(jīng)支配，松馳LES從而緩解AC癥狀。第二十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期一國外報道，A型肉毒毒素（BTXA）注射治療AC即時有效率為90%，3個月有效率為65%，療效維持時間平均1.3年。國內(nèi)的報道，大多應(yīng)用BTXA（衛(wèi)生部蘭州生物制品研究所生產(chǎn)），注射點選擇在賁門齒狀線上方0.5~1cm，分4點注射，每點20U/1ml，深度