輸液治療護理實踐指南與實施細則

第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一《輸液治療護理實踐指南與實施細則》中華護理學會靜脈輸液護理專業(yè)委員會組織編寫，2009年10月出版主編：靜脈治療委員會王建榮主任委員，副主編：蔡虻，呼濱靜脈治療委員會于1999年12月在北京成立。先后組織翻譯了美國靜脈輸液護理學會（INS）編寫出版的《輸液治療護理實踐標準》（2002版和2006版）。編寫內部學習資料《靜脈輸液指南》第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一《輸液治療護理實踐指南與實施細則》四大部分內容：輸液治療護理緒論輸液治療護理實踐指南輸液治療操作實施細則附錄第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一《輸液治療護理實踐指南與實施細則》指南編寫格式：背景、證據、推薦意見、參考文獻指南的推薦意見參照牛津推薦意見分級標準進行分級，即最高推薦意見（A）應至少包括一項隨機對照研究，最低推薦意見（D）則是以專家意見為基礎，包括無研究證據的共識性意見。實施細則編寫格式：定義、適用范圍、實施或護理要點、患者教育或教育培訓、并發(fā)癥預防及處理、護理文件記錄、評價。第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一第一部分

輸液治療護理緒論第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一宗旨:輸液治療護理是臨床最常用的治療護理手段之一。為了確保輸液治療護理的質量，提高輸液治療的安全性，我們的宗旨是以人為本，培訓輸液治療護士的專業(yè)理論、法律治療，以及專業(yè)技術、溝通、科研、咨詢、患者教育、臨床管理、質量控制和預算等能力，規(guī)范實踐標準，加強職業(yè)防護，提高輸液治療護理的安全性，為患者提供安全有效的輸液治療。原則：偱證護理原則，以當前最佳證據為依據，在多學科專家及大、中型醫(yī)院護理人員的合作下達成共識。輸液治療護理緒論P1-3第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一輸液治療護理緒論輸液治療的工作內容評估治療方案評估患者情況選擇穿刺部位選擇穿刺工具正確準備穿刺部位正確應用輸液工具靜脈通路的護理、維持及管理P1第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一輸液治療護理緒論執(zhí)行輸液治療護理人員的資質標準和權限資質標準依據《護士條例》獲得護士資格的注冊護士可從事基本輸液治療護理工作執(zhí)行PICC穿刺者，應為在臨床工作5年以上的主管護師，同應經過PICC相關知識的培訓并取得培訓合格證書。專業(yè)靜脈治療護士應擁有輸液治療護理中必須具備的專業(yè)知識和技能第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一輸液治療護理緒論

權限根據醫(yī)囑按照輸液治療護理技術操作規(guī)范進行輸液治療護理對患者進行教育運用護理程序正確使用輸液治療儀器設備正確、及時、準確記錄有關的護理文件監(jiān)控治療反應控制感染進行質量控制參與有關決策過程遵守所在地區(qū)醫(yī)療單位的規(guī)章制度開展護理科研咨詢顧問第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一注：靜脈狀況表示外周靜脈狀況良好表示外周靜脈無法穿刺

靜脈穿刺工具的合理選擇配置療程靜脈狀況醫(yī)院輸液家庭護理輸液工具輸液工具選擇的評估原則STEP1STEP4STEP3STEP2<10%GSPPN>4weeks>10%GSTPN>10days>4weeks2-4weeks<2weeks>1Year<10days>600mOsm/L刺激藥物化療藥物400-600mOsm/L<400mOsm/L⒈治療方案⒉算滲透壓值,查藥物手冊⒊若多組藥物參考最大值12326427372522241<2weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置針⒉CCVA⒋PICC⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等長度Midline⒈確定療程⒉若不確定估計最長療程⒈評估靜脈⒉前臂、肘正中、上臂⒊穿刺史或目前部位⒈綜合病人目前或潛在的輸液狀況⒉根據以上排列順序選擇危險性小、經濟有效的輸液工具⒊根據右側“評估準則”確定輸液工具只用于頭靜脈⒊隧道式Tunneled臨床評估1.穿刺危險性評估鎖骨下>頸內CCVA

Tunneled/Port>P-Port/PICC>Midline>IV2.穿刺感染危險性評估多腔導管>單腔導管

CCVA>Tunneled>PICC/Midline>Port>IV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點輸液工具病人目前的穿刺工具穿刺頻率治療方案的改變多路液體單腔或多腔家庭病房病人條件、人員配置、支持等費用導管費用及穿刺費護理及日常維護費用并發(fā)癥（可能）導致的費用第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一第二部分輸液治療護理實踐指南輸液治療的感染控制和護理安全輸液穿刺工具的種類及應用輸液治療的維護和管理輸液輔助工具的種類及應用其他輸液治療的護理第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一1.輸液治療的感染控制和護理安全證據導管接口是導致導管內微生物定植的一個重要原因，尤其是較長時間的留置導管。研究表明，導管留置時間超過一周后，由于輸液接口導管的相關感染占51%。接受過專業(yè)培訓的靜脈治療小組人員對降低導管相關性感染、相關并發(fā)癥有顯著作用。國內的研究證實，醫(yī)務人員手上革蘭陰性桿菌攜帶率高達20~30%推薦意見輸液治療時必須嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，執(zhí)行標準預防措施（A）使用手套不能代替洗手（A)為減少針刺傷的發(fā)生，選用防針刺傷的穿刺器具（C）消毒劑自然風干后再行穿刺（B）P4-5第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2.輸液穿刺工具的種類及應用

頭皮鋼針證據目前，在很多國家頭皮鋼針只用于血管細的患者單次采集血標本。使用頭皮鋼針會增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導致化學性和機械性靜脈炎的增加。推薦頭皮鋼針可用于患者單次采取血標本（C）避免使用下肢血管進行穿刺（A）根據治療的目的、時間、潛在并發(fā)癥和操作者個人的經驗，謹慎選用頭皮鋼針給予短期（<4h）的靜脈輸液治療（B）P16-17第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2.輸液穿刺工具的種類及應用

外周靜脈導管證據一項隨機對照研究表明，使用聚氨酯（vialon,萬瓏）材料制成的外周靜脈導管引發(fā)的炎癥的危險度似乎和特氟綸制成的導管相同，但萬瓏制成的導管使用時間較長且引發(fā)靜脈炎和滲出概率相對小。研究顯示，外周短導管置入時間>72h發(fā)生血栓性靜脈炎和導管細菌定植的發(fā)生率會增加推薦導管材質首選聚氨酯和聚亞氨脂材質的導管（A）導管材質應為不透X射線（A）選擇工具和輸液設備最好為螺口連接（B）成人外周短導管保留時間72-96小時（A）建議穿刺工具需具有放針刺傷的保護裝置（B）建議穿刺工具最好為密閉設計，以防止血液暴露（B）P17-19第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2.輸液穿刺工具的種類及應用

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管證據雖然PICC的費用較高，但因能減少反復穿刺次數帶來的痛苦，患者的滿意度較高，因而有較好的成本/效應比與尖端剪口的PICC相比，側向瓣膜導管在減少血栓并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義推薦PICC置管及置管后護理應由經專門培訓，具有資質的護士進行（A）導管尖端置于上腔靜脈的下1/3到右心房的連接處（A）成人使用生理鹽水，24h容量不超過30ml；新生兒和小兒不應使用含防腐劑成分的生理鹽水（B）PICC置管后應常規(guī)接受胸片檢查，確定導管尖端位置，并排除氣胸（A）P21-24第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2.輸液穿刺工具的種類及應用

中心靜脈導管證據鎖骨下靜脈置管比股靜脈置管發(fā)生感染少中心靜脈導管的固定方法主要為縫合中心靜脈導管尖端應放于上腔靜脈的下1/3到右心房的連接處推薦中心靜脈置管應由經專門培訓的醫(yī)生完成，置管后護理應由具有資質的醫(yī)務人員進行（A）根據患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導管（B）中心靜脈置管時可首選鎖骨下靜脈（C）P26-28第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一3.輸液治療的維護和管理證據穿刺點透明輔料部需要經常更換，對成人和青少年來說每周更換1次輔料附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭及過濾器等，所有附加裝置應為螺旋口設計，可防止使用過程中連接處斷開推薦應使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上（A）對接頭進行消毒時強調要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除（A）輸全血或成分血時，輸血裝置和附加過濾器應在每一個單位全血或成分血輸入后更換1次，或每4h更換1次，如懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時，應立即更換（C）P37-39第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一3.輸液治療的維護和管理

沖管、封管證據使用肝素鹽水沖洗導管，可致血小板減少，發(fā)生率為0.5%，所以選擇沖管、封管液應根據導管的類型、患者的過敏史、輸液液體的不同進行推薦對血管內導管應按有關規(guī)定定期沖管，以促進和保持血管通路的通暢，防止不相容藥物和液體的混合（A）護士應具備有關藥物和（或）溶液不相容性的知識（A）沖管液的最小量應為導管和附加裝置容量的2倍（C）P44第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一3.輸液治療的維護和管理

相關并發(fā)癥證據從靜脈導管采血會增加導管相關性感染和導管堵塞。靜脈炎是靜脈的炎癥，主要有機械性、化學性、感染性以及血栓性靜脈炎?；瘜W性靜脈炎常常由于高濃度、刺激性強的藥物輸入速度過快，超過血管的應激能力或長時間滴入血管，持續(xù)刺激血管導致內皮細胞破壞所致。導管材料的性質是影響輸液致血栓性靜脈炎發(fā)生和嚴重程度最重要的因素，使用萬瓏導管引起的血栓性靜脈炎發(fā)生率低于特氟綸導管。推薦靜脈治療護士專業(yè)化有利于提高穿刺成功率，降低導管相關性并發(fā)癥的發(fā)生率（A）盡量選用能滿足治療需要的最小型號導管，以減少導管對血管內壁的刺激（A）向患者宣教保護留置針的方法。（B）P47-51第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一4.輸液輔助工具的種類及應用推薦應在規(guī)定的時間內取下臂板，并對患者的末梢循環(huán)狀態(tài)進行評估（C）不要為了控制感染而常規(guī)使用過濾器（A）輸液或輸血時，需根據輸入藥物的不同選擇合適的過濾器（A）為防止患者間的微生物交叉感染，止血帶應一人一帶（A）扎止血帶的時間不宜過長，以防止出現局部血液循環(huán)障礙，扎止血帶40~120s進行靜脈穿刺為最佳的穿刺時間（C）鑒于我國醫(yī)院內藥物使用的實際情況，建議在II級生物安全柜內進行有潛在危害的藥物配置，至少是細胞毒性藥物、致敏性抗生素、免疫制劑等藥物的配置（A）藥師應當對配制的最終產品進行檢驗（A）P54-59第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一5.其他輸液治療的護理推薦護士必須要掌握如何減少外滲的發(fā)生，減少患者疼痛及不舒適的相關知識（A）避免使用外周靜脈輸注化療藥（A）含有脂質的輸液（如三合一溶液）應在24h內輸完（B）使用真空采血管（A）不能在輸液的同側手臂采血（B）P64第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一第三部分

輸液治療操作實踐細則輸液治療的感染控制和護理安全細則輸液穿刺工具的種類及應用細則輸液治療期間的日常維護與管理細則輸液輔助工具應用實施細則其他輸液治療的護理細則第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2.輸液穿刺工具的種類及應用細則

留置針P92定義：留置針作為頭皮鋼針的換代產品，與1958年應用于臨床，作為一項新的護理技術被廣泛采用，其操作簡單，使用方便，對血管刺激小，可減少液體外滲，減少靜脈穿刺次數，并且使靜脈輸液更加方便，減輕了護士的工作量，既能保證靜脈用藥，又能提高護士的工作效率，第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一外周留置針分類開放式（導管、針座）密閉式（導管、延長管、直型Y型肝素帽）普通型－BDInsyte/Angicocath藥壺型－BDVeflonTM防針刺傷型－BD在中國沒有銷售此類產品普通型－BD競瑪TM防針刺傷型－BD贏瑪TM，

BD飛瑪TM第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2.輸液穿刺工具的種類及應用細則

留置針適用范圍：輸液時間長、輸液量較多的患者老人、兒童、躁動不安的患者輸全血或血液制品的患者需做糖耐量試驗以及連續(xù)多次采集血標本的患者禁用范圍：輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)液、pH值高于5低于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體時禁用P93第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2.輸液穿刺工具的種類及應用細則

留置針評價：置管前對患者進行評估嚴格遵守無菌技術操作原則準備物品齊全操作程序符合要求置管后進行患者教育按規(guī)定進行文件記錄正確選擇注射器沖、封管正確使用封管液和封管技術有預防并發(fā)癥措施P94第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2.輸液穿刺工具的種類及應用細則

PICC定義：經上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈，下肢的隱靜脈（新生兒）等外周靜脈穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導管。P95第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期一2.輸液穿刺工具的種類及應用細則

PICC適用范圍：有缺乏血管通道傾向的患者需長期靜脈輸液、反復輸血或血制品的患者輸注刺激性藥物，如化療等輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳等其他，如家庭病床患者等禁用范圍：缺乏外周靜脈通道穿刺部位有感染或損傷插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術史接受乳腺癌根治術和