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連續(xù)性血液凈化第一頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二2pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第二頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二3pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第三頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二4pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第四頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二5pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第五頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二6pumchicuwanghao起源及發(fā)展史上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT),包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。CRRT治療已用于非腎臟疾病命名為連續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurification,CBP)更為確切第六頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二7pumchicuwanghao血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散Diffusion對(duì)流Convection吸附Adsorption第七頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二8pumchicuwanghao彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子,在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散,以達(dá)到相同的濃度,最終,分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析(dialysis)中第八頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二9pumchicuwanghao彌散模式圖第九頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二10pumchicuwanghao彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)對(duì)血液中小分子溶質(zhì)(BUN、Cr等)清除效果好于大分子溶質(zhì)(細(xì)胞因子等)因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高,膜內(nèi)外濃度差大,其次,同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小第十頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二11pumchicuwanghao彌散清除率濾器對(duì)某種物質(zhì)的清除率Kd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)(決定與溶質(zhì)大小及濾器通透性)及膜面積有關(guān)back第十一頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二12pumchicuwanghao對(duì)流在跨膜壓(TMP)的作用下,液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng),液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜,這種方法即為對(duì)流人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過(guò)(hemofiltration)中第十二頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二13pumchicuwanghao對(duì)流模式圖第十三頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二14pumchicuwanghao對(duì)流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過(guò)系數(shù),與膜的特點(diǎn),溶質(zhì)大小有關(guān),小分子溶質(zhì)S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù),與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān),大于20為高通量膜A為膜的面積TMP=[(Pbin+Pbout)/2-P膠體]-(Pdin+Pdout)/2第十四頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二15pumchicuwanghao彌散與對(duì)流的比較透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過(guò)應(yīng)用高通量透析膜后,血液濾過(guò)對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無(wú)法達(dá)到濾過(guò)對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過(guò)為等滲脫水,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因此,臨床中多使用血液濾過(guò)模式back第十五頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二16pumchicuwanghao吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹(shù)脂上,從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中第十六頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二17pumchicuwanghao全血吸附第十七頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二18pumchicuwanghao血漿吸附第十八頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二19pumchicuwanghao全血與血漿對(duì)比優(yōu)點(diǎn):無(wú)需分離血漿,操作簡(jiǎn)單缺點(diǎn):血小板破壞,生物相容性差第十九頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二20pumchicuwanghao吸附的清除率對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)第二十頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二21pumchicuwanghaoCBP臨床實(shí)施建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過(guò)器置換液抗凝液體平衡的管理第二十一頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二22pumchicuwanghaoCVVH
連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)血液濾過(guò):指血液通過(guò)濾過(guò)器時(shí),大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過(guò)膜被除去,然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分(稱置換液),從而達(dá)到排出體內(nèi)廢物和過(guò)多水分的目的。第二十二頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二23pumchicuwanghaoCVVH模式圖第二十三頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二24pumchicuwanghao1、建立血管通路首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端,靜脈孔在近心端,相距2~3毫米,血液再循環(huán)量小于10%。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50~150ml/min。其他:內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等第二十四頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二25pumchicuwanghao1、建立血管通路CAVH:建立動(dòng)脈-靜脈通路。依靠動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液優(yōu)點(diǎn):大大簡(jiǎn)化醫(yī)療設(shè)備,患者耐受好缺點(diǎn):驅(qū)動(dòng)壓低、超濾量小、溶質(zhì)清除能力有限。低血壓病人不能應(yīng)用。動(dòng)脈插管并發(fā)癥發(fā)生率高第二十五頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二26pumchicuwanghao2、血泵應(yīng)用單泵。提供0-500ml/min轉(zhuǎn)速。如GambroBp-10床旁血濾機(jī)。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng),多種治療模式,液體平衡控制系統(tǒng),加溫系統(tǒng)。第二十六頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二27pumchicuwanghao3、血液濾過(guò)器多用中空纖維型血液濾過(guò)器,濾過(guò)膜的濾過(guò)性能接近腎小球基底膜濾過(guò)膜要求:生物相容性好,截留分子量明確(通過(guò)中、小分子物質(zhì)),高通量、抗高壓,濾器內(nèi)容積較?。?0~60ml)常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜第二十七頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二28pumchicuwanghao4、置換液概念:濾過(guò)液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等,超濾率增加后,為保證液體平衡,需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體,稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無(wú)成品,需自行配置,個(gè)別血透機(jī)可以制備第二十八頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二29pumchicuwanghao實(shí)用CVVH置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入,或單獨(dú)加入,以免與鈣、鎂形成沉淀第二十九頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二30pumchicuwanghao置換液離子濃度mEp/L第三十頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二31pumchicuwanghao置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法,在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入后稀釋法,在濾器后的靜脈管道中輸入
前稀釋相比后稀釋,可以降低血液粘滯度,不易發(fā)生凝血,但是濾過(guò)效率低,置換液使用量大第三十一頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二32pumchicuwanghao第三十二頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二33pumchicuwanghao第三十三頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二34pumchicuwanghaoC后=SQufC前=SQuf清除率比較QbartQbart+QinfC后=100*30%=30C前=30*[100/(100+30)]=23C后=300*30%=90C前=300*[300/(300+300)]=150第三十四頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二35pumchicuwanghao5、抗凝常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法首劑量1000~3000U,經(jīng)動(dòng)脈管路,此后,5~15U/Kg/hr4個(gè)小時(shí)檢測(cè)一次APTT時(shí)間,使延長(zhǎng)并達(dá)到正常值的兩倍第三十五頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二36pumchicuwanghao其他抗凝方法體外枸掾酸抗凝法低分子肝素前列環(huán)素前列環(huán)素類似物蛋白酶抑制劑無(wú)肝素,鹽水沖洗第三十六頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二37pumchicuwanghao6、液體平衡的管理每小時(shí)計(jì)算液體平衡平衡=同期入量(置換液量+靜脈輸液量+口服量)-同期出量(同期超濾液量+尿量+引流量+其他液體丟失量)平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握第三十七頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二38pumchicuwanghaoPrisma第三十八頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二39pumchicuwanghaoSCUF
緩慢連續(xù)性超濾第三十九頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二40pumchicuwanghaoCVVHD
連續(xù)性靜脈靜脈血液透析第四十頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二41pumchicuwanghaoCVVHDF
連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)第四十一頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二42pumchicuwanghao其他模式血漿置換,高容量血液濾過(guò)HVHF第四十二頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二43pumchicuwanghao其他模式連續(xù)性高通量透析CHFD第四十三頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二44pumchicuwanghao吸附器濾過(guò)器其他模式連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附CPFA血流血漿血漿血流第四十四頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二45pumchicuwanghao其他模式雙重濾過(guò)濾過(guò)器2濾過(guò)器1血流血漿血流棄液第四十五頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二46pumchicuwanghao其他模式血液灌流活性炭血流血流第四十六頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二47pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第四十七頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二48pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第四十八頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二49pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第四十九頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二50pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第五十頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二51pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第五十一頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二52pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第五十二頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二53pumchicuwanghaoCRRT與血液透析、腹膜透析比較第五十三頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二54pumchicuwanghaoCBP的應(yīng)用嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂,單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見(jiàn)療效時(shí)已死亡應(yīng)用CBP,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,為病因治療創(chuàng)造條件,爭(zhēng)取時(shí)間第五十四頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二55pumchicuwanghaoCBP可能提供的臨床療效無(wú)尿,維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥無(wú)尿,仍能給予藥物及營(yíng)養(yǎng)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)消除各類水腫控制高熱及高代謝不斷清除致病性物質(zhì)第五十五頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二CBP的適應(yīng)癥第五十六頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二57pumchicuwanghao一、容量負(fù)荷過(guò)多維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者,合并充血性心力衰竭、急性肺水腫少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí),如TPN、或各種藥物治療慢性水腫,如腹水、腎性水腫第五十七頁(yè),共六十四頁(yè),編輯于2023年,星期二58pumchicuwanghao二、清除溶質(zhì)急性腎衰
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