難治性腎病綜合征治療的一些探討

難治性腎病綜合征治療的一些探討第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二難治性原發(fā)性腎病綜合征定義微小病變既系膜增生性腎炎中激素依賴或抵抗型；膜性腎病、局灶節(jié)段腎小球硬化及膜增生性腎炎中激素抵抗型。第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二難治性原發(fā)性腎病綜合癥定義激素治療8周無效8周治療有效，停藥復(fù)發(fā)，再治無效6月內(nèi)復(fù)發(fā)>2次，12月內(nèi)>3次加用免疫抑制劑治療無效第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二難治性原發(fā)性NS定義激素依賴：應(yīng)用皮質(zhì)激素有效，但撤藥過程中復(fù)發(fā)2次或以上。激素抵抗：應(yīng)用強(qiáng)的松或相當(dāng)于強(qiáng)的松1mg/kg/d以上12周以上無效。第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二難治性腎綜的原因感染高凝狀態(tài)嚴(yán)重低蛋白血癥腎臟病理類型的轉(zhuǎn)變病人未遵從醫(yī)囑用藥不正規(guī)其他如高脂血癥等第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二難治性腎綜的治療調(diào)整腎上腺皮質(zhì)激素的使用細(xì)胞毒性藥物CsA的使用MMF的使用FK506的使用抗凝、抗血小板和纖溶藥物調(diào)脂藥的使用第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二影響預(yù)后的因素持續(xù)性血肌酐上升，Cr>4mg/dl高血壓、尤其是難于控制的持續(xù)性重度血尿大量蛋白尿年齡>45歲，病程長>6個(gè)月尿FDP持續(xù)陽性第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二重癥腎病綜合征的臨床特點(diǎn)全身性水腫Ccr<50ml/min/1.73m2尿蛋白>5g/24h血清蛋白<20g/L高脂血癥（正常值的2倍以上）其他：如高血壓、左心衰等第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二重癥原發(fā)性腎小球疾病

微小病變腎病部分病人可出現(xiàn)自發(fā)緩解2/3承認(rèn)MCD激素治療可完全緩解反復(fù)發(fā)作者可應(yīng)用CTX2mg/kg.d或CsA3-5mg/kg.d第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二微小病變腎病治療的建議方案首始治療為60mg/m2（最大可達(dá)80mg/d）x4-8w然后40mg/m2x4-6w復(fù)發(fā)病人60mg/m2（最大可達(dá)80mg/d），直至尿蛋白轉(zhuǎn)陰，然后再用40mg/m2x1月常復(fù)發(fā)的病人在使用激素的基礎(chǔ)上使用免疫抑制劑；小劑量激素可減少NS復(fù)發(fā)激素抵抗病人CsA可能有效，并回復(fù)Pre的反應(yīng)性第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二Pre60mg/m2（最大80mg）x4-8w

有效無效（兒童：腎活檢）Pre40mg/m2qodx4-6wMCD其他病理類型不復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)激素抵抗CTX或CsA、pre每日或隔日治愈pre60mg/m2（最大80mg）x4-6w無蛋白尿時(shí)，改為40mg/m2x4w頻繁復(fù)發(fā)激素依賴CTX+激素x8wCTX2mg/kg/dx8w或長期隔日治療或CsA3-5mg/kg.dx6-12m第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二局灶節(jié)段性腎小球硬化無癥狀蛋白尿及腎病綜合征各占50%，常伴有高血壓及腎功能不全1/3病人，伴有鏡下血尿治療后完全緩解者病情穩(wěn)定未緩解病人，腎功能常下降30-63%發(fā)展至腎功能衰竭治療無效病人與未經(jīng)治療病人結(jié)局相似未治療非腎病型患者預(yù)后較腎病型患者好不利預(yù)后指標(biāo)與其他腎小球疾病相似第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二約20%的FSGS可經(jīng)激素治療后緩解激素?zé)o效者應(yīng)用CTX或氦芥可上升20%2/3的病人可用CsA蛋白尿減少但是腎功能可出現(xiàn)進(jìn)行性損害CTX2.5mg/kg/dx8w的治療與CsA5mg/kg/dx6m相似，前者腎功能穩(wěn)定ACEI目前有一定的依據(jù)第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二FSGS一些治療原則病人一般應(yīng)用強(qiáng)的松0.5-2mg/kg/d大劑量（>60mg/d）3月以上，劑量可逐漸減至0.5mg/kg/d治療6月以上才可判斷是否激素抵抗CsA濃度150-300mg/ml可有效，停藥后復(fù)發(fā)要保持緩解需長期治療細(xì)胞毒性藥物（CTX，苯丁酸氯芥，硫唑嘌呤）血漿置換或免疫吸附可用于腎移植病人復(fù)發(fā)第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二FSGS的臨床病理聯(lián)系多數(shù)有大量蛋白尿或腎病綜合征常有鏡下血尿、高血壓和腎功能損傷細(xì)胞性FSGS蛋白尿尤為嚴(yán)重，黑人多見腎間質(zhì)纖維化是預(yù)后不良的病理指征病理類型與預(yù)后關(guān)系的排序頂部病變經(jīng)典型周緣型系膜增生型細(xì)胞型和塌陷型第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二膜性腎病10-20%的病人出現(xiàn)重癥NS第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二膜性腎病的一般情況是成人NS的常見病因1/3的患者將發(fā)展成為終末期腎病大劑量激素既不能使腎綜持久緩解也不能保護(hù)腎功能，因而不能單獨(dú)使用CTX和苯丁酸氮芥治療膜性腎病均有效高危進(jìn)展患者或烷化劑無效可用環(huán)孢素10年存活率可達(dá)83%腎靜脈血栓形成的發(fā)生率達(dá)5-16%第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二影響膜性腎病的因素遺傳因素年齡腎組織學(xué)改變蛋白尿腎功能高血壓持續(xù)性大量蛋白尿是影響MGN病人預(yù)后最重要因素第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二MGN進(jìn)展危險(xiǎn)的評價(jià)指標(biāo)輕度進(jìn)展危險(xiǎn)

尿檢異常腎功能正常尿蛋白<4g/d重度進(jìn)展危險(xiǎn)

腎功能正常持續(xù)性蛋白尿4-8g/d高度進(jìn)展危險(xiǎn)

腎功能異常和/或持續(xù)性蛋白尿≥8g/d第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二膜性腎病的一些爭議是否需要免疫抑制治療免疫抑制治療的指征合理的治療方案第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二

MGN的治療措施和策略

低度進(jìn)展危險(xiǎn)病人

只有5%左右的病人進(jìn)展至腎衰竭

1.減少蛋白尿2.將血壓控制至靶目標(biāo)值3.使用ACEI或ARB4.密切追蹤觀察第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二中度進(jìn)展危險(xiǎn)單用皮質(zhì)激素治療無效激素+細(xì)胞毒藥物有效環(huán)孢素有效第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二高度進(jìn)展危險(xiǎn)的病人（10%~15%）尿蛋白單用皮質(zhì)激素治療無效延緩慢性腎臟疾病進(jìn)展環(huán)孢素A有效激素+細(xì)胞毒藥物有效第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二膜增生性腎炎是最少見的腎綜類型，預(yù)后較差第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二膜增生性腎小球腎炎的處理原則MPGN是腎小球腎炎中最少見的類型之一腎功能正常而無大量蛋白尿者，無需治療隨訪3-4個(gè)月，監(jiān)測腎功能、尿蛋白及血壓NS和/或腎功能下降，可試用類固醇藥物pre40mg/m2，qodx6-12月。無效則停用隨訪和對癥處理如控制血壓、降低蛋白尿等成人有腎功能受損和蛋白尿，推薦使用：阿斯匹林（325mg/d）、潘生?。?0——100mgtid）或兩者合用，療程12個(gè)月，無效則停用。第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二腎病綜合征并急性腎衰竭多見于成人MCD或輕度MesPGN年齡大、NS重、血壓高者易發(fā)生發(fā)生率約4.1%MCD占25%，MesPGN占9%。第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二腎病綜合征并ARF的發(fā)生機(jī)制血漿膠體滲透壓下降，容量不足腎間質(zhì)水腫蛋白管型阻塞嚴(yán)重感染間質(zhì)性腎炎，如利尿劑ACEI的使用疾病進(jìn)展或病理類型改變腎靜脈血栓形成常無典型的ATN改變第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二治療有效循環(huán)血容量的補(bǔ)充加強(qiáng)利尿治療皮質(zhì)激素治療慎用膠體擴(kuò)容血液凈化治療第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二霉酚酸酯（MMF）原理：抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶活性T及B細(xì)胞增殖B細(xì)胞抗體產(chǎn)生抑制粘附分子蛋白糖基化，減少炎性細(xì)胞浸潤抗血管炎性反應(yīng)用法：0.5~0.75BID3~6M

第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二硫唑嘌呤（AZA）原理：AZA為6-巰基嘌呤（6-SP）的咪唑衍生物，嘌呤拮抗作用抑制DNA合成、抑制T細(xì)胞增殖方法：AZA長期維持治療效果>CYC與MMF相當(dāng)缺點(diǎn)：發(fā)揮作用緩慢第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二咪唑立賓（MIZ）原理：競爭性抑制肌苷酸至鳥苷酸合成途徑而抑制DNA合成抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)臨床研究報(bào)告較少且集中于日本具有抗病毒作用，可用于合并NS的肝炎患者超過12個(gè)月的脈沖式MIZ（6-10mg/kg/d,twice/week）+pred第三十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二來氟米特（LEF）原理：可逆性抑制二氫乳酸脫氫酶（嘧啶合成限速酶）抑制DNA合成抑制T及B細(xì)胞增殖抑制絡(luò)氨酸激酶，阻斷循環(huán)抗宿主IgG的產(chǎn)生阻斷多種炎癥介質(zhì)引起的NF-KB活化20~30MG/d第三十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二他克莫司（FK506）原理：抑制IL-2產(chǎn)生→抗淋巴細(xì)胞增殖抑制IL-10→抑制自身反應(yīng)性B細(xì)胞活化→膜性病變方法：相關(guān)研究報(bào)告較多，0.1-0.2mg/kg/dfor6mon，需要血藥濃度監(jiān)測缺乏多中心大樣本