難治性高血壓診治進(jìn)展

難治性高血壓診治進(jìn)展第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二RH的定義第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二2011年修訂版《中國高血壓防治指南》

應(yīng)用作用機(jī)制不同、最佳劑量的包括利尿劑在內(nèi)的3種抗高血壓藥，血壓仍不能控制達(dá)目標(biāo)水平，或至少4種抗高血壓藥才能達(dá)標(biāo)者。2008年美國AHA《難治性高血壓診斷、評估和治療建議》

在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓。第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二難治性高血壓（resistanthypertension）

在改善生活方式的基礎(chǔ)上,應(yīng)用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物（包括利尿劑）治療＞1月血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制。

----難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)2013第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二RH的流行病學(xué)及患病率第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二

目前具體患病率并不十分清楚，我國尚無準(zhǔn)確流行病學(xué)患病率。

ASCOT研究(Anglo-Scandinaviancardiacoutcomestrail)：

試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，血壓未達(dá)標(biāo)患者的比例為47%（糖尿病患者，血壓≧130/80mmHg，非糖尿病患者血壓≧140/90mmHg)ACCOMPLISH研究（avoidingcardiovasculareventsthroughcombinationtherapyinpatienslivingwithsystolichypertension）：

試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，血壓未達(dá)標(biāo)患者的比例為26%（不論是否患有糖尿病，血壓≥140/90mmHg）Lancet,2005,366(9489):895-906NEnglJMed,2008,359(23):2417-2428第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二2008年美國心臟病學(xué)會(huì)（AmericanHeartAssociation,AHA）關(guān)于RH診斷、評估和治療的科學(xué)聲明中所述：

小樣本研究顯示，RH的患病率在門診高血壓中約為5%。參考近幾年的臨床試驗(yàn)結(jié)果：

結(jié)合來自經(jīng)常就診的高血壓患者的數(shù)據(jù)以及高血壓研究中心得現(xiàn)有數(shù)據(jù)，推算RH的現(xiàn)有患病率為5%-30%。

Hypertension,2008,51(6):1403-1419第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二RH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二1.醫(yī)生與病人問題改善生活方式失敗血壓測量方法不正確降壓治療依次性差假性RH白大衣高血壓降壓藥不合理應(yīng)用應(yīng)用干擾降壓藥物2.肥胖，胰島素抵抗及糖尿病3.鹽敏感性高血壓4.睡眠呼吸暫停綜合癥5.神經(jīng)精神性高血壓6.遺傳性高血壓病因原發(fā)性高血壓中RH繼發(fā)性高血壓中RH腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈狹窄甲狀甲狀旁腺亢進(jìn)癥顱內(nèi)壓增高綜合癥圍生期絕經(jīng)期高血壓第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二病理生理學(xué)機(jī)制第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二病理生理學(xué)機(jī)制兩大系統(tǒng)激活

腎素-血管緊張素-醛固酮系（RAAS）

激活

交感（腎臟）神經(jīng)活性（SNS）增強(qiáng)IntJHypertens,2011;2011:642461JAmSocNephrol,2012,23(27):1250-1257結(jié)果1.外周血管阻力增加2.血容量增加3.心輸出量增加第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二RH的診斷方法第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二血壓測量作為RH診斷手段：1.診室血壓測量2.家庭自測血壓3.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)中華高血壓雜志，2011,19（12）：1101-1115第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二1.診室血壓測量：坐位非同日測量3次以上血壓，血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)，建議同時(shí)測量雙側(cè)上臂血壓當(dāng)兩側(cè)血壓相差20mmHg以上時(shí)，建議增加雙側(cè)下肢血壓的測量在此基礎(chǔ)上，建議進(jìn)行家庭自測血壓和24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，以排除白大衣效應(yīng)、了解血壓特殊形態(tài)第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二2.家庭自測血壓：新診斷高血壓患者連續(xù)2周血壓波動(dòng)明顯患者連續(xù)3-7d早晚2次、每次3遍，計(jì)算最接近的2次血壓的平均值（早在晨起服藥前，晚在晨起服藥后至少12小時(shí)）診斷標(biāo)準(zhǔn)：家庭自測≧135/85mmHg自測血壓表選擇：

采用經(jīng)過校正的上臂式肱動(dòng)脈全自動(dòng)電子血壓表第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二3.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)：目的：了解全天血壓的波動(dòng)以及增高的程度，排除假性高血壓。診斷標(biāo)準(zhǔn)：全天（24小時(shí)）＞130/80mmHg，白晝＞135/85mmHg，夜間＞120/70mmHg，全天24小時(shí)監(jiān)測的有效次數(shù)達(dá)85%以上為有效檢測。第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二繼發(fā)性高血壓的種類：1）腎實(shí)質(zhì)性疾病2）腎血管性高血壓3）原發(fā)性醛固酮增多癥4）嗜鉻細(xì)胞瘤5）腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥6）主動(dòng)脈狹窄7）睡眠呼吸暫停綜合征8）神經(jīng)精神性高血壓

第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二繼發(fā)性高血壓鑒別的基本檢查：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血肌酐、血糖、血脂、血鈣；24小時(shí)尿鈉、鉀；甲狀腺功能測定2.頸動(dòng)脈超聲、心臟超聲、腎臟超聲、眼底檢查3.記錄身高、體重，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腎小球率過濾

第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二繼發(fā)性高血壓的?？茩z查：

1.雙腎動(dòng)脈超聲2.胸腹部大血管CTA3.腎上腺薄層CT；4.血漿醛固酮、腎素及其比值的測定5.醛固酮抑制或激發(fā)試驗(yàn)6.血尿兒茶酚胺測定及碘131間位碘芐胍閃爍掃描示蹤7.皮質(zhì)醇節(jié)律測定和地塞米松抑制試驗(yàn)8.呼吸睡眠監(jiān)測9.介入診斷：腎動(dòng)脈造影、腎上腺靜脈采血10.必要時(shí)對患者進(jìn)行精神心理評估

第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二RH的治療第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二1.提高患者治療的依從性

2.非藥物治療（生活方式的干預(yù)）a.減輕體重：建議體重指數(shù)（BMI）≤24kg/m2

b.合理膳食：限制鈉每日<6g;高纖維、低脂飲食c.戒煙限酒：男性（紅酒＜300ml，啤酒600ml），女性減半d.體育運(yùn)動(dòng)：增加適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和體育鍛煉e.心理平衡：減輕精神壓力，避免過度緊張、情緒激動(dòng)，避免應(yīng)激，減少熬夜，保持優(yōu)質(zhì)的睡眠

Hypertention,2005,45(6):1035-1041第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二

3.藥物治療藥物治療原則:1.停用干擾血壓的藥物2.正確使用利尿劑3.合理的聯(lián)合用藥4.盡量應(yīng)用長效制劑5.高血壓時(shí)間治療學(xué)6.遵循個(gè)體化原則第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二非類固醇類抗炎藥（NSAID）選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑等非麻醉鎮(zhèn)痛劑腎上腺類固醇藥擬交感活性藥興奮劑口服避孕藥三環(huán)類抗抑郁藥環(huán)孢素A促紅細(xì)胞生成素對血壓有影響的藥物第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二RH中充分應(yīng)用利尿劑：(1)腎功能正常：氫氯噻嗪(12.5-50mg/d)、氯噻酮（25mg/d）（2）腎功能異常:

呋塞米（20～40mgtid）、托拉塞米(2.5～10mg/d)（3）醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯（10-50mg/d）、依普利酮、阿米洛利JHypertension.2012,30(6):1047-1055頑固性高血壓：足量利尿劑+大劑量ACEl/ARB+合適劑量CCB及B-阻滯劑+小劑量醛固酮拮抗劑第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEIβ阻滯劑綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒有被很好證實(shí)的聯(lián)合紅色實(shí)線：不推薦的聯(lián)合JournalofHypertension2013,31:1281–1357ESH2013指南：不同藥物間的聯(lián)合第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二RH藥物治療選擇流程圖第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二4.有創(chuàng)介入治療（1）腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（RND)：

通過插入腎動(dòng)脈的射頻導(dǎo)管釋放能量，通過腎動(dòng)脈的內(nèi)、中膜，選擇性毀壞外膜的部分腎交感神經(jīng)纖維，從而達(dá)到降低腎交感神經(jīng)活性的目的。AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol,2010,298(2):R245-253第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二腎臟在RH中的作用AddYourText結(jié)構(gòu)和功能改變釋放增加活性亢進(jìn)活性增強(qiáng)中樞交感神經(jīng)全身交感腎上腺素腎、心、血管腎臟交感神經(jīng)過度激活傳出纖維傳人纖維水鈉重吸收增多腎小球率過濾減少出球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈收縮RAAS激活減少收縮分泌增加去甲腎上腺素腎血管腎血流量腎臟和全身顆粒腎素第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二RND治療頑固性血壓指征：1）頑固性高血壓，SBP≥160mmHg，或DBP≥110mmHg2）沒有懷孕3）18歲以上4）排除繼發(fā)性高血壓5）eGFR>45ml/分Lancet2009;373:1275-81第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二RND前景及評價(jià)：嚴(yán)格病例選擇有經(jīng)驗(yàn)的高血壓中心有限的開展少數(shù)患者診室血壓降幅顯著，作用持久動(dòng)態(tài)血壓和家測血壓降幅有限抗高血壓藥物的需要有限降低有前景治療方法，持久的療效與安全性進(jìn)一步研究EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第三十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期二(2)植入壓力感受器調(diào)節(jié)裝置Rheos高血壓治療系統(tǒng)機(jī)制：由一個(gè)埋藏于鎖骨下方皮下組織內(nèi)的小型脈沖發(fā)生器、兩根電極導(dǎo)線和一個(gè)體外的程控裝置組成，電極導(dǎo)線頂端環(huán)繞在兩