透析患者血壓異常的護(hù)理查房

透析患者血壓異常的護(hù)理查房第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)容維持性血液透析患者高血壓的護(hù)理血液透析相關(guān)性低血壓（IDH）的護(hù)理第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)容維持性血液透析患者高血壓的護(hù)理血液透析相關(guān)性低血壓（IDH）的護(hù)理第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二概念血液透析高血壓透析中高血壓第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二血液透析高血壓在血液透析充分的狀態(tài)下患者透析前：平均動(dòng)脈壓（MAP）>106mmHg血壓>140/90mmHg特征為透析前、透析初始血壓高，透析中后期或結(jié)束時(shí)，血壓降至正常，下次來透析又出現(xiàn)高血壓。第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二

血液透析高血壓的危害Akeda等報(bào)導(dǎo)，血液透析患者收縮壓或脈壓每升高10mmHg，心血管疾病的死亡危險(xiǎn)分別增加10%和22%。第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二血液透析高血壓發(fā)生的相關(guān)因素水鈉潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)促紅細(xì)胞生成素相關(guān)性高血壓腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活躍動(dòng)脈鈣化，血管順應(yīng)性下降甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二

透析中高血壓透析中高血壓的發(fā)生約占血液透析患者的5%-15%患者在透析過程中平均動(dòng)脈壓較透析前反而升高，且不能通過增加超濾得以有效改善有些臨床醫(yī)生認(rèn)為透析中高血壓是血液透析過程中或者透析后馬上出現(xiàn)的平均動(dòng)脈血壓升高15mmHg目前還缺乏關(guān)于透析中高血壓的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定義。第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二透析中高血壓發(fā)生機(jī)制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活透析液高鈣高鈉透析降壓藥物被清除交感神經(jīng)興奮第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二高血壓護(hù)理要點(diǎn)控制水鈉潴留指導(dǎo)患者正確服用藥物心理干預(yù)改變血液透析方式調(diào)整血液透析處方改變促紅素使用方式充分調(diào)動(dòng)病人家庭自我監(jiān)護(hù)第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二控制水鈉潴留研究顯示，當(dāng)采用緩慢的透析方式（每周透析3次，每次8h）充分清除體內(nèi)過多的液體并達(dá)到理想干體質(zhì)量后，90%以上的透析患者血壓轉(zhuǎn)為正常，進(jìn)一步驗(yàn)證了容量問題在透析患者高血壓發(fā)病中的作用。第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二控制水鈉潴留干體重臨床定義：透析后血壓在正常范圍，直到下次透析前血壓仍平穩(wěn)，不用降壓藥坐位血壓正常，且無體位性低血壓；無低血容量表現(xiàn)，也無容量負(fù)荷過多表現(xiàn)，無水腫癥狀第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二控制水鈉潴留正確評估護(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)講解監(jiān)測及控制體重增長的重要性及時(shí)降低保持干體重護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低脂、低膽固醇、低鹽飲食護(hù)士應(yīng)要求患者適當(dāng)控制進(jìn)食量和進(jìn)水量，使透析間期體重增長不超過干體重的5%第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二指導(dǎo)患者正確服用抗高血壓藥物K/DOQI指南提出：血液透析患者理想血壓是透析前<140/90mmHg透析后<130/80mmHg抗高血壓藥物被用作透析之外控制血壓的治療方法推薦使用抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI或ARB類，因?yàn)檫@些藥物可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、改善內(nèi)皮功能并能減輕氧化應(yīng)激第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二當(dāng)患者出現(xiàn)難以控制的高血壓時(shí)，應(yīng)考慮抗高血壓藥物被透析清除讓患者了解藥物相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥部分抗高血壓藥物晚間服用較好指導(dǎo)患者正確服用抗高血壓藥物第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二改促紅素為皮下注射對于紅細(xì)胞生成素相關(guān)性的高血壓，可改變紅細(xì)胞生成素的使用方式，由靜脈使用改為皮下注射后，可明顯減少紅細(xì)胞生成素相關(guān)性高血壓的發(fā)生率。第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二改變血液透析方式近期研究表明，長程低效透析、短時(shí)每日透析、夜間透析有利于控制患者的血壓，可以降低透析中高血壓的發(fā)生率，改善左心室質(zhì)量指數(shù)。可通過增加透析頻率和持續(xù)時(shí)間改善高血壓。第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二改變血液透析方式丁士新等通過規(guī)律行HDF治療患者，發(fā)現(xiàn)其血壓更易控制，可能與HDF能使腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性下降以及有效清除血磷和甲狀旁腺激素有關(guān)第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二調(diào)整血液透析處方崔莉等報(bào)導(dǎo)使用低鈣透析液（鈣離子濃度1.25mmol/L）能預(yù)防及治療透析過程中的高血壓，且不增加患者心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。但對高齡及已經(jīng)存在心臟疾患的患者應(yīng)盡量避免使用，以免增加心律失常的發(fā)生率。第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二調(diào)整血液透析處方徐斌等應(yīng)用枸櫞酸碳酸氫鹽透析液治療，患者透析中血壓的控制明顯優(yōu)于普通碳酸氫鹽透析液。其血壓控制佳、高血壓發(fā)生率低，無嚴(yán)重低血壓、抽搐以及堿中毒等不良反應(yīng)。透析后離子鈣濃度減低，但并未發(fā)生明顯低鈣血癥。證實(shí)了其在臨床應(yīng)用的有效性和安全性。第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二充分調(diào)動(dòng)病人家庭自我監(jiān)護(hù)作用陳曉晴等研究表明有家屬參與的患者在堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥、高血壓飲食、自我保健、血壓監(jiān)測等方面的依從性及血壓達(dá)標(biāo)率均高于對照組。第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二早期給予疏導(dǎo)鼓勵(lì)，利用治療成功病例恢復(fù)患者信心與患者共同制定治療方案，提高患者自我認(rèn)知和自我管理的能力依從性較高、自我管理能力較強(qiáng)的患者經(jīng)常給予鼓勵(lì)和知識(shí)更新依從性差、自我管理能力弱的患者增加家屬的參與心理干預(yù)第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)容維持性血液透析患者高血壓的護(hù)理血液透析相關(guān)性低血壓（IDH）的護(hù)理第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二血液透析相關(guān)低血壓（IDH）概念正常血壓/高血壓——

血壓下降：SBP下降大于30mmHg

—糖尿病、左室肥厚、舒張功能不全、心急梗塞后、冠心病、透析間期體重增長（>3％）等。基礎(chǔ)低血壓：透析前血壓SBP<100～110mmHg，透析中血壓下降<30mmHg

—發(fā)生在1小時(shí)內(nèi)、1小時(shí)后、透析后持續(xù)低血壓KidneyIntSuppl2006第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二透析相關(guān)低血壓（IDH）發(fā)生率發(fā)生于10～30％的血液透析中KidneyIntSuppl2006第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二透析相關(guān)低血壓（IDH）危害產(chǎn)生臨床不適癥狀：惡心，嘔吐，肌肉痙攣等導(dǎo)致多種合并癥的出現(xiàn)（心梗、腦梗等）導(dǎo)致透析不充分血管通路閉塞增加死亡率KidneyIntSuppl2006第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二透析相關(guān)低血壓（IDH）分類發(fā)作性低血壓也稱癥狀性低血壓，指基礎(chǔ)血壓正常或增高，在透析過程中收縮壓下降超過基礎(chǔ)血壓的25%，舒張壓＜60mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP)下降超過30mmHgIHD低血壓慢性持續(xù)性低血壓常發(fā)生于透析多年的患者，透析過程中收縮壓通常不超過100mmHg，發(fā)生率為5%-10%

第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二易發(fā)生透析低血壓的危險(xiǎn)人群老年糖尿病自主神經(jīng)病變透析間期體重增加過多心功能不全心律失常心包疾病第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二透析相關(guān)低血壓（IDH）臨床表現(xiàn)透析早期低血壓

透析中后期低血壓呼吸困難、一時(shí)性昏厥，二便失禁惡心嘔吐、呼吸急促、盜汗頭昏、煩躁不安、視力模糊、胸悶心律失常、心跳驟停

四肢某部或多部肌肉抽筋劇烈腹痛、腰背酸軟、乏力第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二原因IDH原因超濾速度過快,脫水量過大

透析膜生物相容性透析前或透析中用藥透析中進(jìn)餐嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良、出血低蛋白血癥、糖尿病、老齡透析液鈉濃度過低和溫度過高自主神經(jīng)功能紊亂脫水速度超過毛細(xì)血管再充盈率，總量超過體重的6%～7%循環(huán)血量不足

血液中血容量減少、血管阻力降低

患者不能隨超濾而增加心率或外周血管阻力，超濾后期交感神經(jīng)張力的反常降低，血管對交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)性降低

血液中的鈉離子、尿素氮,肌酐滲透溶質(zhì)被清除,導(dǎo)致血漿滲透壓明顯下降，透析液溫度每增加1.1°C，透析中低血壓的發(fā)生率會(huì)增加3倍

生物相容性差的透析膜可以激活補(bǔ)體，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，使內(nèi)源性縮舒血管物質(zhì)失衡，導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定

第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二透析相關(guān)低血壓（IDH）的即刻護(hù)理患者取平臥位，給予吸氧減慢泵速、減少超濾量提高透析液鈉濃度、降低透析液溫度或暫時(shí)改為透析旁路同時(shí)靜脈輸入50%葡萄糖液、5%碳酸氫鈉液或生理鹽水，如輸液量超過500ml血壓仍不回升，立即給予升壓藥，并進(jìn)一步檢查有無其他原因必要時(shí)結(jié)束透析第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二透析相關(guān)低血壓（IDH）的預(yù)防加強(qiáng)血液透析過程的監(jiān)護(hù)

密切監(jiān)測透析病人的生命體征和病情變化，一般病人每小時(shí)監(jiān)測一次，重癥病人15～30min一次，出現(xiàn)低血壓癥狀或病人雖無明顯臨床癥狀，但較透析前收縮壓下降20mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下時(shí)應(yīng)高度懷疑低血壓第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二透析相關(guān)低血壓（IDH）的預(yù)防嚴(yán)格控制超濾脫水量，防止脫水過多熟練把握透析時(shí)是否需要預(yù)充生理鹽水及預(yù)充量，根據(jù)病情調(diào)節(jié)血液流量、透析液流量、超濾率；準(zhǔn)確評估患者干體重，合理設(shè)定超濾量；每小時(shí)超濾不宜超過患者體重的1%，每次超濾量應(yīng)不超過體重4%～5%。第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二透析相關(guān)低血壓（IDH）的預(yù)防對有透析低血壓傾向的患者透析日停服降壓藥、鎮(zhèn)靜藥積極糾正貧血和低蛋白血癥，改善心功能控制感染控制血糖等均可減少血液透析低血壓的發(fā)生第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二透析相關(guān)低血壓（IDH）的預(yù)防合適的進(jìn)餐時(shí)間最好選擇在血透開始的1～2h進(jìn)餐，并限制其攝入量，血壓低于14.7/8kPa應(yīng)避免在血透中進(jìn)食，尤其是超濾病人，切忌透析后期進(jìn)食，因在充分超濾后期進(jìn)食必然使體循環(huán)有效血量進(jìn)一步減少而發(fā)生低血壓。必要時(shí)可在進(jìn)食前靜注50%葡萄糖60ml以防止低血壓發(fā)生.第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二透析相關(guān)低血壓（IDH）的預(yù)防采用生物相容性好的透析膜如聚丙烯脂膜可使PGE2的釋放減少、腎素活性降低、心排血量減少、外周小動(dòng)脈平均壓增高、血壓穩(wěn)定且心功能改善第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二透析相關(guān)低血壓（IDH）的預(yù)防加強(qiáng)健康教育

向患者講解血液透析的有關(guān)知識(shí)，做好心理疏導(dǎo)，消除懼怕心理，增加病人依從性，主動(dòng)配合各項(xiàng)治療。第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二改變透析方式：可調(diào)鈉+低溫透析研究認(rèn)為透析液鈉離子濃度是影響血漿再充盈的重要因素，高鈉可以改善再充盈，但高鈉透析后患者血鈉水平升高，導(dǎo)致透析間期口渴、多飲和體質(zhì)量增長過多，給下一次透析超濾造成困難，且長期高鈉透析可導(dǎo)致高血壓發(fā)生或加重，并對心功能造成影響。可調(diào)鈉透析可避免高鈉透析的不足，但隨著鈉離子濃度的下降，透析后1h患者仍不可避免地發(fā)生低血壓。透析相關(guān)低血壓（IDH）的預(yù)防第三十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期二改變透析方式：可調(diào)鈉+低溫透析

可調(diào)鈉低溫透析，透析液鈉離子濃度在透析開始時(shí)為145～148mmol·L-1，2h調(diào)至143mmol/L，3h時(shí)調(diào)至141mmol/L，3.5h時(shí)調(diào)至139mmol/L到結(jié)束，機(jī)溫開始為36℃，2h時(shí)調(diào)至35.5℃，3h或3.5h時(shí)調(diào)至35℃到結(jié)束可調(diào)鈉低溫透析，透析液鈉離子濃度和機(jī)器溫度均從高到低，取其優(yōu)勢互補(bǔ)，結(jié)果很好地預(yù)防了