胸外科手術(shù)治療新進(jìn)展與手術(shù)配合課件

胸外科手術(shù)治療新進(jìn)展與手術(shù)配合1河南省人民醫(yī)院胸外科科主任兼肺移植中心主任醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，研究生導(dǎo)師河南肺移植第一人,日本京都大學(xué)、美國(guó)哈佛、紐約大學(xué)訪問(wèn)學(xué)者國(guó)家衛(wèi)健委肺移植資質(zhì)鑒定專家組成員中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）肺癌專業(yè)委員會(huì)委員中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)食管癌專業(yè)委員會(huì)委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植委員會(huì)肺移植學(xué)組常委海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)會(huì)胸外科專業(yè)委員會(huì)常委河南省醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)副主任委員2胸部解剖1胸外科手術(shù)用體位2胸腔鏡肺手術(shù)配合

3胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)配合4胸腔鏡劍突下手術(shù)配合5肺移植手術(shù)配合6

小結(jié)731胸部解剖4肺部解剖-兩肺五葉十八段5食管及胃解剖6胸腺解剖胸腺位于前縱隔，胸骨后，心包前分為上下左右四極胸腺靜脈多從左側(cè)無(wú)名靜脈發(fā)出71區(qū)：鎖骨上淋巴結(jié)

2-4區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)

5-6區(qū)：主動(dòng)脈淋巴結(jié)

5區(qū)：主動(dòng)脈下淋巴結(jié)

6區(qū)：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)7-9區(qū)：下縱隔淋巴結(jié)

7區(qū)：隆突下淋巴結(jié)

8區(qū)：隆突以下食管旁淋巴結(jié)

9區(qū)：肺韌帶淋巴結(jié)位于肺韌帶區(qū)10-14區(qū)：肺門、肺葉及其主要分支淋巴結(jié)

胸部淋巴結(jié)解剖8胸外科手術(shù)體位29體位側(cè)臥位是將患者向一側(cè)自然側(cè)臥，頭部側(cè)向健側(cè)，上腿屈髖屈膝，前后分開放置。雙臂自然向前伸展，脊柱處于水平線上，保持生理彎曲的一種手術(shù)體位10雙腿之間放置海綿軟墊11側(cè)臥位

要點(diǎn)：在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位的基礎(chǔ)上略前傾5－15°手臂自然放于面前

上側(cè)肩部向下牽拉，充分顯露后顱凹

側(cè)翻時(shí)防止肩關(guān)節(jié)扭曲受傷保持正常呼吸小腿關(guān)節(jié)功能位12平臥分腿位

多為劍突下胸腔鏡手術(shù)采用13胸腔鏡肺手術(shù)配合314微創(chuàng)外科時(shí)代的到來(lái)

傳統(tǒng)開胸手術(shù)

胸腔鏡手術(shù)15麻醉方式開放動(dòng)脈、靜脈通路配合實(shí)施麻醉，插雙腔氣管插管，使術(shù)側(cè)肺萎陷，術(shù)野得到良好暴露雙腔氣管導(dǎo)管16手術(shù)配合及步驟超聲刀長(zhǎng)電刀頭電鉤腔鏡用吸引器無(wú)齒環(huán)鉗17分離葉間裂：用長(zhǎng)電刀頭、超聲刀、電鉤分離切開粘連必要時(shí)應(yīng)用直線切割閉合器白色釘倉(cāng)-切割閉合肺血管藍(lán)色釘倉(cāng)-切割閉合肺組織綠色釘倉(cāng)-切割閉合氣管18肺靜脈肺動(dòng)脈處理肺靜脈，肺動(dòng)脈通常用切割吻合器白釘用于切割吻合靜脈動(dòng)脈血管19支氣管常用切割吻合器綠釘用于切割閉合支氣管切割吻合前需要麻醉老師吸痰膨肺以確定所要切割的支氣管是靶區(qū)支氣管處理肺靜脈、動(dòng)脈及支氣管時(shí)有時(shí)需要掛根7號(hào)絲線7號(hào)絲線20淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)常用超聲刀或者長(zhǎng)電刀頭，清掃后的淋巴結(jié)為方便區(qū)分建議放于手套包裝紙上，用碘伏寫上分別是第幾組21生理鹽水沖洗，檢查殘端有無(wú)漏氣，出血胸腔放置胸腔引流管，縫合切口肺葉切除術(shù)完整視頻22洗手護(hù)士應(yīng)將術(shù)者使用過(guò)的器械及時(shí)收回擦干血跡，擺好備用，使用過(guò)的切割吻合器應(yīng)及時(shí)將上面的殘留釘倉(cāng)清除，以免影響下次使用遇到出血多時(shí)，隨時(shí)做好開胸準(zhǔn)備嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)瘤技術(shù)，器械臺(tái)相對(duì)劃分“有瘤區(qū)”和“無(wú)瘤區(qū)”切下的腫瘤組織及淋巴結(jié)要用碗盤傳遞，夾持腫瘤組織或淋巴結(jié)組織使用固定器械，術(shù)畢用無(wú)菌溫生理鹽水沖洗胸腔撤離腔鏡機(jī)器時(shí)一定要臺(tái)上臺(tái)下配合好，以免損傷機(jī)器，影響下次使用配合注意要點(diǎn)234胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)配合24食管的血液供應(yīng)食管的血液供應(yīng)較豐富。頸段食管由甲狀腺下動(dòng)脈的分支供應(yīng)；胸段食管的動(dòng)脈由支氣管動(dòng)脈、降主動(dòng)脈支、胸主動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈支供應(yīng)；腹段則由腹主動(dòng)脈支供應(yīng)食管本身的靜脈有：黏膜下靜脈叢及周圍靜脈叢。食管上段靜脈通過(guò)甲狀腺下靜脈匯入上腔靜脈，食管下段靜脈直接匯入奇靜脈

2526手術(shù)體位（側(cè)臥轉(zhuǎn)為平臥）27胸部操作人工氣胸電鉤超聲刀Hemlock外科手套（取出淋巴結(jié)用）食管吊帶胸管……食管氣管胸部操作1胸部操作2胸部操作3胸部操作4胸部操作528腹部操作人工氣腹超聲刀Hemlock外科手套（取出淋巴結(jié)）開腹器械……腹部操作1腹部操作2腹部操作329管狀胃制作直線切割閉合器手術(shù)視頻操作1手術(shù)視頻操作230左側(cè)頸部吻合左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)切口，長(zhǎng)約5cm，管狀吻合器吻合31手術(shù)配合要點(diǎn)護(hù)士安裝切割吻合器時(shí)應(yīng)檢查釘倉(cāng)是否漏針，功能是否完好，型號(hào)是否匹配，并及時(shí)清除附著在釘倉(cāng)上的吻合釘食管癌病人多明顯消瘦，擺放體位時(shí)，女病人注意保護(hù)乳房，男病人

注意保護(hù)會(huì)陰部麻醉后如雙眼不能閉合時(shí)注意保護(hù)眼睛。術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)注意病人出血

量、生命體征的變化，有情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及麻醉醫(yī)生巡回護(hù)士接閉式引流瓶時(shí)應(yīng)把胸管連接到埋在水平面下的長(zhǎng)管上，以免

術(shù)后病人出現(xiàn)氣胸、肺不張32胸腔鏡劍突下手術(shù)配合533平臥分腿位34配合要點(diǎn)該術(shù)式目前是較為常用的胸腔鏡胸腺切除術(shù)，術(shù)中操作多為主刀和助手配合，護(hù)士配合較少人工氣胸超聲刀Hemlock腹腔鏡抓鉗、分離鉗……356肺移植的誤區(qū)肺移植手術(shù)配合361983年，加拿大多倫多肺移植中心成功完成全球首例肺移植手術(shù)主刀醫(yī)生庫(kù)博371995年，中國(guó)第一例肺移植手術(shù)在北京安貞醫(yī)院成功實(shí)施38

生命傳承自由呼吸39適應(yīng)癥各種良性的終末期肺部疾病預(yù)計(jì)壽命＜18個(gè)月無(wú)惡性腫瘤、心肝腎等重要器官疾病正常生活明顯受限，但可步行精神狀態(tài)正常，能配合治療營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)能耐受手術(shù)，有康復(fù)潛力年齡＜65歲（現(xiàn)無(wú)絕對(duì)限制）40供肺標(biāo)準(zhǔn)腦死亡者，年齡＜55歲ABO血型相同胸片肺體積大小匹配吸煙≤400年支無(wú)明顯胸外傷無(wú)誤吸、化膿病灶FiO2=100%，PEEP=5cmH2O，PaO2≥300mmHg無(wú)心肺手術(shù)史41單肺移植雙肺移植心肺聯(lián)合移植活體肺葉移植42手術(shù)切口的選擇43配合要點(diǎn)肺移植手術(shù)是胸外科最大的手術(shù)，包括病肺的切除及供肺的吻合必要時(shí)需要ECMO輔助手術(shù)，難度大，時(shí)間長(zhǎng)體力是最基本要求，有時(shí)需器械護(hù)士輪流配合手術(shù)術(shù)中