第十三章-外科感染課件

第十三章外科感染（Surgicalifection)河南中醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院

曹建西一、概論二、外科應(yīng)用抗菌素的原則三、淺部組織的化膿性感染四、手部急性化膿性感染五、全身性感染六、特異性感染（有芽胞厭氧菌感染）一、概論（Introduction)（一）概念：感染是由病原體入侵、滯留與繁殖所引起的炎癥反應(yīng)。病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、支原體、寄生蟲等。外科感染(Surgicalinfection)是指需要外科手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的的感染。外科感染1.一般感染：如癤、癰、蜂窩織炎、膿腫、急性闌尾炎、急性乳腺炎、急性膽囊炎、急性骨髓炎等。2.創(chuàng)傷或手術(shù)后的感染：如創(chuàng)傷合并感染、手術(shù)切口感染、以及手術(shù)后在遠(yuǎn)離傷口部位發(fā)生的感染。如膈下膿腫、盆腔膿腫、胸腔感染、縱隔感染等。3.其他感染：如器械檢查、插管等引起的感染。留置尿管、靜脈置管；膀胱鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、胸腔鏡檢查等并發(fā)的感染。4.特異性感染：如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。（二）外科感染的特點(diǎn)

1.大多由幾種細(xì)菌引起，一部分即使開始時(shí)是單種細(xì)菌引起，但在病程中，常發(fā)展為幾種細(xì)菌的混合感染。2.多數(shù)有明顯突出的局部癥狀。3.病變常在某個(gè)局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，發(fā)展后常引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞，愈合后形成瘢痕組織，并影響功能。（三）外科感染的分類按病菌的種類和病變的性質(zhì)外科感染通常分為非特異性感染和特異性感染兩大類：

1.非特異性感染(Nonspecificinfection)：亦稱化膿性感染或一般性感染。這一類感染占外科感染的大多數(shù)，都是由一般常見的細(xì)菌引起，在臨床表現(xiàn)和治療方面都有其共同點(diǎn)。臨床常見的淺部組織的急性化膿性感染：癤、癰、丹毒；以及急性乳腺炎、急性闌尾炎等。常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。其特點(diǎn)是：同一種致病菌可以引起幾種不同的化膿性感染，如金黃色葡萄球菌能引起癤、癰、膿腫、傷口感染等；而不同的致病菌又可引起同一種疾病，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌和大腸桿菌都能引起急性蜂窩織炎、膿腫、傷口感染等。臨床表現(xiàn)有化膿性炎癥的共同特征：即紅、腫、熱、痛和功能障礙。防治上也有共同性，即抗生素應(yīng)用和手術(shù)治療。2.特異性感染（Specificinfection）

亦稱特殊感染。這一類感染由特殊的細(xì)菌引起，它們的致病菌、病程演變和防治方法，都與非特異性感染不同。每一種疾病都有其自身的特點(diǎn)。如破傷風(fēng)：由破傷風(fēng)桿菌引起，臨床表現(xiàn)有苦笑面容、陣發(fā)性痙攣等，治療：除局部處理、應(yīng)用抗生素外，還須用TAT。氣性壞疽：由壞疽桿菌引起，可產(chǎn)生氣體，臨床表現(xiàn)為病情發(fā)展迅速、危重、產(chǎn)氣等，治療需早期切開。其他還有結(jié)核、炭疽、念珠菌病等。

此外，外科感染還有其他分類方法：例如按病程來分，可分為急性、亞急性和慢性三種。病程在3周以內(nèi)者稱為急性感染，超過2個(gè)月者為慢性感染，介于兩者之間者稱為亞急性感染。又如按感染的發(fā)生情況來分，可分為原發(fā)感染、繼發(fā)感染、混合感染、二重感染、條件性感染和醫(yī)院內(nèi)感染等。條件性感染又稱機(jī)會感染，指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機(jī)侵入而引起的感染。醫(yī)院內(nèi)感染一般系指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染，通常是指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，以及呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染。醫(yī)院內(nèi)感染的主要病菌是條件性病原菌。（四）外科感染的病因外科感染的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量、毒力及人體的抵抗能力有十分密切的關(guān)系。所謂毒力是指病原體形成毒素或胞外酶的能力以及入侵、穿透、和繁殖的能力。1、與外科感染有重要關(guān)系的化膿性致病菌（1）葡萄球菌：革蘭氏染色陽性。常存在于人的鼻、咽部粘膜和皮膚及其附屬的腺體。金黃色葡萄球菌的致病力甚強(qiáng)，主要產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素和血漿凝固酶等，造成許多種感染。如癤、癰、膿腫、急性骨髓炎、傷口感染等。金黃色葡萄球菌感染的特點(diǎn)是局限性組織壞死，膿液稠厚、黃色、不臭。也能引起全身性感染。（2）鏈球菌：革蘭氏染色陽性。存在于口、鼻、咽和腸腔內(nèi)。鏈球菌的種類很多，溶血性鏈球菌、綠色鏈球菌和腸球菌是三種常見的致病菌。溶血性鏈球菌能產(chǎn)生溶血素和多種酶，如透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等，破壞纖維所形成的膿腫壁，使感染容易擴(kuò)散而缺乏局限化的傾向。膿液的特點(diǎn)是比較稀薄，淡紅色，量較多。典型的感染是急性蜂窩織炎、丹毒、淋巴管炎等。（3）大腸桿菌：革蘭氏染色陰性。大量存在于腸道內(nèi)，每克糞內(nèi)約有108個(gè)大腸桿菌。對維生素K的合成有重要作用。它的單獨(dú)致病力并不大。純大腸桿菌感染產(chǎn)生的膿液并無臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，如闌尾炎膿腫、急性膽囊炎等，產(chǎn)生的膿液稠厚，有惡臭或糞臭。（4）綠膿桿菌：革蘭氏染色陰性。常存在于腸道內(nèi)和皮膚上。它對大多數(shù)抗菌藥物不敏感，故成為繼發(fā)感染的重要致病菌，特別是大面積燒傷的創(chuàng)面感染。有時(shí)能引起嚴(yán)重的敗血癥。膿液的特點(diǎn)是淡綠色，有特殊的甜腥臭。（5）變型桿菌：革蘭氏染色陰性。存在于腸道和前尿道，為尿路感染、急性腹膜炎和大面積燒傷感染的致病菌之一。單純的變型桿菌感染，膿液具有特殊的惡臭。（6）克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌：革蘭氏染色陰性。存在于腸道內(nèi)，常為醫(yī)院內(nèi)感染的致病菌。往往和葡萄球菌、大腸桿菌或綠膿桿菌等一起造成混合感染，甚至形成膿毒癥。（7）擬桿菌：革蘭氏染色陰性的專性厭氧菌。存在于口腔、胃腸道和外生殖道，而以結(jié)腸內(nèi)的數(shù)量最多。它是闌尾炎穿孔所致的腹膜炎和胃腸道手術(shù)后感染的致病菌。并常和其他需氧菌和厭氧菌一起形成混合感染。它還可引起體表感染、深部膿腫、敗血癥等。膿液的特點(diǎn)是有惡臭，涂片可見到革蘭氏染色陰性的桿菌，但普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長。（五）外科感染的病理外科感染多為細(xì)菌性炎癥，是由細(xì)菌侵入機(jī)體所引起的一系列反應(yīng)，符合一般炎癥的病理過程:充血、水腫、變性、壞死、化膿、增生、瘢痕形成、臨床痊愈。致病菌進(jìn)入人體，細(xì)菌的毒素、細(xì)胞和血漿蛋白釋放出來的組織胺、激肽和血管活性物質(zhì)等的作用，使局部毛細(xì)血管和微靜脈內(nèi)血流緩慢、壓力增加，并發(fā)生擴(kuò)張，血管通透性和血漿蛋白滲出增加；白細(xì)胞粘附、聚集，抗體和細(xì)菌表面的抗原相結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物，使補(bǔ)體激活，改變細(xì)菌的表面性質(zhì)，使它們?nèi)菀妆恢行园准?xì)胞和大單核細(xì)胞所吞噬。能很快將入侵的細(xì)菌消滅，則炎癥被清除或局限，組織逐漸修復(fù)，可無明顯的臨床感染出現(xiàn)。如果入侵的細(xì)菌量大，毒性強(qiáng)，則炎癥反應(yīng)劇烈，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等臨床感染的表現(xiàn)。（六）影響外科感染病程演變的因素

1.致病菌的毒力：因致病菌的種類、菌株、數(shù)量、繁殖速度和毒素的性質(zhì)而定。如細(xì)菌的毒力強(qiáng)，這感染不易局限，形成播散。

2.局部抵抗力：與感染部位的組織結(jié)構(gòu)、血液循環(huán)和局部受傷情況有關(guān)。頭頸部血液循環(huán)豐富，感染易控制，而臀部、腿部大塊肌群損傷，則容易發(fā)生氣性壞疽。傷口的大小、深淺、有無異物、死腔、血腫和壞死組織等，都與局部抵抗力有密切關(guān)系。

3.全身抵抗力：與年齡、營養(yǎng)、一般健康狀況有關(guān)。患有慢性消耗性疾病、貧血、血漿蛋白減少、維生素C嚴(yán)重缺乏等，都能削弱全身抵抗力。

4.治療是否及時(shí)恰當(dāng)：如膿腫的及時(shí)切開引流可減少毒素的吸收、防止炎癥的播散，對控制感染的發(fā)展，有重要的作用。（七）外科感染的結(jié)局：外科感染可以有三種結(jié)局：1.臨床痊愈：當(dāng)人體抵抗力大于細(xì)菌的毒力：感染局限、吸收，或形成膿腫。小的膿腫也可自行吸收；較大膿腫在破潰或經(jīng)手術(shù)切開排膿后，轉(zhuǎn)為修復(fù)過程，病變區(qū)逐漸長出肉芽組織，形成瘢痕而愈。2.感染擴(kuò)散：當(dāng)人體抵抗力小于致病菌的毒力：感染可迅速向四周蔓延擴(kuò)散，以至經(jīng)淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)、引起嚴(yán)重的全身性感染，甚至死亡。3.轉(zhuǎn)為慢性感染或遷延不愈：當(dāng)人體抵抗力與致病菌毒力處于相持狀態(tài)。感染病灶被局限，形成潰瘍、瘺竇或硬結(jié)，由瘢痕纖維組織包圍，不易愈合。病灶內(nèi)仍有致病菌。在人體抵抗力降低時(shí)，感染可以重新急性發(fā)作。（八）外科感染的臨床表現(xiàn)

1.局部癥狀：紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個(gè)典型癥狀。其可因病程的遲早，病變范圍和位置深淺而異。病變范圍小或位置較深的，局部癥狀可不明顯。這些癥狀的病理基礎(chǔ)就是充血、滲出和壞死三個(gè)基本變化。2.全身癥狀：輕重不一。感染輕微的可無全身癥狀。感染較重的常有發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等，一般均有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、中型白細(xì)胞比例增加和核左移。病程較長時(shí)，因代謝的紊亂，包括水和電解質(zhì)代謝失調(diào)，血漿蛋白減少和肝糖的大量消耗，可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、水腫等。全身性感染嚴(yán)重的病人可以發(fā)生感染性休克。（九）外科感染的診斷外科感染一般可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出正確診斷。波動感是診斷膿腫的主要依據(jù)。深部膿腫，尤其是位于筋膜以下的，波動感不明顯，但膿腫表面組織常有水腫現(xiàn)象，局部有壓痛，全身癥狀明顯，可用穿刺幫助診斷。必要時(shí)，還可進(jìn)行一些輔助檢查，如化驗(yàn)、超聲波、X線檢查等。對疑有全身性感染者應(yīng)抽血液作細(xì)菌培養(yǎng)檢查，但一次陰性結(jié)果并不表示不存在全身性感染，應(yīng)多作幾次細(xì)菌培養(yǎng)檢查，以明確診斷。（十）外科感染的預(yù)防總的原則是增強(qiáng)人體的的全身和局部抵抗力，減少致病菌進(jìn)入人體的機(jī)會。1.開展衛(wèi)生宣傳，注意個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)治療各種瘙癢性皮膚病，以防止體表化膿性感染的發(fā)生。2.做好勞動保護(hù)工作，預(yù)防創(chuàng)傷的發(fā)生；及時(shí)和正確處理，包括做好清創(chuàng)術(shù)。3.糖尿病、尿毒癥、白血病、大劑量激素療法和抗癌療法等均可削弱人體抵御感染的能力。要加強(qiáng)對這些病人的醫(yī)療和護(hù)理，以防嚴(yán)重感染的發(fā)生。4.注意手術(shù)時(shí)的無菌技術(shù)，操作輕柔，愛護(hù)組織，徹底止血，防止積液。5.換藥、氣管切開、靜脈內(nèi)插管、留置導(dǎo)尿管，以及燒傷病人的護(hù)理，均應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)則，以預(yù)防或減少感染的發(fā)生。6.應(yīng)用免疫療法，如破傷風(fēng)類毒素或抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)。7.合理預(yù)防性使用抗菌藥物。1.局部療法（1）患部制動：休息可減輕疼痛，而且有利于得炎癥局限化和消腫。感染在肢體的，可抬高患肢。必要時(shí)，可用夾板或石膏夾板固定。（2）外用藥：有改善局部血液循環(huán)，散瘀消腫、加速感染局限化，以及促使肉芽生長等作用，大多適用于淺部感染，但有時(shí)也用于深部感染。（十一）外科感染的治療：方法：①新鮮蒲公英、紫花地丁、馬齒莧、敗醬草等搗爛外敷，在淺部感染初期有效。②硫酸鎂溶液濕敷，可用于蜂窩織炎、淋巴結(jié)炎等。③金黃散、玉露散、雙柏散等用醋調(diào)外敷，適用于淺部或稍深的感染初期或中期。④鯽魚膏、千捶膏等，或魚有脂軟膏，適用于癤等較小的感染中期。⑤已破潰后，可用八二丹、生肌玉紅膏、紅油膏等。3.物理療法：有改善局部血液循環(huán)，增加局部抵抗力，促進(jìn)吸收或局限化的作用，較深的感染，可用熱敷或濕熱敷。耳癤、鼻癤等可用超短波或紅外線。4.手術(shù)治療包括膿腫的切開引流和發(fā)炎臟器的切除。膿腫雖穿破但引流不暢者，可行擴(kuò)大引流術(shù)。局部炎癥劇烈，迅速擴(kuò)展，或全身中毒癥狀明顯者，亦可切開減壓，引流滲出物，以減輕局部和全身癥狀，阻止感染繼續(xù)擴(kuò)展。（二）全身療法主要用于感染較重，特別是全身性感染的病人，包括支持療法和抗菌藥物等。1.支持療法：目的是改善病人全身情況和增加抵抗力，使各種療法可以通過人體防御功能而發(fā)揮作用。(1)保證病人有充分的休息和睡眠，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜、止痛藥物。(2)高熱量和易消化的飲食，補(bǔ)充多種維生素，尤其是維生素B、C。(3)高熱病人，宜用物理降溫法（冷敷、冰袋、酒精擦?。┗蜥槾糖匮ń禍?，以減少身體的深消耗。(4)高熱和不能進(jìn)食的病人，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液，補(bǔ)充所需的液體與熱量，并糾正水、電解質(zhì)代謝和酸鹼平衡失調(diào)。(5)有貧血、低蛋白血癥或全身性消耗者，應(yīng)予輸血。特別是敗血癥時(shí)，多次適量的輸入鮮血，可補(bǔ)充抗體、補(bǔ)體和白細(xì)胞等，對增強(qiáng)抵抗力、恢復(fù)體質(zhì)有很大幫助。(6)有條件時(shí)，嚴(yán)重感染的病人可給予胎盤球蛋白、丙種球蛋白或康復(fù)期血清肌肉注射，以增加免疫能力。(7)對嚴(yán)重感染，可考慮應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，以改善病人的一般情況，減輕中毒癥狀。但腎上腺皮質(zhì)激素有使感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)，并能掩蓋臨床癥狀，使用時(shí)必須同時(shí)給予足量有效的抗生素并進(jìn)行嚴(yán)密觀察。

2.抗菌藥物的應(yīng)用：使用抗菌藥物必須有一定的適應(yīng)證。對較輕或較局限的感染，一般不用抗菌藥物。對較重、范圍產(chǎn)大或有擴(kuò)展征象的感染，才需全身用藥。通常可根據(jù)各種致病菌引起感染的一般規(guī)律（如癰主要由金黃色葡萄球菌引起，丹毒由鏈球菌引起）、臨床表現(xiàn)、膿液性狀、感染來源等，對致病菌種類作出初步判斷，選擇藥物。如果2～3日后療效仍不明顯，則應(yīng)更換藥物種類。如能作細(xì)菌培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)，則更可作為選用藥物的指導(dǎo)。

3.中藥：一般可用清熱解毒的蒲公英、紫花地丁、野菊花、金銀花等煎劑，或用銀黃片、清熱消炎片、解毒消炎丸等成藥。對較嚴(yán)重的感染應(yīng)辯證論治。

二、抗菌藥物在外科感染中的應(yīng)用

在外科領(lǐng)域中，磺胺藥和抗生素的應(yīng)用，不僅提高了許多外科感染疾病的防治效果，而且在增加手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，擴(kuò)大手術(shù)范圍和提高治愈率等方面，都起著重要的作用。但是，隨著各種新抗菌藥物的不斷出現(xiàn)，濫用現(xiàn)象與招致的種種副作用已相當(dāng)嚴(yán)重。外科感染不同于內(nèi)科感染，常需要外科手術(shù)處理，假如存在壞死組織未清除、膿腫未引流或梗阻未解除，一味依賴抗生素不但感染無法控制，換將招致耐藥菌群的產(chǎn)生、微生物生態(tài)失衡以及其他的毒副作用。抗菌藥物不能代替外科處理，更不能依賴藥物而忽視無菌操作，這是必須重視的一條外科原則?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)（２００４）２８５號文件一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則二、各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)三、各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療四、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理（一）抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證

1.抗菌藥物的

治療性應(yīng)用（１）據(jù)癥狀、體征及血尿常規(guī)等檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌感染者。（２）嚴(yán)重感染及無局限化傾向的感染：如急性蜂窩織炎、丹毒、急性骨髓炎、急性腹膜炎、敗血癥、手部感染等。（３）由真菌、結(jié)核、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。（４）缺乏細(xì)菌即其他病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒感染者，均無者正應(yīng)用抗菌藥物。

2．外科手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

（１）清潔手術(shù)：除下列情況外，通常不用。

A.手術(shù)范圍大，時(shí)間長，污染機(jī)會增加。

B.手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等。

C.異物植入手術(shù)：人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。

D.高齡或免疫缺陷等高危人群。（２）清潔－污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)，此類手術(shù)需用抗菌藥物。（３）污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體也大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。

3．

燒傷尤為大面積燒傷：皮膚屏障破壞及大量體液滲出，易于細(xì)菌感染。（二）抗菌藥物的選擇1.原則及理想的方法是對所有外科感染的病人，都應(yīng)在使用抗菌藥物前，及時(shí)收集有關(guān)的體液、分泌物，進(jìn)行病原微生物檢查及藥物敏感試驗(yàn)。如作膿液、痰液、尿液或血液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以便根據(jù)結(jié)果選用有效抗菌藥物。致病菌主要外科感染首選藥可選藥物葡萄球菌癤、癰、膿腫、淋巴結(jié)炎、敗血癥、急性骨髓炎青霉素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶，苯唑西林、氯唑西林紅霉素、萬古霉素、頭孢菌素、克林霉素鏈球菌急性蜂窩織炎、丹毒、淋巴結(jié)炎、敗血癥青霉素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶、氨芐西林+氨基糖甙類紅霉素、萬古霉素、頭孢菌素大腸桿菌膽道感染、尿路感染、腹膜炎(混合感染)、敗血癥哌拉西林+慶大霉素，諾氟沙星(用尿路感染)氨芐西林、新頭孢菌素、頭孢菌素、吡哌酸(用于尿路感染)綠膿桿菌大面積燒傷創(chuàng)面感染、敗血癥、尿路感染哌拉西林+妥布霉素，多粘菌素羧芐西林、新頭孢菌素變形桿菌大面積燒傷創(chuàng)面感染、尿路感染、腹膜炎青霉素(用于奇異變形桿菌)、哌拉西林(用于奇異變形桿菌)羧芐西林、新頭孢菌素、氨基糖甙類克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌大面積燒傷創(chuàng)面感染、腹膜炎、敗血癥氨基糖甙類新頭孢菌素、哌拉西林?jǐn)M桿菌腹膜炎、靜脈炎、敗血癥甲硝唑、頭孢菌素(用于脆弱擬桿菌)、青霉素、氯霉素(擬桿菌)克林霉素、氯霉素(用于脆弱擬桿菌)、克林霉素、頭孢菌素結(jié)核桿菌結(jié)核病鏈霉素+異煙肼利福平、乙胺丁醇、卡那霉素白色念珠菌二重感染(局部或全身)二性霉素B(全身性感染)、制毒菌素(局部感染)氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、克霉唑表13-1抗菌藥物的選用2．根據(jù)臨床診斷、細(xì)菌種類、抗菌藥物的抗菌譜來選擇有效的抗生素藥物：（1）癤、癰、急性蜂窩織炎等體表軟組織感染、急性乳腺炎等多由金葡菌、溶血性鏈球菌引起，屬戈蘭氏陽性菌—選用對戈蘭氏陽性菌有效的藥物。如青霉素、紅霉素等。（2）急性化膿性闌尾炎、膽囊炎等：多由腸道細(xì)菌引起（包括厭氧菌），屬革蘭氏陰性菌，應(yīng)選用氨芐青霉素和甲硝唑等。（3）局部情況亦可供參考：綠膿桿菌感染，敷料易見綠染，厭氧菌感染，常有特殊的糞臭味等。3．根據(jù)抗菌藥物吸收、體內(nèi)分布、排泄、副作用、藥源、費(fèi)用及臟器功能等選擇用藥：（1）鏈霉素：肌注易于吸收，可用于全身各部位的感染，口服不吸收，對腸道細(xì)菌作用較強(qiáng)，用于腸道準(zhǔn)備。

（2）磺胺類、大劑量的青霉素：可透過血腦屏障，用于化膿性腦膜炎的治療。

（3）紅霉素：在肝臟代謝，經(jīng)膽汁排泄，用于膽系感染。肝功能損害時(shí)，應(yīng)慎用或減量使用。（4）有數(shù)種同樣有效的抗菌藥物可供選用時(shí)，應(yīng)選用藥源充足、價(jià)格較低廉和副作用較小的。（5）在全身情況不良的病人中，應(yīng)盡量使用殺菌性抗生素來治療感染，以達(dá)到較快地控制感染的目的。（三）給藥方法：1.時(shí)間：要早。如創(chuàng)傷后，應(yīng)予兩小時(shí)內(nèi)給藥，手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用優(yōu)于術(shù)后用。2.途徑：口服、肌注、靜脈注射、局部應(yīng)用。原則：能口服不肌注，能肌注不靜滴。3.劑量：常用劑量在血清內(nèi)可產(chǎn)生超過敏感細(xì)菌的敏感度數(shù)倍至十?dāng)?shù)倍的抗菌藥物濃度，能滿足一般的治療要求，故通常不需應(yīng)用無過大的劑量來治療外科感染，以免造成浪費(fèi)或增加副作用發(fā)生的機(jī)會。4.停藥時(shí)間：一般應(yīng)在病人體溫恢復(fù)正常，全身情況和局部狀況好轉(zhuǎn)后3～4日停藥。(四）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用：抗菌藥物可分為：速效殺菌劑(青霉素類、頭孢菌素類等)、慢效殺菌劑（喹諾酮類）、速效抑菌劑（紅霉素類）、慢效抑菌劑（磺胺類）四大類?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同、相加、無關(guān)和拮抗四種結(jié)果。。1．抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的：（1）希望得到協(xié)同作用，提高抗菌效能。

(2)降低藥物的劑量及毒副作用。（3）防止或延遲細(xì)菌耐藥菌株的產(chǎn)生。2．聯(lián)合方式：一般用兩種或兩種以上的藥物，分別對戈蘭氏陽性菌和戈蘭氏陰性菌有效。對需氧菌和厭氧菌有效。如紅霉素加氯霉素、頭孢加滅滴靈等。3．注意事項(xiàng)：（1）注意藥物的拮抗現(xiàn)象，殺菌劑與抑菌劑不易同時(shí)應(yīng)用。（2）分別分次給藥。（3）注意藥物間的配伍禁忌。三．淺部組織的化膿性感染（一）癤（furuncle）和癤病1．病因和病理：癤是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。致病菌大多金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。人體皮膚的毛囊和皮脂腺通常都有細(xì)菌，遭到磨擦和刺激，都可導(dǎo)致癤的發(fā)生。癤常發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的部位，如頸項(xiàng)、頭面、胸背、腋下、腹股溝及會陰部和小腿等部位。多個(gè)癤同時(shí)或在身體各部反復(fù)發(fā)生，則稱為癤病。常見于營養(yǎng)不良的小兒或糖尿病病人。

2．臨床表現(xiàn)：癤為毛囊入口處的急性化膿性感染，最初，局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，呈錐形隆起。數(shù)日后，結(jié)節(jié)中央因組織壞死而變軟，出現(xiàn)黃白色小膿栓；紅、腫、痛范圍擴(kuò)大。再數(shù)日后，膿栓脫落，排出膿液，炎癥便逐漸消失而愈。癤一般無明顯的全身癥狀。但在全身抵抗力減弱時(shí)，可引起不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛和厭食等毒血癥狀。上唇周圍和鼻是所謂“危險(xiǎn)三角區(qū)”，此處的癤如被擠壓或挑刺，感染容易沿內(nèi)眥靜脈和眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)的海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)延及眼部及其周圍組織的進(jìn)行性紅腫和硬結(jié)，伴疼痛和壓痛，并有頭痛、寒戰(zhàn)、高熱甚至昏迷等，病情十分嚴(yán)重，死亡率很高。3．預(yù)防：注意皮膚清潔，特別是在盛夏，要勤洗澡、洗頭、理發(fā)、勤換衣服、剪指甲，幼兒尤應(yīng)注意。癤周圍皮膚應(yīng)保持清潔，并用70%酒精或碘伏涂抹，以防止感染擴(kuò)散到附近的毛囊。4．治療：對炎癥結(jié)節(jié)可用熱敷或物理療法（透熱、紅外線或超短波），亦可外敷魚石脂軟膏、紅膏藥或金黃膏。已有膿頭時(shí)，可在其頂部點(diǎn)涂石炭酸。有波動時(shí)，應(yīng)及早切開引流。對未成熟的癤，不應(yīng)隨意擠壓，以免引起感染擴(kuò)散。面部癤、有全身癥狀的癤和癤病，應(yīng)給予磺胺藥或抗生素。并注意休息，補(bǔ)充維生素，適當(dāng)增加營養(yǎng)。（二）癰（carbuncle）

1．病因和病理：癰是多個(gè)相鄰的毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，或由多個(gè)癤融合而成。致病菌為金黃色葡萄球菌。中醫(yī)稱為疽。頸部癰俗稱“對口瘡”。感染常從毛囊底部開始，由于皮膚厚，感染只能沿阻力較小的皮下組織蔓延，再沿深筋膜向四周擴(kuò)展，再向上傳入毛囊群而形成具有多個(gè)“膿頭”的癰(圖13-1）。由于多個(gè)毛囊同時(shí)發(fā)生感染，癰的急性炎癥浸潤范圍大，病變范圍可累及深層皮下結(jié)締組織，是表面皮膚血運(yùn)障礙甚至壞死，自行破潰常較慢，全身反應(yīng)較重。圖13-1癰

2．臨床表現(xiàn)：病人年齡多在中年以上，老年居多，部分病人原有糖尿病，病變好發(fā)于皮膚較厚的部位，臨床表現(xiàn)為一片浸潤性的稍隆起的紅腫區(qū)，質(zhì)地堅(jiān)韌，界限不清，在中央部的表面有多個(gè)膿栓，破潰后呈蜂窩狀。以后，中央部逐漸壞死、溶解、塌陷，象“火山口”，其內(nèi)含有膿液和大量壞死組織。癰易向四周和深部發(fā)展，周圍呈浸潤性水腫，局部淋巴結(jié)有腫大和疼痛。除有局部劇痛外，病人多有明顯的全身癥狀，如畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。癰不僅局部病變比癤重，且易并發(fā)全身性化膿性感染。唇癰容易引起顱內(nèi)的海綿靜脈竇炎，危險(xiǎn)性更大。4．治療（1）全身治療：病人應(yīng)適當(dāng)休息和加強(qiáng)營養(yǎng)。必要時(shí)用鎮(zhèn)痛劑?？蛇x用磺胺甲基異惡唑加甲氧嘧啶或青霉素、紅霉素等抗菌藥物。如有糖尿病，應(yīng)根據(jù)病情同時(shí)給予胰島素及控制飲食等治療。（2）局部處理：初期紅腫階段，治療與癤同，局部理療及外用藥物。如紅腫范圍大，中央部壞死組織多，或全身癥狀嚴(yán)重，應(yīng)作手術(shù)治療。一般用“+”字或“++”字形切口，切口的長度要超出炎癥范圍少許，深達(dá)筋膜，盡量剪去所有壞死組織，以后每日換藥，并注意將紗條填入傷口內(nèi)每個(gè)角落，掀起邊緣的皮瓣，以利引流。如分離面過大，待肉芽組織健康時(shí)，可考慮植皮。圖13-2癰的切開引流（三）皮下急性蜂窩織炎（acut

cellulitis）1．病因和病理：急性蜂窩織炎是指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織。其特點(diǎn)是病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限。致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可為厭氧性細(xì)菌。炎癥可由皮膚或軟組織損傷后感染引起，亦可由局部化膿性感染灶直接擴(kuò)散功經(jīng)淋巴、血流傳播而發(fā)生。溶血性鏈球菌引起的急性蜂窩織炎，由于溶血素、鏈激酶和透明質(zhì)酸酶的作用，病變擴(kuò)展迅速，有時(shí)能引起敗血癥。由葡萄球菌引起的蜂窩織炎，由比較容易局限為膿腫。2．臨床表現(xiàn)常因致病菌的種類與毒性、病人的狀況、感染的原因、發(fā)病的部位基深淺而不同。（1）一般性皮下蜂窩織炎：致病菌以溶血性鏈球菌為主，金黃色葡萄球菌為多，病人可先有皮膚損傷，或手、足等處的化膿性感染，繼之患處局部明顯紅腫、劇痛，并向四周迅速擴(kuò)大，病變區(qū)與正常皮膚無明顯分界。病變中央部位常因缺血發(fā)生壞死，可起水皰，或破潰出膿，病人常有畏寒，發(fā)熱和全身不適。（2）產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：致病菌以厭氧菌為主，如腸球菌、兼性大腸桿菌、變形桿菌、擬桿菌或產(chǎn)氣莢膜梭菌，下腹部與會陰部比較多件，常在皮膚受損且污染較重的情況下發(fā)生。產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎病變主要局限于皮下結(jié)締組織，不侵及肌層，初期表現(xiàn)類似一般性蜂窩織炎，但病變進(jìn)展快，且可觸及皮下捻發(fā)音，破潰后可有惡臭，全身癥狀嚴(yán)重。（3）新生兒皮下壞疽：新生兒皮膚柔嫩，抵抗力弱，護(hù)理疏忽導(dǎo)致皮膚檫傷、沾污，并均可侵入皮下組織治病。病變多發(fā)生在背、臀等受壓部位，初起為皮膚發(fā)紅，除至稍硬，病變范圍擴(kuò)大時(shí)，中心部分變暗變軟，皮膚與皮下組織分離。觸診時(shí)皮膚有浮動感，膿液多時(shí)可有波動感，皮膚壞死時(shí)膚色呈灰褐色或黑色，患兒發(fā)熱、拒乳、哭鬧不安、全身狀況不良。（4）頜下急性蜂窩織炎：小兒多見，感染起源于口腔惑面部，口腔起病者，因炎癥迅速波及咽喉，局部腫脹而阻礙通氣，病情甚為危急，患兒有高熱，呼吸急迫、吞咽困難、不能正常進(jìn)食，體檢見頜下腫脹明顯，表皮僅有輕度紅熱，檢視口底可有腫脹。蜂窩織炎起源于面部者，局部有紅腫熱痛，全身反應(yīng)較重，感染常向下方蔓延，累及頸闊肌內(nèi)結(jié)締組織后，也可妨礙吞咽和通氣。3．診斷：根據(jù)病史、體征，診斷多無困難，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，有漿液性或膿性分泌物時(shí)涂片檢查細(xì)菌的種類，病情較重時(shí)，應(yīng)取血或膿液行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。4．預(yù)防：重視皮膚日常的清潔衛(wèi)生，防止破損，受傷后及時(shí)處理，特別要重視老人和嬰幼兒的生活護(hù)理。5．治療：符合一般感染的治療原則，抗生素一般選用青霉素或新青霉素，疑有厭氧菌感染時(shí)加用甲硝唑，亦可根據(jù)藥敏和臨床效果調(diào)整用藥。休息，局部用熱敷、中藥外敷或理療?；摃r(shí)及時(shí)切開引流，適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)。必要時(shí)給止痛、退熱藥物。如經(jīng)上述處理仍不能控制其擴(kuò)散者，應(yīng)作廣泛的多處切開引流。發(fā)生于頸部、口底及頜下的急性蜂窩織炎，經(jīng)短期積極的抗炎治療無效時(shí)，即應(yīng)及早切開減壓，以防喉頭水腫，壓迫氣管而窒息致死；手術(shù)中有時(shí)會發(fā)生喉頭痙攣，應(yīng)提高警惕，并做好急救的準(zhǔn)備。對捻發(fā)音性蜂窩織炎應(yīng)及早作廣泛的切開引流，切除壞死組織，傷口用3%過氧化氫溶液沖洗和濕敷。

（四）丹毒(erysipelas)1．病因和病理：丹毒是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，由β-溶血性鏈球菌從皮膚、粘膜的細(xì)小傷口入侵所致。丹毒蔓延很快，很少有組織壞死或化膿。2．臨床表現(xiàn)：丹毒的好發(fā)部位為下肢和面部。起病急，病人常有頭痛、畏寒、發(fā)熱。局部表現(xiàn)為片狀紅疹，顏色鮮紅，蹭較淡，邊緣清楚，并略隆起。手指輕壓可使紅色消退，但在壓力除去后，紅色即很快恢復(fù)。在紅腫向四周蔓延時(shí)，中央的紅色消退、脫屑，顏色轉(zhuǎn)為棕黃。紅腫區(qū)有時(shí)可發(fā)生水泡。局部有燒灼樣痛。附近淋巴結(jié)常腫大、足癬或血絲蟲感染可引起下肢丹毒的反復(fù)發(fā)作，有時(shí)并可導(dǎo)致淋巴水腫，甚至發(fā)展為象皮腫。3．治療：休息，抬高患處。局部用50%硫酸鎂濕熱敷，或用藥敷膏外敷。全身應(yīng)用碘胺藥或青霉素，并在全身和局部癥狀消失后仍繼續(xù)應(yīng)用3～5日，以免丹毒再發(fā)。對下肢丹毒，如同時(shí)有足癬，應(yīng)將足癬治好，以避免丹毒復(fù)發(fā)。還應(yīng)防止接觸性傳染。（五）淺部急性淋巴管炎（acutelymphagitis）和急性淋巴結(jié)炎（acutelymphadenitis）

1．病因和病理：致病菌從皮膚或粘膜的損傷處或其他感染性病灶侵入，經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥，稱為急性淋巴管炎。淋巴管腔內(nèi)有細(xì)菌、凝固的淋巴液和脫落的細(xì)胞。如急性淋巴管炎繼續(xù)擴(kuò)散到局部淋巴結(jié)，或化膿性病灶經(jīng)淋巴管蔓延到所屬區(qū)域的淋巴結(jié)，就可引起急性淋巴結(jié)炎。好發(fā)部位多在頸部、腋窩、和腹股溝。如上肢、乳腺、胸壁、背部和臍以上腹壁的感染引起腹部淋巴結(jié)炎；下肢、臍以下腥壁、會陰和臀部的感染，可以發(fā)生腹股溝部淋巴結(jié)炎；頭、面、口腔、頸部和肩部感染，引起頜下及頸部的淋巴結(jié)炎。急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎的致病菌常為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。2．臨床表現(xiàn)：急性淋巴管炎分為網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎。丹毒即為網(wǎng)狀淋巴管炎。管狀淋巴管炎常見于四肢，以下肢為多，因?yàn)樗２l(fā)于足癬感染。管狀淋巴管炎：可分為深、淺兩種。淺層淋巴管炎，在傷口近側(cè)出現(xiàn)一條或多條“紅線”，硬而有壓痛。深層淋巴管炎不出現(xiàn)紅線，但患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛。兩種淋巴管炎都要以產(chǎn)生全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等癥狀。急性淋巴結(jié)炎：輕者僅有局部淋巴結(jié)腫大和略有壓痛，并常能自愈。較重者，局部有紅、腫、痛、熱，并伴有全身癥狀。通過及時(shí)治療，紅腫即能消退，但有時(shí)由于瘢痕和組織增生，可遺留一小硬結(jié)；炎癥擴(kuò)展至淋巴結(jié)周圍，幾個(gè)淋巴結(jié)可粘連成團(tuán)；也可以發(fā)展成膿腫。此時(shí)，疼痛加劇，局部皮膚變暗紅、水腫，壓痛明顯。3．預(yù)防：及時(shí)處理損傷，治療原發(fā)病灶如扁桃體炎、齲齒、手指感染及足癬感染等。4．治療：主要是對原發(fā)病灶的處理。本病早期作抗炎治療。急性淋巴結(jié)炎已形成膿腫的，應(yīng)作切開引流。（六）膿腫1．病因和病理：急性感染后，在人體組織內(nèi)、器官內(nèi)或體腔內(nèi)病變組織壞死、液化后，形成局限性膿液積聚，并有一完整膿腔壁者，叫作膿腫。各種感染的后期都可形成膿腫。致病菌多為金黃色葡萄球菌。膿腫常繼發(fā)于各種化膿性感染，如急性蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎、癤等；也可發(fā)生在局部損傷的血腫或異物存留處。此外，還可從遠(yuǎn)處感染灶經(jīng)血流轉(zhuǎn)移而形成膿腫。2．膿腫產(chǎn)生的機(jī)制：細(xì)菌的毒素、酶類—組織的液化、壞死—膿液（膿細(xì)胞、細(xì)菌、壞死組織）--周圍的細(xì)胞浸潤、充血水腫、肉芽組織增生—膿腫壁。3．臨床表現(xiàn)：淺表膿腫--局部隆起，有紅、腫、痛、熱的典型癥狀，與正常組織分界清楚，壓之劇痛，有波動感。深部膿腫，局部紅腫多不明顯，一般無波動感，但局部有疼痛和壓痛，并在疼痛區(qū)的某一部位可出現(xiàn)凹陷性水腫?；继幊Ｓ羞\(yùn)動障礙。在壓痛或水腫明顯處，用粗針試行穿刺，抽出膿液，即可確診。小而淺表的膿腫，多不引起全身反應(yīng)；大的或深部膿腫，則由于局部炎癥反應(yīng)和毒素吸收，常有較明顯的全身癥狀，如發(fā)熱、頭痛、食欲不振和白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加。結(jié)核桿菌引起的膿腫，病程長，發(fā)展慢，局部無紅、痛、熱等急性炎癥表現(xiàn)，故稱為寒性膿腫。常繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核、脊柱結(jié)核。4．鑒別診斷：位于腘窩、腹股溝區(qū)的膿腫，應(yīng)與此處的動脈瘤相鑒別。動脈瘤所形成的腫塊有搏動，聽診有雜音，阻斷近側(cè)動脈，搏動和雜音即消失。此外，新生兒的腦脊膜膨出，可根據(jù)其位于背腰部中線，加壓時(shí)能縮小，穿刺可抽得腦脊液，以及X線攝片發(fā)現(xiàn)有脊柱裂等特點(diǎn)，與膿腫鑒別。5．治療：膿腫尚未形成時(shí)的治療與癤、癰相同；如膿腫已有波動或穿刺抽得膿液，即應(yīng)作切開引流術(shù)，以免組織繼續(xù)破壞，毒素吸收，引起更嚴(yán)重的后果。切開大型膿腫時(shí)，要慎防發(fā)生休克，必要時(shí)補(bǔ)液、輸血。附：髂窩膿腫1．病因與病理：髂窩膿腫是髂窩淋巴結(jié)及其周圍的疏松結(jié)締組織發(fā)生感染，膿液向后穿破髂腰筋膜所致?？捎裳懈腥?，下肢損傷后金黃色葡萄球菌感染或會陰、肛門、髂窩附近的臟器感染經(jīng)淋巴管播散引起。2．臨床表現(xiàn)：起病較急，往往有畏寒、發(fā)熱、乏力、全身不適等癥狀。由于解剖關(guān)系，多數(shù)病人的局部癥狀最初并不明顯，一般僅有腹股溝上方疼痛，以后有行走困難或髖關(guān)節(jié)屈曲，并在髂窩部出現(xiàn)腫塊。檢查時(shí)，可在腹股溝部捫得長圓形、有壓痛而無波動的腫塊，髖關(guān)節(jié)不能伸直，伸髖時(shí)疼痛加劇。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，紅細(xì)胞沉降率加快。至后期，膿腫可自腹股溝韌帶下方穿破，形成膿竇。3．診斷與鑒別診斷：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，本病的診斷一般不難，必要時(shí)可作穿刺，協(xié)助診斷。有時(shí)需與闌尾膿腫、嵌頓性疝、髖關(guān)節(jié)炎、急性精索炎、急性輸卵管炎等相鑒別。闌尾膿腫病史中常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)熱較低，無寒戰(zhàn)，腹部腫塊和壓痛的位置較高，且偏向內(nèi)側(cè)，髖關(guān)節(jié)一般無屈曲。嵌頓性疝的腫塊位置比較偏向腹股溝的上內(nèi)方，有急性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。急性髖關(guān)節(jié)炎時(shí)，髖關(guān)節(jié)活動受限，保持在一定位置，既不能伸直，又不能屈曲，叩擊足跟時(shí)，髖關(guān)節(jié)疼痛加劇，X線攝片可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)病變。4．治療

早期診斷和積極治療髂窩淋巴結(jié)炎，可以防止髂窩膿腫的形成。治療包括局部熱敷、理療或蠟療，應(yīng)用較大量的抗生素。一旦形成膿腫，即應(yīng)作切開引流術(shù)。在局部麻醉或株網(wǎng)膜下腔麻醉下，先進(jìn)行穿刺。證實(shí)膿腫后，在膿腫部作一個(gè)與腹股溝韌帶平行的切口，按層分離腹壁組織，切開膿腫，排出膿液，并用手指分開膿腔內(nèi)的間隔。置卷煙引流2～3根后，用凡士林油紗布填塞膿腔，作壓迫止血，2日后取出油紗布和換藥。手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意避免損傷位于膿腔后壁的髂外動、靜脈和肌神經(jīng)，且勿穿破腹膜，以免膿液進(jìn)入腹腔。手術(shù)后，繼續(xù)使用抗菌藥物和逐步糾正患側(cè)髖關(guān)節(jié)的屈曲，必要時(shí)可作下肢皮膚牽引。

三．手部急性化膿性感染甲溝炎、膿性指頭炎、手掌側(cè)的化膿性腱鞘炎、滑囊炎和掌深間隙感染均為臨床上常見的手部急性化膿性感染。手部感染大多由有外傷引起，即使是針刺、微小擦傷、刺傷、逆剝和切傷等，有時(shí)也可引起手的嚴(yán)重感染，甚至造成不同程度的病殘，以致影響手部功能。因此，即使是細(xì)微的手部損傷，也應(yīng)及時(shí)處理。（一）手部的解剖特點(diǎn)決定了手部感染的特殊性：

1．手掌面的皮膚表皮層厚且角化明顯，故掌面的皮下感染化膿后可穿透真皮在表皮角化層下形成啞鈴狀膿腫，治療時(shí)僅切開表皮難以達(dá)到充分引流。2．手掌面真皮與深層末節(jié)指骨的骨膜、近指節(jié)處腱鞘以及掌深筋膜之間有垂直的很致密的纖維組織條索連接，這些纖維將掌面皮下組織分隔成許多相對封閉的腔隙，發(fā)生感染化膿后很難向四周擴(kuò)散，而往往向深部組織蔓延，引起腱鞘炎；在手指末節(jié)則直接延及指骨，形成骨髓炎。3．手背部皮下組織較疏松，淋巴引流大部分從手常到手背，故手常面感染時(shí)，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染。4．手部尤其是手指，組織結(jié)構(gòu)致密，感染后組織內(nèi)張力很高，神經(jīng)末梢受壓，疼痛劇烈。5．手部有腱鞘、滑囊、筋膜間隙等特殊的解剖結(jié)構(gòu)，其間相互溝通（圖13-3），當(dāng)發(fā)生掌面感染時(shí)，炎癥的播散有一定的規(guī)律，向深部、近側(cè)蔓延。圖13-3手掌側(cè)的腱鞘、滑液囊、和深間隙

（二）手部急性化膿性感染的治療：同一般細(xì)菌性感染的治療。早期經(jīng)抗生素應(yīng)用和局部及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚砗?，感染大多可以治愈。但在感染已形成膿腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)、早期作切開引流術(shù)。應(yīng)采用區(qū)域神經(jīng)阻滯或全身麻醉，如臂叢麻醉、腕部阻滯、指根阻滯麻醉。禁用局部浸潤麻醉，因這種麻醉能使感染擴(kuò)散。應(yīng)用手指基部的指神經(jīng)阻滯時(shí)，劑量不應(yīng)過多，也不可加用腎上腺素，以免因腫脹壓迫或血管痙攣而引起手指末端血液循環(huán)障礙。有條件時(shí)，對病情嚴(yán)重的病人應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以選用有效的抗菌藥物。當(dāng)炎癥開始消退時(shí)，即應(yīng)開始活動患處附近的關(guān)節(jié)，以盡早恢復(fù)其功能。以免因手部固定過久，而影響其關(guān)節(jié)的功能。（三）甲溝炎1．病因與病理：指甲的近側(cè)（甲根）與皮膚緊密相連，皮膚沿指甲兩側(cè)向遠(yuǎn)端伸延，形成甲溝。甲溝炎是甲溝及其周圍組織的感染。多因微小刺傷、挫傷、倒刺（逆剝）或剪指甲過深等損傷而引起，致病菌多為金黃色葡萄球菌。2．臨床表現(xiàn)：初期為指甲一側(cè)的紅、腫、痛，如未得到控制可迅速化膿，膿液自甲溝一側(cè)沿甲根部向?qū)?cè)蔓延，形成半環(huán)形膿腫。甲溝炎多無全身癥狀，如不切開引流，膿腫可向甲下蔓延，成為指甲下膿腫，在指甲下可見到黃白色膿液，使該部指甲與甲床分離。指甲下膿腫亦可因異物直接刺傷指甲或指甲下的外傷性血腫感染引起。如不及時(shí)處理，可成為慢性甲溝炎或慢性指骨骨髓炎。慢性甲溝炎時(shí)，甲溝旁有一小膿竇口，有肉芽組織向外突出，慢性甲溝炎有時(shí)可繼發(fā)真菌感染。圖13-4甲溝炎及甲下膿腫3．預(yù)防：剪指甲不宜過短。手指有微小傷口，可涂碘酊后，用無菌紗布包扎保護(hù)，以免發(fā)生感染。4．治療：早期可用熱敷、理療、外敷魚石脂軟膏或三黃散等，應(yīng)用磺胺藥或抗生素。已有膿液的，可在甲溝處作縱開切開引流。感染已累及指甲基部皮下周圍時(shí)，可在兩側(cè)甲溝各作縱行切口，將甲根上皮片翻起，切除指甲根部，置一小片凡士林紗布條或乳膠片引流。如甲床下已積膿，就將指甲拔去，或?qū)⒛撉簧系闹讣准羧?。拔甲時(shí)，應(yīng)注意避免損傷甲床，以免日后新生指甲發(fā)生畸形。（四）膿性指頭炎是手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染，多由外傷引起，致病菌多為金黃色葡萄球菌。

1．病理生理：手指末節(jié)掌面的皮膚與指骨骨膜間有許多縱形纖維索，將軟組織分為許多密閉小腔，腔中含有脂肪組織和豐富的神經(jīng)末梢網(wǎng)。在發(fā)生感染時(shí)，膿液不易向四周擴(kuò)散，故腫脹雖不顯著，但形成的壓力很高，不僅可以引起非常劇烈的疼痛，還能壓迫末節(jié)指骨的滋養(yǎng)血管，引起指骨缺血、壞死。此外，膿液直接侵及指骨，也能引起骨髓炎。2．臨床表現(xiàn)：初起，指尖有針刺樣疼痛。以后，組織腫脹，小腔壓力增高，迅速出現(xiàn)愈來愈劇烈的疼痛。當(dāng)指動脈被壓，疼痛轉(zhuǎn)為搏動性跳痛，患肢下垂時(shí)加重。劇痛常使病人煩躁不安，徹夜不眠。指頭紅腫并不明顯，有時(shí)皮膚反呈黃白色，但張力顯著增高，輕觸指尖即產(chǎn)生劇痛。此時(shí)多伴有全身癥狀，如發(fā)熱、全身不適、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。到了晚期，大部分組織缺血壞死，神經(jīng)末梢因受壓和營養(yǎng)障礙而麻痹，疼痛反而減輕，但這并不表示病情好轉(zhuǎn)。膿性指頭炎如不及時(shí)治療，?？梢鹬腹侨毖詨乃溃纬陕怨撬柩?，傷口經(jīng)久不愈。3．治療：當(dāng)指尖疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)腫脹并不明顯時(shí)，可用熱鹽水浸泡多次，每次約20分鐘。亦可用藥外敷。酌情應(yīng)用磺胺藥或抗生素。經(jīng)上述處理后，炎癥?？上?。如一旦出現(xiàn)跳痛，指頭的張力顯著增高時(shí)，即應(yīng)切開減壓、引流，不能等待波動出現(xiàn)后才手術(shù)。切開后膿液雖然很少，或沒有膿液，但可降低指頭密閉腔的壓力，減少痛苦和并發(fā)癥。手術(shù)應(yīng)在患指的側(cè)面作縱形切口，切口盡可能長些，但不可超過末節(jié)和中節(jié)交界處，以免傷及腱鞘。切開時(shí)，將皮下組織內(nèi)的纖維間隔用刀切斷，并剪去突出切口外的脂肪組織，以免影響引流。如膿腔較大，可作對口引流，但不應(yīng)作魚口切口，以兔術(shù)后瘢痕影響患指感覺。切口內(nèi)放置乳膠片作引流。術(shù)后全身治療按一般化膿性感染處理。圖13-5膿性指頭炎及切開線1．解剖和病理概要：手指的五個(gè)屈指肌腱在手指掌面分別被同名的腱鞘所包繞。在手掌處，食指、中指和無名指的腱鞘是獨(dú)立的，小指的腱鞘與尺側(cè)滑液囊相溝通，拇指的腱鞘則與橈側(cè)滑液囊相通。尺側(cè)滑液囊與橈側(cè)滑液囊有時(shí)在腕部經(jīng)一小孔也互相溝通（90%）。因此，拇指和小指發(fā)生感染后，感染可經(jīng)腱鞘、滑液囊而蔓延到對方，甚至蔓延到前臂的肌間隙。示指、中指和無名指有腱鞘發(fā)生感染時(shí)，常局限在各自的腱鞘內(nèi)，雖有時(shí)亦可擴(kuò)散到手掌深部間隙，但不易侵犯滑液囊（圖13-3）。（五）急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎

2．病因：手的掌面腱鞘炎多因深部刺傷感染后引起，亦可由附近組織感染蔓延而發(fā)生。致病菌多為金黃色葡萄球菌。手背伸指肌腱鞘的感染少見。3．臨床表現(xiàn)：病情發(fā)展迅速，24小時(shí)后，疼痛及局部炎癥反應(yīng)即較明顯病人均有發(fā)熱、頭痛、不適等全身癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高。圖13-3手指屈指肌腱鞘、滑液囊和深部間隙位置示意圖（1）急性化膿性腱鞘炎

典型的腱鞘炎體征為：①患指除末節(jié)外，呈明顯的均勻性腫脹，皮膚極度緊張。②患指所有的關(guān)節(jié)輕度彎曲，常處于腱鞘的松弛位置，以減輕疼痛。③任何微小的被動的伸指運(yùn)動，均能引起劇烈疼痛。④檢查時(shí)，沿整個(gè)腱鞘均有壓痛。化膿性炎癥局限在堅(jiān)韌的鞘鞘內(nèi)，故不出現(xiàn)波動。由于感染發(fā)生在腱鞘內(nèi)，與膿性指頭炎一樣，疼痛非常劇烈，病人整夜不能入睡，多同時(shí)有全身癥狀?；撔噪烨恃兹绮患皶r(shí)切開引流或減壓，鞘內(nèi)膿液積聚，壓力將迅速增高，以致肌腱發(fā)生壞死，患指功能喪失。炎癥亦可蔓延到手掌深部間隙或經(jīng)滑液囊擴(kuò)散到腕部和前臂。（2）化膿性滑囊炎尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊的感染，多分別由小指和拇指腱鞘炎引起。①尺側(cè)滑液囊感染：小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，尤為小魚際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指及無名指呈半屈位，如試行將其伸直，則引起劇烈疼痛。②橈側(cè)滑液囊感染：拇指腫脹、微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇指及大魚際處。4．治療：早期治療與膿性指頭炎相同。如經(jīng)積極治療仍無好轉(zhuǎn)，應(yīng)早期切開減壓，以防止肌腱受壓而壞死。在手指側(cè)面作長切口，與手指長軸平行。不能在掌面正中作切口，否則易使肌腱脫出，發(fā)生粘連和皮膚瘢痕攣縮，影響患指伸直。手術(shù)時(shí)要小心認(rèn)清腱鞘，不能傷及血管和神經(jīng)。尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊感染時(shí)，切口分別作小魚際及大魚際處。切口近端至少距腕1.5cm，以免切斷正中神經(jīng)的分支。（六）掌深部間隙感染1．解剖與病理：.手掌深部的間隙是位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松組織間隙。其前為掌腱膜和肌腱，后為掌骨和骨間肌表面的筋膜，內(nèi)界為小魚際肌，外界為大魚際肌。此間隙被掌腱膜與第三掌骨相連的纖維中隔，分為尺側(cè)和橈側(cè)兩個(gè)間隙。尺側(cè)的稱為掌中間隙，橈側(cè)的稱為魚際間隙。示指損傷或示指腱鞘炎的膿液穿破后，可沿蚓狀肌蔓延而引起魚際間隙感染；中指與無名指腱鞘感染，則可沿各蚓狀肌蔓延至掌中間隙。2．掌中間隙感染：掌中間隙感染多是中指和無名指的腱鞘炎蔓延而引起，外傷也可因直接引起感染。臨床表現(xiàn)為：手掌心正常凹陷消失、隆起、皮膚緊張、發(fā)白，壓痛明顯。中指、無名指和小指處于半屈位，被動伸指可引起劇痛。手背部水腫嚴(yán)重。有全身癥狀如高熱、頭痛、脈搏快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。治療可用大劑量抗生素。局部早期處理同膿性指頭炎。如短期內(nèi)無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早切開引流?？v行切開中指與無名指間的指蹼，切口不應(yīng)超過手掌無側(cè)橫紋，以免損傷動脈的掌淺弓。用止血鉗撐開皮下組織，即可達(dá)掌中間隙（圖13-6）。亦可在無名指相對位置的掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋處作一小橫切口，進(jìn)入掌中間隙。3．魚際間隙感染：魚際間隙感染則因示指腱鞘炎播散而來。腫脹明顯的部位在大魚際和拇指指蹼處，疼痛并有壓痛，拇指外展略屈，示指半屈，活動受限，特別是拇指不能對掌，但掌心凹陷仍在。全身癥狀明顯。一般的治療與掌中間隙感染相同。引流的切口可直接作在大魚際最腫脹和波動最明顯處。亦可拇指、示指間指蹼（“虎口”）處作切口，或在第二掌骨橈側(cè)作縱切口（圖13-6）。圖13-6手指屈肌腱鞘炎、滑囊炎、掌深間隙感染的手術(shù)切口四、全身性外科感染全身性感染包括膿毒癥和菌血癥，而以菌血癥為常見。（一）概念：

膿毒癥是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，病人的體溫、循環(huán)、呼吸均有明顯的改變者，用以區(qū)別一般非侵入性的局部感染。菌血癥：是膿毒癥的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。但其不限于以往的一過性的菌血癥的概念，目前多指有明顯感染癥狀的菌血癥。（菌血癥是少量致病菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅即被人體防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。實(shí)際上，菌血癥較常發(fā)生，例如在拔牙、扁桃體切除術(shù)和尿道器械檢查時(shí)，即常有細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)內(nèi)。但細(xì)菌留在血內(nèi)的時(shí)間很短，又不產(chǎn)生全身反應(yīng)，故不易覺察到菌血癥的發(fā)生。毒血癥則是由于大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)所致，可引起劇烈的全身反應(yīng)。毒素可來自病菌、嚴(yán)重?fù)p傷或感染后組織破壞分解的產(chǎn)物；致病菌留居在局部感染灶處，并不侵入血液循環(huán)。）（二）病因：導(dǎo)致全身性外科感染的病因是致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)、和（或）機(jī)體抗感染的能力低下。它常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染，如大面積燒傷創(chuàng)面感染、開放性骨折合并感染、急性彌漫性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等。常見的致病菌是金黃色葡萄球菌和革蘭氏染色陰性桿菌。進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)而留置在深靜脈內(nèi)的導(dǎo)管，是引起致病菌進(jìn)入血液循環(huán)的一個(gè)原因。而在使用廣譜抗生素治療嚴(yán)重化膿性感染的過程中，也有發(fā)生真菌性敗血癥的危險(xiǎn)。（三）臨床表現(xiàn)

膿毒癥的主要臨床表現(xiàn)為：

1.起病急，病情重，發(fā)展迅速，驟起寒戰(zhàn)高熱，體溫可高達(dá)40～41℃。2.頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，面色蒼白或潮紅、出冷汗，神志淡漠、煩躁、譫妄和昏迷。3.心率加快、脈搏細(xì)速、呼吸急促或困難。4.肝、脾可腫大。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下瘀血。5.白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞核左移、幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒。6.代謝失調(diào)和肝、腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。7.寒戰(zhàn)發(fā)熱時(shí)抽血進(jìn)行血液培養(yǎng)，較易發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。（四）診斷根據(jù)在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型的膿毒血癥的臨床表現(xiàn)，一般即可初步出診斷。并可根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)和膿液的性狀，結(jié)合一些特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析，大致區(qū)分病原菌是革蘭氏染色陽性菌或陰性桿菌。但在原發(fā)病灶隱蔽或臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，診斷有時(shí)可發(fā)生困難或延誤。因此，對一些臨床表現(xiàn)如畏寒、發(fā)熱、貧血、脈搏細(xì)速、低血壓、腹脹、粘膜皮膚瘀血點(diǎn)、神志改變等，不能用原發(fā)病來解釋時(shí)，即應(yīng)提高警惕，密切觀察和進(jìn)一步檢查，以免誤診和漏診。確定致病菌應(yīng)作血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)檢查。由于很多病人的在發(fā)生膿毒癥前已接受抗菌藥物的治療，常常得不到陽性結(jié)果，故應(yīng)連續(xù)數(shù)次抽血作細(xì)菌培養(yǎng)，抽血時(shí)間最好選擇在預(yù)計(jì)發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱前，可以提高陽性率。必要時(shí)，可抽骨髓作細(xì)胞培養(yǎng)。對臨床表現(xiàn)極似膿毒癥而血液細(xì)胞培養(yǎng)多次陰性者，尚應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥的可能?？沙檠鲄捬跣耘囵B(yǎng)或尿和血液真菌檢查和培養(yǎng)。（四）預(yù)防：及時(shí)處理一切損傷，以免發(fā)生感染?；撔愿腥炯耙迅腥镜膫趹?yīng)積極治療。臨床診療操作及手術(shù)均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則，勿濫用抗生素和皮質(zhì)激素。此外，鍛煉身體，提高身體素質(zhì)，增強(qiáng)抵抗力，亦很重要。（五）治療：全身性感染應(yīng)用綜合治療，關(guān)鍵是處理原發(fā)感染灶。1．原發(fā)感染病灶的處理：首先是明確感染的原發(fā)灶，做及時(shí)、徹底的處理。包括清除壞死組織和異物，消滅死腔，膿腫引流等。還要解除其他的病因，如血流障礙、梗阻等因素。急性腹膜炎手術(shù)處理時(shí)，盡可能去除病灶。不能控制其發(fā)展的壞疽肢體就迅速截除。留置體內(nèi)的導(dǎo)管要拔除。2.抗生素的使用：應(yīng)早期、足量、聯(lián)合、足程地使用抗生素。不要等待培養(yǎng)結(jié)果?？上雀鶕?jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)選用估計(jì)有效的兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。細(xì)菌培養(yǎng)陽性者，要及時(shí)作抗生素敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素的選用。對真菌性敗血癥，應(yīng)盡可能停止原用的廣譜抗生素或換用對原來化膿性感染有效的窄譜抗生素，并開始全身應(yīng)用抗真菌的藥物。3．支持療法：補(bǔ)充血容量、輸注新鮮血，糾正低蛋白血癥，提高全身抵抗力，嚴(yán)重病人應(yīng)反復(fù)，多次輸鮮血，每日或隔日200ml；糾正水和電解代謝失調(diào)；給予高熱量和易消化的飲食；適當(dāng)補(bǔ)充維生素。4．對癥處理：

如控制高熱、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡等。5。保護(hù)心臟、肝臟、肺臟、深葬等重要臟器的功能，防止多臟器功能衰竭的發(fā)生。發(fā)生休克時(shí)，則應(yīng)積極和迅速地進(jìn)行抗休克療法。

五．有芽孢厭氧菌感染（一）破傷風(fēng)(tetanus)破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入機(jī)體的傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，引起人體的一種急性特異性感染其主要表現(xiàn)為局部或全身肌群的緊張性收縮及陣發(fā)性痙攣。1．致病因素：（1）破傷風(fēng)桿菌：是一種革蘭氏染色陽性厭氧性芽胞桿菌，廣泛存在于自然界，如泥土和人畜糞便等，菌體易消滅，但芽孢可存活數(shù)十年。（2）外傷：破傷風(fēng)桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷如火器傷、開放性骨折、燒傷，甚至細(xì)小的傷口如木刺或銹釘刺傷，都可形成病原菌侵入的通道，均有可能發(fā)生破傷風(fēng)。。破傷風(fēng)也見于新生兒未經(jīng)消毒的臍帶殘端和消毒不嚴(yán)的人工流產(chǎn)；并偶可發(fā)生的胃腸道手術(shù)后摘除留在體內(nèi)多年的異物后。（3）缺氧環(huán)境：局部傷口的缺氧是一個(gè)有利于發(fā)病的因素。尤其當(dāng)傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢，并混有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時(shí)，破傷風(fēng)便容易發(fā)生2．病理生理：破傷風(fēng)桿菌在傷口的局部生長繁殖，本身不引起癥狀，致病的主要原因?yàn)楫a(chǎn)生的外毒素?？煞譃榀d攣毒素和溶血毒素兩種，前者是引起癥狀的主要毒素，對神經(jīng)有特殊的親和力，能引起肌痙攣；后者則能引起組織局部壞死和心肌損害。破傷風(fēng)的痙攣毒素由血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，并附合在血清球蛋白上到達(dá)脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運(yùn)動神經(jīng)核。到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)后的毒素，主要結(jié)合在灰質(zhì)中突觸小體膜的神經(jīng)節(jié)甙脂上，使其不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸或氨基丁酸），以致α運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的抑制性，引起特征性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣。毒素也能影響交感神經(jīng)，導(dǎo)致大汗、血壓不穩(wěn)定和心率增速等。所以，破傷風(fēng)是一種毒血癥。3．臨床表現(xiàn)：（1）潛伏期：破傷風(fēng)的潛伏期平均為6～10日，可短至數(shù)小時(shí)，亦可20～30日，甚至長達(dá)數(shù)月或數(shù)年，僅在摘除存留體內(nèi)多年的異物如子彈頭或彈片后，才發(fā)生破傷風(fēng)。新生兒破傷風(fēng)一般在斷臍帶后7月左右發(fā)病，故俗稱“七日風(fēng)”。一般來說，潛伏期越短，癥狀越嚴(yán)重，死亡率越高。重型破傷風(fēng)的潛伏期小于五天，死亡率高達(dá)48.7%，破傷風(fēng)的平均死亡率為10%。（2）前驅(qū)期：病人先有乏力、頭痛、頭暈、肌牽拉感、酸脹感、咀嚼無力、張口不適等，這些前驅(qū)癥狀一般持續(xù)12～24小時(shí)。（3）發(fā)作期：破傷風(fēng)發(fā)作的典型癥狀為骨骼肌緊張性收縮和陣發(fā)性痙攣。①緊張性收縮：受影響的骨骼機(jī)群的順序?yàn)椋壕捉兰　⒚娌勘砬榧∪?、頸項(xiàng)肌群、背腹部肌群、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便，張口困難，隨后有牙關(guān)緊閉；面部表情肌群呈陣發(fā)性痙攣，使病人具有獨(dú)特的“苦笑”表情。頸項(xiàng)肌痙攣時(shí)，出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭略向后仰，不能做點(diǎn)頭動作。背腹肌同時(shí)收縮，但背肌力量較強(qiáng)，以致腰部前凸，頭及足后屈，形成背弓，稱為“角弓反張”狀。四肢肌收縮時(shí)，因屈肌經(jīng)伸肌有力，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。②陣發(fā)性痙攣：在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微刺激，如光線、聲響、震動或觸碰病人身體，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，表現(xiàn)為面色紫紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓等。強(qiáng)烈的肌痙攣，有時(shí)可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折。膀胱括約肌痙攣又可引起尿潴留。持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。病人的神志始終清晰，一般不發(fā)熱，如出現(xiàn)高熱，往往為死亡的先兆，預(yù)后不良。發(fā)作期的病程一般為3～4周。自第二周后癥狀逐漸減輕，非發(fā)作時(shí)肌張力可降低，但恢復(fù)正常需更長的時(shí)間。極少數(shù)病人表現(xiàn)為局部破傷風(fēng)，即僅發(fā)生在傷口周圍或受傷的肢體，預(yù)后較佳。4．并發(fā)癥：除可發(fā)生上述的骨折、尿潴留外，尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：①呼吸停止或窒息：是導(dǎo)致破傷風(fēng)病人死亡的主要原因之一。產(chǎn)生原因?yàn)楹眍^、頸部肌群、呼吸肌持續(xù)性痙攣以及氣管分泌物增加引起氣道堵塞有關(guān)。②肺部感染：長期臥床、喉頭痙攣、呼吸道不暢，支氣管分泌物淤積阻塞支氣管等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因。③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌強(qiáng)烈收縮，禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加，造成代謝性酸中毒。④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時(shí)間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強(qiáng)防治。5．診斷和鑒別診斷：

①根據(jù)受傷史，特別是污染的細(xì)深的傷口，未行TAT預(yù)防注射。②特殊的臨床表現(xiàn)：肌張力增高、陣發(fā)性痙攣、苦笑面容、角弓反張、誘因等，一般可及時(shí)作出診斷。但對僅有某些前驅(qū)癥狀的病人，診斷即比較困難，需提高警惕，密切觀察病情，以免延誤診斷。③破傷風(fēng)應(yīng)與下列疾病相鑒別：1.化膿性腦膜炎：雖有“角弓反張”狀和頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，但無陣發(fā)性痙攣。病人有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時(shí)不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等。2.狂犬?。河斜化偣?、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見水聲或看見水，咽骨立即發(fā)生痙攣，劇痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。3.其他：如顳頜關(guān)節(jié)炎、癲癇、癔病等。6．預(yù)防：

(1)自動免疫應(yīng)用類毒素注射，可以使人獲得自動免疫。小兒中普遍推行百日咳、白喉、破傷風(fēng)混合疫苗注射。(2)正確處理傷口：清創(chuàng)及時(shí)、徹底。對于污染嚴(yán)重、深小的傷口，清除異物，切開死腔，敞開傷口，充分引流，不予縫合。(3)被動免疫：現(xiàn)在習(xí)用的被動免疫法是注射從動物（?；蝰R）血清中精制所得的破傷風(fēng)抗毒素（TAT）。它是一種異種蛋白，有抗原性，可導(dǎo)致過敏反應(yīng)，而且在人體內(nèi)存留的時(shí)間不長，6日后即開始被人體除去。。傷后盡早肌肉注射破傷風(fēng)抗生素1500IU（1ml）。傷口污染嚴(yán)重者或受傷已超過12小時(shí)，劑量可加倍。成人與兒童的劑量相同。必要時(shí)可在2～3日后再注射1次。7．治療：破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的疾病，要采取積極的綜合治療措施，包括消除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。(1)消除毒素來源：徹底清創(chuàng)傷口，清除壞死組織和異物后，敞開傷口以利引流，并用3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀溶沖洗和經(jīng)常濕敷。如原發(fā)傷口在發(fā)病時(shí)已愈合，則一般不需進(jìn)行清創(chuàng)。(2)使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離的毒素：因破傷風(fēng)抗毒素和人體破傷風(fēng)免疫球蛋白均無中和已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素的作用，故應(yīng)盡早使用，以中和游離的毒素。一般用2萬～5萬IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000ml內(nèi)，由靜脈緩慢滴入。共3～5日。此外也可作創(chuàng)口周圍注射。還可將抗毒素作蛛網(wǎng)膜下腔注射。

(3)控制和解除痙攣：①消除誘因：住單人病室，環(huán)境安靜，防止光聲刺激。②鎮(zhèn)靜和安眠藥物應(yīng)用：以減少病人對外來刺激的敏感性。安定控制和解除痙攣，效果較好。也可用巴比妥鈉或10%水合氯醛。③人工冬眠：病情較重者，冬眠1號8-12小時(shí)注射一次。

(4)全身應(yīng)用抗生素：消滅破傷風(fēng)桿菌，并有助于其他感染的預(yù)防。青霉素、甲硝唑