高血壓危象課件

高血壓危象高血壓危象（hypertensivecrisis）高血壓危象（hypertensivecrisis）是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過(guò)程中，在某些誘因的作用下，血壓急劇升高，病情急劇惡化，并引起心、腦、腎等主要靶器官功能?chē)?yán)重受損的并發(fā)癥。舒張壓（DBP）高于140mmHg～150mmHg和（或）收縮壓(SBP)高于220mmHg時(shí)，無(wú)論有無(wú)癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象。

高血壓危象的類(lèi)型高血壓急癥（hypertensiveemergencies）高血壓急癥指高血壓伴有急性進(jìn)行性靶器官病變，常需在1小時(shí)內(nèi)將血壓降到安全水平，以阻止或減少靶器官損害，且需要靜脈內(nèi)用藥。

高血壓次急癥（hypertensiveurgencies）高血壓次急癥也稱(chēng)為高血壓緊迫狀態(tài)，是指血壓劇烈增高而尚無(wú)急性靶器官損害，允許在幾小時(shí)內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈內(nèi)用藥，可口服用藥。高血壓危象的類(lèi)型高血壓急癥高血壓次急癥

嚴(yán)重的高血壓伴有一種或多種以下癥狀：急性動(dòng)脈夾層急性肺水腫心絞痛左心衰竭顱內(nèi)出血腦血管栓塞蛛網(wǎng)膜下出血高血壓腦病嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象急性腎功能不全3級(jí)以上高血壓高血壓伴視乳頭水腫高血壓伴進(jìn)行性靶器官損傷嚴(yán)重圍手術(shù)期高血壓腎移植患者嚴(yán)重高血壓高血壓危象的診斷相關(guān)病史資料既往高血壓診斷和治療經(jīng)過(guò)血壓升高的程度、時(shí)間是否存在誘發(fā)因素：精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張與疲勞內(nèi)分泌功能失衡、服用可能升高血壓的藥物、擬腎上腺藥物等、突然停用降壓藥物，尤其是可樂(lè)定、受體阻滯劑等有無(wú)腦、心、腎、視力等功能障礙

體檢血壓測(cè)量心臟有關(guān)查體神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)查體眼底檢查腎臟有關(guān)查體化驗(yàn)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)心電圖胸片血肌酐、尿素氮、血糖、血電解質(zhì)尿常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行最初的評(píng)價(jià)

高血壓危象的意義不在于血壓的本身高低，而在于血壓增高對(duì)終末臟器乃至生命的威脅。對(duì)患者進(jìn)行最初的評(píng)價(jià)首先區(qū)別高血壓急癥和次急癥所有患者均需作眼底檢查血、尿常規(guī)，腎功能周?chē)科耘懦⒀苄匀苎载氀獙?duì)有呼吸困難、胸痛、神經(jīng)系統(tǒng)異?；颊?，分別作胸片，心電圖，頭顱CT需評(píng)價(jià)左心室功能和心室肥厚情況時(shí)，作超聲心動(dòng)圖檢查與降壓治療同步進(jìn)行多達(dá)23％－56％為繼發(fā)性高血壓惡性高血壓患者的眼底治療前治療后治療的一般原則第一，在明確診斷前，應(yīng)給予及時(shí)有效的降壓治療。第二，依靠起效時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)和代謝作用選擇藥物，還應(yīng)與病情一致。降壓速度必須個(gè)體化。

治療的一般原則目的是通過(guò)MAP的降低來(lái)預(yù)防靶器官的損害。目前缺少有關(guān)緊急降壓對(duì)患者有無(wú)益處的循證醫(yī)學(xué)資料，大多數(shù)手段完全是憑經(jīng)驗(yàn)，其目的都是使降壓藥物的藥理學(xué)特性能與患者的病理生理學(xué)表現(xiàn)最佳地相匹配。最重要的治療原則首先應(yīng)當(dāng)是對(duì)患者無(wú)害。治療的一般原則靜脈用藥控制血壓的即刻目標(biāo)是在30～60min內(nèi)將血壓降至安全范圍(幾min到幾h內(nèi))，160/100mmHg(DBP100~110mmHg)，MAP下降至110～115mmHg或降低20％～25％。血壓的“安全水平”與緊急降壓度和個(gè)體差異治療的一般原則高血壓危象降壓治療三個(gè)步驟123

劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25~10(ug/kg/min)IV立即1~2min惡心，嘔吐，肌顫，出汗硝酸甘油5~100mg/hIV<5min30min

酚妥拉明5~15mgIV1~2min3~10min心動(dòng)過(guò)速，頭痛，潮紅尼卡地平5~15mg/hIV5~10min1~4h

艾司洛爾50~500(ug/kg/min)IV1~2min10~20min低血壓，惡心烏拉地爾10~50mgIV15min2~8h頭昏，惡心，疲倦地爾硫卓10mgIV,5~15(ug/kg/min)IV

低血壓二氮嗪0.2~0.4IV1min2~12h血糖過(guò)高，水鈉潴留利血平0.5~1mgIM,IV;0.4~0.6mgq4~6hIM,IV1~2h4~6h

高血壓危象常用的靜脈藥物高血壓危象常用的靜脈藥物

具有作用快而強(qiáng)的特點(diǎn)，靜脈速尿的劑量反應(yīng)曲線為平頂狀，常用量為４０～１２０

ｍｇ，最大劑量為１６０

ｍｇ，超量應(yīng)用降壓作用不加強(qiáng)，不良反應(yīng)反而加重。適用于心力衰竭或明顯體液容量負(fù)荷過(guò)度者交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過(guò)度激活，外周血管阻力升高，血容量減少。少數(shù)人可發(fā)生低血鉀，尤其是老年人在氣候炎熱時(shí)過(guò)量應(yīng)用此類(lèi)藥易誘發(fā)失鉀、失鈉，造成血壓驟降。

呋噻咪(速尿)高血壓危象常用的靜脈藥物血管直接擴(kuò)張劑，一般小劑量擴(kuò)靜脈，大劑量擴(kuò)張動(dòng)脈5分鐘起效，停藥后作用持續(xù)30分鐘起始5-10ug/min，每5-10分鐘增加5-10ug/min，常用劑量20-50ug/min適用于冠心病青光眼禁用，連續(xù)使用可產(chǎn)生耐受性

硝酸甘油

高血壓危象常用的靜脈藥物血管直接擴(kuò)張劑A=V立即起效，停藥后持續(xù)3～5分鐘起始10ug/min，可逐漸增至200~300ug/min適用于高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、惡性高血壓。對(duì)高血壓危象合并左心衰竭者尤為適宜。臨用前配置，避光使用，6小時(shí)更換，持續(xù)應(yīng)用不宜超過(guò)1周，只能用5%GS配置硝普鈉高血壓危象常用的靜脈藥物α1

受體阻滯劑15分鐘起效，停藥后作用持續(xù)2～8小時(shí)10～50mg靜脈注射后以0.4～2mg/min靜滴維持適用心力衰竭，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人。不良反應(yīng)較少烏拉地爾高血壓危象常用的靜脈藥物二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑5～10分鐘起效，停藥后維持1～4小時(shí)起始0.5ug/（kgmin），可用至6ug/（kgmin）適用于缺血性腦病，對(duì)急性心功能不全者尤其二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動(dòng)脈鍥壓中度升高的低心輸出量病人尤其適用顱內(nèi)出血禁用尼卡地平

高血壓危象常用的口服藥物心痛定（硝苯吡啶）5~20mg舌下含服可明顯快速降壓約50%病例出現(xiàn)不同程度副作用作用時(shí)間短，劑量不易掌握，血壓不穩(wěn)定。目前多數(shù)學(xué)者不再推薦使用。高血壓危象常用的口服藥物硝酸甘油1.2mg舌下含服，5~15min起效，DBP可降低10~20mmHg，SBP可降低10~30mmHg，作用較肯定。作用時(shí)間短，應(yīng)聯(lián)合使用其他藥物。少數(shù)患者極敏感，含藥后血壓可過(guò)度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌。高血壓危象常用的口服藥物

卡托普利（開(kāi)博通）舌下單次劑量12.5~50mg，約5~15min起效，DBP和SBP可明顯下降。對(duì)高腎素性腎血管性高血壓療效更為滿(mǎn)意?？山档图◆宄?，從而使BUN和肌酐上升，需加注意。不良反應(yīng)有皮疹、蛋白尿、粒細(xì)胞減少等。

高血壓危象常用的口服藥物氨酰心安（Atenolol）為心臟選擇性β受體阻滯劑。Bannan等證實(shí)口服氨酰心安100mg治療血壓高于200/130mmHg的嚴(yán)重高血壓患者，12h內(nèi)血壓逐漸下降，收縮力下降56mmHg，舒張壓下降40mmHg，而無(wú)副作用。適用于需迅速降壓而又不能過(guò)猛以至引起心腦腎缺血的病人?？诜┝繛?5～100mg，一日1次，缺點(diǎn)為可引起心動(dòng)過(guò)緩。降多少？降壓速度如何掌握？采用那種降壓藥物？各種高血壓危象的降壓治療要點(diǎn)

高血壓腦病正常人腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)閾MAP60～120mmHg,升至臨界水平180mmHg就被破壞，主要癥狀微腦水腫和顱內(nèi)高壓。頭痛、煩躁、萎靡、嗜睡。老年患者和腦血管病患者自動(dòng)調(diào)節(jié)閾平均低限比休息時(shí)的MAP低20％～25%。高血壓腦病多數(shù)建議在1h將血壓降低20%或DBP降至100~110mmHg,原血壓正常者可降至正常。確定高血壓腦病的唯一明確標(biāo)準(zhǔn)是患者在接受治療后病情迅速好轉(zhuǎn)。6～12h降壓治療后癥狀未能改善，應(yīng)考慮其他腦病。高血壓腦病的首選治療藥物包括靜脈注射硝普鈉，烏拉地爾，尼卡地平顱內(nèi)出血早期降壓治療對(duì)預(yù)防再次出血或減少血管性水腫的價(jià)值沒(méi)有被肯定。Qureshi等發(fā)現(xiàn)，最初24h內(nèi)迅速降壓，病死率高。只對(duì)影像學(xué)證實(shí)有大面積腦出血或血壓在210/110mmHg(180/105mmHg)以上的患者非常小心地在6-48h內(nèi)將MAP維持在130mmHg以下(200/120mmHg以下)。管理好顱內(nèi)壓比降壓更重要。藥物包括靜脈注射硝普鈉，柳氨芐心定，烏拉地爾。Cushing反射示意圖:200100壓力mmHg容積(顱內(nèi)容物)CPPICPCPP=MAP-ICPMAPICP急性缺血性中風(fēng)此種升高的血壓可能在以后的7～10d(1~2w)內(nèi)未給降壓藥自行逐漸下降。急性期降壓可能有害。推薦僅在SBP>220或DBP>130時(shí)才給予緊急降壓治療，最初24h降壓幅度不要大于20％(DBP降至110mmHg)。如降壓后出現(xiàn)癥狀加重，則應(yīng)使血壓上升5％～

10％甚至更多。急性缺血性中風(fēng)可以選用的藥物：尼卡地平，硝酸甘油。硝普鈉可使腦內(nèi)壓力增高避免使用：靜脈或口服ACEI,口服或舌下含服硝本地平，肼苯達(dá)嗪。急性主動(dòng)脈夾層應(yīng)力圖在15-30min將血壓降至最低可以耐受的水平，SBP:100～120mmHg,MAP60～70mmHg,HR60～75次/min。治療應(yīng)包括聯(lián)合靜脈使用硝普鈉＋β受體阻滯劑(艾司洛爾、美托洛爾)，柳氨芐心定，尼卡地平。禁忌：硝苯地平，肼苯達(dá)嗪急性左心室衰竭和肺水腫1h降至正常水平首選硝普鈉，硝酸甘油，次選烏拉地爾ACEI可能有用不宜使用能引起反射性心動(dòng)過(guò)速或抑制心肌收縮力的藥物同時(shí)給予吸氧，利尿劑，嗎啡冠心病和急性心肌梗死血壓必須是逐漸地被降低，直至癥狀消失或DBP到達(dá)100mmHg左右。首選靜脈給予硝酸甘油，最初治療包括舌下含服硝酸甘油和嗎啡。次選艾司洛爾，再選尼卡地平。禁用硝本地平。圍手術(shù)期高血壓誘因：降壓藥的停用，疼痛，容量負(fù)荷過(guò)重，交感興奮中度高血壓也會(huì)損害新鮮血管縫線的完整性有新鮮血管縫線的患者應(yīng)避免產(chǎn)生低血壓，以免栓塞的危險(xiǎn)。通常采用胃腸道外給藥，選用烏拉地爾，硝普鈉，硝酸甘油。子癇DBP>105mmHg開(kāi)始降壓，DBP不低于90mmHg，注意：胎盤(pán)血流6-24h降至安全水平DBP>115mmHg或發(fā)生子癇時(shí)，傳統(tǒng)上采用靜脈注射肼苯達(dá)嗪在有重癥監(jiān)護(hù)條件下，靜脈給予柳氨芐心定和尼卡地平被認(rèn)為更安全有效如驚厥出現(xiàn)或迫近，可注射硫酸鎂避免使用：利尿劑，硝普鈉，ACEI血液循環(huán)中兒茶酚胺過(guò)多病因：嗜鉻細(xì)胞瘤，可樂(lè)寧撤藥所致的血壓反跳，攝入擬交感胺所致的高血壓，單胺氧化酶抑制劑和富含酪氨酸食物之間的相互作用特點(diǎn)：a交感神經(jīng)張力的突然升高治療：應(yīng)給予a受體阻滯劑酚妥拉明，次選柳氨芐心定或硝普鈉＋β受體阻滯劑同時(shí)有心動(dòng)過(guò)速、室性早搏，需用β受體阻滯劑(之前先給a受體阻滯劑)腎功能不全應(yīng)選用增加或不明顯減少腎血流，作用溫和而持久的藥物小劑量開(kāi)始，漸增劑量，避免腎毒性藥物，經(jīng)腎排泄或代謝藥物用常用劑量的1/2～

1/3伴腎功能不全尿蛋白者，BP降至120～

130/75～

80mmHg首選ACEI類(lèi)，次選鈣拮抗劑血漿腎素活性增高者首選β受體阻滯劑急進(jìn)型高血壓急劇進(jìn)展，舒張壓持續(xù)在130mmHg以上，常伴有重度視網(wǎng)膜病變和腎功能障礙。多發(fā)于年輕人，男性多見(jiàn)。收縮壓和舒張壓均急劇升高，少有波動(dòng)，常持續(xù)>200/130mmHg。首選硝普鈉，硝酸甘油，次選鈣拮抗劑使血壓降至160/100mmHg后改口服謝謝!!后面