再談細菌性角膜炎的治療

細菌性角膜炎的治療

ppp解讀概述1什么是指南？根據(jù)辭海的解釋，指南一詞的原意為指南針，常比喻正確的指導(dǎo)醫(yī)學臨床指南可解釋為臨床醫(yī)師提供的、用于醫(yī)療實踐的指導(dǎo)性文件，（原則性指導(dǎo)和具體方法性指導(dǎo)兩個方面）

2指南如何產(chǎn)生的？一般是由臨床醫(yī)學專業(yè)學術(shù)團體，組織有關(guān)專業(yè)內(nèi)學識淵博的專家組成專家委員會，共同在已有參考文獻報道的臨床研究結(jié)果基礎(chǔ)上，結(jié)合專家的臨床經(jīng)驗與判斷撰寫而成美國眼科學會出版的PPP，是由美國眼科學會組織，角膜與外眼病專家（8位）、眼科學會專家成員（8位）以及指南編寫委員會成員（6位）組成專家委員會，共同討論與撰寫而成。

3臨床指南編寫的目的是什么？

目的:是為高質(zhì)量的臨床醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo)。具體地說，指南是通過提供原則性及具體的指導(dǎo)建議和方案，提高臨床醫(yī)生對疾病的診斷與治療水平，為患者提供更好醫(yī)療服務(wù)。

譬如，細菌性角膜炎臨床指南中，對臨床特征、診斷依據(jù)、實驗室檢查、治療方案等方面，均提出了指導(dǎo)性意見與建議，以及某些具體治療措施4臨床指南編寫的原則是什么？

1）

實用性如具體的診治方案2）重要性A級：最重要B級：中等重要C級：相關(guān)的，但不是關(guān)鍵

3）科學性

I級：包括至少一項依據(jù)是來自設(shè)計周密、實施準確的、隨機對照試驗研究的結(jié)果；或包括對隨機對照試驗研究結(jié)果進行對薈萃分析

譬如：在診斷試驗的培養(yǎng)和涂片檢查一節(jié)中，在“無論在那種情況下，標本都應(yīng)當立即送到實驗室培養(yǎng)”的后面標注了［A:I］II級：依據(jù)來自1）非隨機對照研究，2）隊列研究、或病例對照研究、最好為多中心研究研究。3）有或無干預(yù)措施的多時間點系列研究譬如，治療和隨診一項中，對于淋病奈瑟菌性角膜炎，全身治療是必需的，其后面標注的是［A:II］III級：依據(jù)來自描述性研究、或病例報告、或?qū)＜椅瘑T會/組織的報告（例如專家共識或?qū)＜艺搲龋?。從依?jù)的研究類型來看，III的科學性需要進一步研究證實。譬如，細菌性角膜炎患者檢查中，特別注意下列各項：包括皮膚在內(nèi)的患者全身狀態(tài)，其后面標注［B:III］PPP指出“指南的內(nèi)容適用于大多數(shù)患者的疾病情況，但不可能概全，而且指南并不是任何情況下都必須遵守都醫(yī)療標準”“既要講原則，也不失靈活性”概述細菌性角膜炎是常見急癥危險因素多樣導(dǎo)致感染的細菌種類眾多“一急兩多”肺炎球菌性角膜炎金黃色葡萄球菌性角膜炎危險因素-外傷：植物、金屬等-角膜接觸鏡-眼表疾?。貉郾砥琳掀茐钠┤缃悄そ佑|鏡

屈光矯正鏡

治療鏡

美容鏡

特殊功能鏡

導(dǎo)致眼部感染的細菌多種多樣

甲型鏈球菌綠膿桿菌

粘質(zhì)沙雷菌肺炎球菌金黃葡萄球菌八疊球菌棒狀桿菌變形桿菌表皮葡萄球菌不動桿菌

奴卡菌四聯(lián)球菌微球菌屬肺炎克雷白菌泡囊短波單孢菌感染類型急性化膿性細菌感染少見細菌感染導(dǎo)致急性化膿性感染的常見細菌綠膿桿菌/沙雷氏桿菌肺炎球菌金黃色葡萄球菌溶血性鏈球菌病例2歲右眼玩具碰傷24小時病例2歲右眼玩具碰傷24小時，急診為角膜炎，

第二天就診時角膜潰瘍擴大并將穿孔

細菌培養(yǎng)：G-桿菌感染急性化膿性細菌感染的診斷急性化膿性細菌性感染診斷三要素

臨床診斷三要素危險因素急性起病1-3天急性化膿性感染病灶?

急性化膿性感染的藥物治療【治療方法】

沖擊療法：

１頻繁點眼/聯(lián)合用藥

２結(jié)膜下注射

頻點治療最初3天內(nèi)左氧+妥布霉素眼水頻點5min×20次15min×20次30min×20次

1h×持續(xù)到72h

晝夜點藥

病例金屬異物撥出后治療1周沖擊治療７２小時后，抗菌藥改為預(yù)防性用藥次數(shù)，每日2-3次晚間用眼膏沖擊治療方案氟喹諾酮+氨基甙

氟喹諾酮+頭孢霉素例1：0.5%左氧+1.1%妥布霉素例2:0.3%加替+1.1%妥布霉素例3:0.5%左氧+5%頭孢他定例4:0.3%加替+5%頭孢唑啉如何配置

【1.1%妥布霉素】

0.3%（5毫升）+6萬單位（1.5毫升）【5%頭孢】

500毫克+10毫升NS（根據(jù)要求做皮試）計算要點

濃度計算0.1%濃度=1mg/1ml

單位換算1萬單位=10mg

【1.1%妥布霉素】

0.3%（5ml)=15mg+6萬u（1.5ml）=60毫克

75mg/6.5ml=1.1%

綠膿桿菌性角膜潰瘍沖擊治療后感染迅速控制

72小時后每天6次晚間用眼膏

就診時治療15小時治療72小時病例角膜接觸鏡夜間佩戴后初診07-7-3107-8-107-8-307-8-６綠膿桿菌性角膜炎病例單一抗菌藥沖擊治療0.5%氟喹諾酮結(jié)膜下注射指證1積膿大于2毫米2潰瘍大于5毫米3老年體弱、糖尿病、兒童點藥依從差結(jié)下注射藥物1妥布霉素2萬單位每日1次1-3天2丁胺卡那20毫克每日1次1-3天

病例植物性外傷后2天

治療72小時后病例麻痹性角膜病變繼發(fā)綠膿桿菌感染就診當時治療后2周避免過度結(jié)膜下注射男，56歲，右眼磨、紅、疼、視力下降2個月，慶大霉素2萬u結(jié)膜下注射，間斷共26天2002-9-172002-9-252002-11-11為何需要沖擊迅速殺滅病菌

避免組織破壞

第4天第5天第7天第11天第18天第25天os為什么沖擊不超過72小時1、藥物毒性2、診斷正確性？病例男性19歲雙眼Ek手術(shù)后第三天右眼大量黃色分泌物，角膜數(shù)個小片狀浸潤感謝鄭州二院提供此病例第四天細菌培養(yǎng)：金葡+沖擊治療13天少見細菌感染（非急性感染）-厭氧菌-放線菌

-非結(jié)核分支桿菌-耐藥菌

-厭氧菌

病例女，34歲，工人主訴：左眼紅痛，視物不清9天現(xiàn)病史：感冒后反復(fù)發(fā)作角膜炎，糖皮質(zhì)激素抗生素治療無法控制經(jīng)過北京市眼科研究所衛(wèi)生部臨床檢驗中心鑒定為痤瘡丙酸桿菌

微生物檢查：厭氧菌抗厭氧菌后2006年北京市眼科研究所報道了國內(nèi)首例厭氧菌性角膜炎

梁艷闖,孫旭光,鄧世靖,王智群,李然,羅時運.厭氧菌性角膜炎一例.眼科.2006,15(4):287

導(dǎo)致角膜感染的常見厭氧菌丙酸桿菌屬梭狀芽胞桿菌屬消化鏈球菌屬1957年TsutsuiJ報道了第一例梭狀芽胞桿菌性角膜炎臨床特點

發(fā)于兒童或老人最多見的為眼部手術(shù)史、外傷史起病多為數(shù)日到數(shù)月角膜深基質(zhì)浸潤病灶，多數(shù)病例有明顯前房反應(yīng)病例白內(nèi)障手術(shù)后2月角膜感染病例青白聯(lián)合手術(shù)后3周痤瘡丙酸桿菌性角膜潰瘍糖尿病史

眼局部抗厭氧菌藥2%甲硝唑（915mg+43mlNS)5%萬古霉素(500mg+10mlNS)第四代氟喹諾酮如:0.3-0.5%加替病例角膜移植后1月角膜感染抗厭氧菌治療后病例角膜移植后1.5月角膜感染病例白內(nèi)障手術(shù)后

25天角膜感染

病例外傷后角膜深基質(zhì)的細菌感染1月

-非結(jié)核分支桿菌感染

除結(jié)核與麻風以外的分枝桿菌

占致病性分枝桿菌感染的35％

P.O.TERRENCE2004年7月12日病例女性24LASIK手術(shù)后7天實驗室培養(yǎng)

非結(jié)核分支桿菌middlebrook7H10培養(yǎng)基5天抗酸染色×100

病例

女性19歲學生2005年術(shù)后6天右眼左眼

非結(jié)核分支桿菌角膜炎特征-角膜瓣基質(zhì)灰白浸潤-邊界清晰圓形點狀多灶性

局部治療藥物

首選1-2%

硫酸丁胺卡那霉素

（200mg+10mlNS)

聯(lián)合+0.3-0.5%左氧氟沙星

角膜瓣下沖洗

全身藥物治療

－口服克拉霉素（甲基紅霉素）

500毫克每日二次療程一周

－或口服阿奇霉素

500毫克每日二次，療程一周或500毫克靜滴每日一次3-7天

病灶清除1天病灶清除3天瓣切除術(shù)后44天2004年7月12日7月13日抗NTM治療以后病例

女性21歲術(shù)后第5天

右眼左眼

病例

女，23歲，右眼術(shù)后第5天

抗分枝桿菌治療一周后

-奴卡菌感染屬于放線菌廣泛存在于土壤，植物及污水中革蘭染色陽性部分抗酸陽性的絲狀菌

Brown-ElliottBA,BrownJM,ConvillePS,etal.ClinMicrobiolRev2006;19:259–282.PatelNR,ReidyJJ,Gonzalez-FernandezF.JCataractRefractSurg2005;31:2012–2015.

奴卡菌性角膜炎的臨床特點臨床表現(xiàn)類似真菌性角膜炎潰瘍邊緣似花邊-LACEYinxiaotangSunxuguang(correspondingauthor)etalOcularNocardiosis:HSP65genesequencingforspeciesidentificationofnocardiaspp.AmJOphthalmol.2007，v144,10:570-573.殷曉棠放線菌性