顱腦外傷的診斷和治療課件

損傷機(jī)制

加速性損傷：石頭砸雞蛋--靜止的頭部突然受到外力打擊，著力點(diǎn)處頭皮、顱骨和腦組織的損傷，稱沖擊點(diǎn)損傷；腦組織因慣性沖擊在對側(cè)顱腔內(nèi)壁上，引起遠(yuǎn)離著力點(diǎn)部位（通常位于對側(cè)）的一系列損傷，稱對沖性損傷。

減速性損傷：雞蛋砸石頭--運(yùn)動著的頭部突然撞到靜止的物體，造成顱腦損傷。同時腦組織也因慣性作用在顱腔內(nèi)移位，與凹凸不平的顱底碰撞摩擦而受傷損傷機(jī)制

間接暴力也可能造成顱腦損傷：外力作用于足部或臀部，經(jīng)脊柱傳導(dǎo)至頭部，造成顱底骨折和腦組織損傷。外力作用于胸腹部，使胸腹腔內(nèi)壓突然增高，致使上腔靜脈壓力驟升，血液逆流至顱內(nèi)，造成顱內(nèi)外廣泛點(diǎn)狀出血。病理生理腦水腫：血管源性腦水腫：外傷后血腦屏障的破壞導(dǎo)致的水腫，腦外傷早期主要為這種類型。細(xì)胞性腦水腫：外傷后細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境的變化、細(xì)胞缺氧和能量代謝障礙導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性改變所引起的水。滲透壓性腦水腫：外傷后下丘腦或垂體功能障礙，出現(xiàn)抗利尿激素不適當(dāng)分泌，水鈉潴留，血液滲透壓降低。腦積水性腦水腫：腦外傷后繼發(fā)腦積水時，腦室內(nèi)壓力顯著高于腦組織內(nèi)的壓力，使腦脊液透過腦室室管膜滲入腦室周圍腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，引起腦室周圍白質(zhì)腦水腫。病理生理顱高壓：顱內(nèi)壓有三部分組成：腦組織、腦血流量和腦脊液。正常情況下，顱腔內(nèi)容物總體積維持穩(wěn)定。顱內(nèi)容物體積的增加與顱內(nèi)壓力的升高有一臨界點(diǎn)，超過這一臨界點(diǎn)，顱內(nèi)容物體積微小的增加，可使顱內(nèi)壓劇增。代償機(jī)制：顱高壓時，腦脊液吸收速度增加，而生成速度基本不變；腦脊液重新分布，從顱內(nèi)轉(zhuǎn)移至脊髓內(nèi)；顱內(nèi)血流量減少；腦組織受擠壓向壓力低處移位（腦疝）。病理生理腦疝：小腦幕裂孔疝：幕上一側(cè)的血腫，常使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬鉤回向下移位，擠入小腦幕裂孔，壓迫中腦?？沙霈F(xiàn)意識障礙、同側(cè)瞳孔散大、對側(cè)偏癱及生命征改變，晚期因腦干功能衰竭而致呼吸心跳停止。病理生理腦疝：枕大孔疝：后顱窩血腫將小腦扁桃體擠入枕大孔，壓迫延髓?？僧a(chǎn)生頸枕部劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識障礙和小腦體征，由于呼吸中樞受壓，呼吸功能衰竭表現(xiàn)更明顯，可迅速導(dǎo)致呼吸驟停，死亡。顱蓋的線性骨折：對于一般的閉合性線性骨折無臨床表現(xiàn)，無需特殊處理。原發(fā)性腦干損傷往往與其他腦損傷同時存在，臨床癥狀重疊。早期有休克者先糾正休克；CT掃描是有力的診斷手段。顱內(nèi)壓有三部分組成：腦組織、腦血流量和腦脊液。診斷：結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)以及X線或CT檢查，診斷容易。意識障礙（一般不超過30分鐘），近事遺忘，神經(jīng)系統(tǒng)體檢和CT檢查正常。切線傷：投射物以切線方向沖擊頭部，造成頭皮、顱骨和腦組織溝槽狀損傷，腦組織中可有碎骨片殘留。診斷：有外傷史，臨床表現(xiàn)以血腫的部位、大小、發(fā)展速度及周邊腦組織水腫情況的不同而不同。盲管傷：投射物穿入顱內(nèi)，停留在盲管傷道的遠(yuǎn)端，僅有入口無出口，傷道內(nèi)有異物和碎骨片殘留。適當(dāng)臥床休息，給予一定的精神安慰和對癥處理。正常情況下，顱腔內(nèi)容物總體積維持穩(wěn)定。貫通傷：投射物貫穿顱腔，有入口和出口，其附近均有頭皮損傷、顱骨骨折和腦組織損傷，損傷廣泛，出口處較入口處嚴(yán)重。滲透壓性腦水腫：外傷后下丘腦或垂體功能障礙，出現(xiàn)抗利尿激素不適當(dāng)分泌，水鈉潴留，血液滲透壓降低。傷后多立即昏迷且持續(xù)較長時間，可存在神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，重者可有生命體征的變化。復(fù)發(fā)原因?yàn)椋貉[包膜的新鮮出血、腦萎縮、硬膜下腔閉合困難等。多數(shù)病人的年齡超過50歲，有1/4-1/2的病人無明確的外傷史，而有受傷史的病人的發(fā)病時間一般為1-3個月。損傷后的癲癇預(yù)防性給藥是必需的。傷后立即昏迷并進(jìn)行性加重、瞳孔大小多變、早期發(fā)生呼吸循環(huán)功能衰竭、出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直及雙側(cè)病理征陽性。治療：腦內(nèi)血腫的病人有意識障礙的加重、局灶性癥狀，血腫≥30ml，CT表現(xiàn)有中線的移位（≥1cm），均應(yīng)急診手術(shù)清除血腫。頭皮損傷額頂枕區(qū)分皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層和骨膜五層。顳區(qū)分皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜、顳肌和骨膜六層。頭皮裂傷：出血多，抗感染能力強(qiáng)，一期縫合時限可適當(dāng)延長至傷后48小時甚至72小時。頭皮血腫：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。頭皮撕脫傷：是頭皮損傷中最嚴(yán)重的一種?？捎袆?chuàng)口大量出血而致休克處理原則為糾正休克。顱骨骨折顱蓋的線性骨折：對于一般的閉合性線性骨折無臨床表現(xiàn)，無需特殊處理。對于骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇者，需提防有硬膜外血腫的可能。顱底骨折：典型的前顱底骨折可出現(xiàn)“熊貓眼”（RaccoonEye)征，伴有腦脊液鼻漏和嗅、視神經(jīng)的損傷。中顱底骨折可有腦脊液耳漏、鼓室積血和Battle征。后顱底骨折乳突皮下淤血和頸部肌肉腫脹，治療原則主要是預(yù)防顱內(nèi)感染，合并腦損傷者按腦損傷原則處理。顱骨骨折凹陷性骨折：骨折凹陷不深，不伴有腦組織受壓癥狀時，可保守治療。當(dāng)骨折深度＞1cm，腦局部受壓，應(yīng)及時手術(shù)去除凹陷的骨折片。顱內(nèi)血腫按血腫所在的解剖部位可分為：①硬膜外血腫，血腫位于硬膜外和顱骨的間隙中；②硬膜內(nèi)血腫，又可分為硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。前者位于硬膜下間隙，后者位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。按血腫癥狀出現(xiàn)的時間分為：①急性血腫，癥狀在傷后3天內(nèi)出現(xiàn)；②亞急性血腫，癥狀在傷后3天至3周內(nèi)出現(xiàn)；③慢性血腫，癥狀在傷后3周以上出現(xiàn)。顱內(nèi)血腫硬膜外血腫：出血主要來源于：①腦膜血管；②靜脈竇；③顱骨板障靜脈診斷：有外傷史。意識障礙（可有以下5種類型：①一直清醒；②一直昏迷；③傷后清醒隨即昏迷；④傷后昏迷隨即清醒；⑤傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。通常認(rèn)為這種意識狀態(tài)的變化不僅是硬膜外血腫的典型，還是其他顱腦血腫的典型表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及顱內(nèi)壓增高。CT掃描血腫表現(xiàn)為高密度、雙凸面狀的、存在于顱骨和硬膜之間。治療：診斷明確，血腫量≥30ml原則上應(yīng)立即手術(shù)清除血腫。顱內(nèi)血腫急性硬膜下血腫：出血來源：將皮質(zhì)與靜脈竇之間的橋靜脈撕斷，也可由于腦組織挫傷后的皮質(zhì)血管出血流入硬膜下腔所致。診斷：顱腦外傷后，意識障礙進(jìn)行性加重，伴有顱高壓及局灶性體征。確診主要依靠頭顱CT掃描，表現(xiàn)為高密度的、新月形影,可伴有嚴(yán)重的腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫。

治療：CT表現(xiàn)為血腫厚度超過5mm，占位效應(yīng)和中線移位明顯的病人需急診手術(shù)清除血腫。。顱內(nèi)血腫慢性硬膜下血腫：多數(shù)病人的年齡超過50歲，有1/4-1/2的病人無明確的外傷史，而有受傷史的病人的發(fā)病時間一般為1-3個月。發(fā)生原因?yàn)橛材は虑坏纳倭俊⒊掷m(xù)性出血積聚而成。出血主要來源于皮質(zhì)小血管或橋靜脈的損傷。擴(kuò)大原因多數(shù)研究認(rèn)為，血腫腔的不斷擴(kuò)大于腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高和凝血機(jī)制有關(guān)。顱內(nèi)血腫診斷：由于慢性硬膜下血腫病人的頭顱損傷輕微，出血緩慢，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時，血腫形成已有較長時間。CT掃描是有力的診斷手段。受傷后1周，血腫在CT表現(xiàn)為新月形高密度影；3周內(nèi)可表現(xiàn)為等密度或混合密度影；3周后表現(xiàn)為低密度影。治療：一旦慢性硬膜下血腫診斷明確，及時手術(shù)，療效多滿意。手術(shù)可酌情采取鉆孔引流或開顱血腫清除術(shù)。復(fù)發(fā)原因?yàn)椋貉[包膜的新鮮出血、腦萎縮、硬膜下腔閉合困難等。意識障礙（一般不超過30分鐘），近事遺忘，神經(jīng)系統(tǒng)體檢和CT檢查正常。早期有休克者先糾正休克；彌漫性軸突損傷的主要部位在腦的中央，如大腦半球的白質(zhì)、胼胝體、腦干和小腦上、下腳等處，常出現(xiàn)多發(fā)損傷、出血和腫脹。清創(chuàng)應(yīng)爭取在48-72小時內(nèi)進(jìn)行，如病人有休克，先予以糾正。②亞急性血腫，癥狀在傷后3天至3周內(nèi)出現(xiàn)；切線傷：投射物以切線方向沖擊頭部，造成頭皮、顱骨和腦組織溝槽狀損傷，腦組織中可有碎骨片殘留。腦組織受擠壓向壓力低處移位（腦疝）?？砂l(fā)生于受暴力直接作用的相應(yīng)部位，產(chǎn)生沖擊傷，但是通常發(fā)生嚴(yán)重和常見的是在遠(yuǎn)離打擊點(diǎn)的暴力作用點(diǎn)的對應(yīng)點(diǎn)，產(chǎn)生嚴(yán)重的對沖傷。早期有休克者先糾正休克；間接暴力也可能造成顱腦損傷：當(dāng)骨折深度＞1cm，腦局部受壓，應(yīng)及時手術(shù)去除凹陷的骨折片。腦組織受擠壓向壓力低處移位（腦疝）。腦組織受擠壓向壓力低處移位（腦疝）。切線傷：投射物以切線方向沖擊頭部，造成頭皮、顱骨和腦組織溝槽狀損傷，腦組織中可有碎骨片殘留。早期有休克者先糾正休克；急診CT掃描可明確診斷。間接暴力也可能造成顱腦損傷：發(fā)生原因?yàn)橛材は虑坏纳倭?、持續(xù)性出血積聚而成。早期有休克者先糾正休克；損傷后的癲癇預(yù)防性給藥是必需的。顱內(nèi)壓有三部分組成：腦組織、腦血流量和腦脊液。顱內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫：診斷：有外傷史，臨床表現(xiàn)以血腫的部位、大小、發(fā)展速度及周邊腦組織水腫情況的不同而不同。急診CT掃描可明確診斷。一般急性的腦內(nèi)血腫在CT上表現(xiàn)出高密度團(tuán)塊，周圍有低密度水腫帶。治療：腦內(nèi)血腫的病人有意識障礙的加重、局灶性癥狀，血腫≥30ml，CT表現(xiàn)有中線的移位（≥1cm），均應(yīng)急診手術(shù)清除血腫。對于腦挫裂傷不重、腦內(nèi)血腫體積?。ī?0ml）、臨床癥狀輕、病情穩(wěn)定的病人可行保守治療。顱內(nèi)血腫后顱窩血腫：硬膜外血腫：一般均伴有枕骨骨折，因損傷靜脈竇或腦膜血管而引起出血。骨折部位的板障靜脈破裂，也是出血原因之一。也有幕上枕部的血腫向下蔓延形成幕上下騎跨性血腫。診斷：有外傷史，癥狀以頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直最為常見，可伴有顱神經(jīng)損傷、小腦共濟(jì)失調(diào)、雙側(cè)錐體束征，意識障礙進(jìn)行性惡化，生命體征的改變在損傷晚期腦干受壓可以出現(xiàn)。CT掃描一般可以明確診斷。治療原則為如果血腫≥10ml,手術(shù)清除血腫。原發(fā)性腦損傷腦震蕩：通常定義為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時性功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)解剖無器質(zhì)性損害。近年研究發(fā)現(xiàn)，遭受暴力部位的神經(jīng)元有線粒體腫脹，神經(jīng)軸突損傷。診斷：外傷史。意識障礙（一般不超過30分鐘），近事遺忘，神經(jīng)系統(tǒng)體檢和CT檢查正常。治療：一般無需特殊治療。適當(dāng)臥床休息，給予一定的精神安慰和對癥處理。所有病人均應(yīng)常規(guī)留院觀察2-3天，排除顱內(nèi)其他病變可能。原發(fā)性腦損傷腦挫裂傷：可發(fā)生于受暴力直接作用的相應(yīng)部位，產(chǎn)生沖擊傷，但是通常發(fā)生嚴(yán)重和常見的是在遠(yuǎn)離打擊點(diǎn)的暴力作用點(diǎn)的對應(yīng)點(diǎn)，產(chǎn)生嚴(yán)重的對沖傷。以枕頂部著力，產(chǎn)生對側(cè)額極、額底和顳極的廣泛性損傷最為常見，這是由于前顱底和蝶骨嵴表面粗糙不平，使對側(cè)額極、額底和顳極撞擊于其，產(chǎn)生相對摩擦而造成損傷。原發(fā)性腦損傷腦挫裂傷：診斷：外傷史。傷后多立即昏迷且持續(xù)較長時間，可存在神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，重者可有生命體征的變化。頭顱CT檢查顯示腦挫裂傷區(qū)呈低密度區(qū)（局灶性腦水腫）中散在點(diǎn)狀高密度（小出血灶），可出現(xiàn)病側(cè)腦室受壓向?qū)?cè)移位。治療：以非手術(shù)治療為主，原則是減少腦損傷后的病理生理改變，維持生命征平穩(wěn)和機(jī)體的生理平衡，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)主要是解決頑固性顱內(nèi)壓增高，可行去骨瓣減壓術(shù)、腦脊液外引流術(shù)等。如伴有顱內(nèi)血腫、CT上有明顯占位效應(yīng)、應(yīng)及時手術(shù)。原發(fā)性腦損傷腦干損傷：腦干位于腦的中心，其下為斜坡，背負(fù)大、小腦。當(dāng)外力作用于頭部時，腦干除直接撞擊于斜坡外，還受到大、小腦的牽拉、扭轉(zhuǎn)、擠壓等致傷，其中以鞭索樣、扭轉(zhuǎn)性和枕后暴力對腦干的損傷最大。診斷：外傷史。原發(fā)性腦干損傷往往與其他腦損傷同時存在，臨床癥狀重疊。傷后立即昏迷并進(jìn)行性加重、瞳孔大小多變、早期發(fā)生呼吸循環(huán)功能衰竭、出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直及雙側(cè)病理征陽性。可產(chǎn)生頸枕部劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識障礙和小腦體征，由于呼吸中樞受壓，呼吸功能衰竭表現(xiàn)更明顯，可迅速導(dǎo)致呼吸驟停，死亡。手術(shù)主要是解決頑固性顱內(nèi)壓增高，可行去骨瓣減壓術(shù)、腦脊液外引流術(shù)等。非火器性：造成的損傷往往與致傷物（銳器或鈍器）與顱腦的接觸面有關(guān)，具有頭皮裂傷、顱骨骨折，伴有相應(yīng)部位的腦組織損傷。多數(shù)病人的年齡超過50歲，有1/4-1/2的病人無明確的外傷史，而有受傷史的病人的發(fā)病時間一般為1-3個月。切線傷：投射物以切線方向沖擊頭部，造成頭皮、顱骨和腦組織溝槽狀損傷，腦組織中可有碎骨片殘留。加速性損傷：石頭砸雞蛋--靜止的頭部突然受到外力打擊，著力點(diǎn)處頭皮、顱骨和腦組織的損傷，稱沖擊點(diǎn)損傷；復(fù)發(fā)原因?yàn)椋貉[包膜的新鮮出血、腦萎縮、硬膜下腔閉合困難等。加速性損傷：石頭砸雞蛋--靜止的頭部突然受到外力打擊，著力點(diǎn)處頭皮、顱骨和腦組織的損傷，稱沖擊點(diǎn)損傷；顳區(qū)分皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜、顳肌和骨膜六層。對于骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇者，需提防有硬膜外血腫的可能。適當(dāng)臥床休息，給予一定的精神安慰和對癥處理。顱內(nèi)壓有三部分組成：腦組織、腦血流量和腦脊液。當(dāng)外力作用于頭部時，腦干除直接撞擊于斜坡外，還受到大、小腦的牽拉、扭轉(zhuǎn)、擠壓等致傷，其中以鞭索樣、扭轉(zhuǎn)性和枕后暴力對腦干的損傷最大。最近發(fā)現(xiàn)，直線加速力也可造成彌漫性軸突損傷，不少學(xué)者認(rèn)為軸突回縮球并非外力直接作用所致，而是軸突變性所形成?？僧a(chǎn)生頸枕部劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識障礙和小腦體征，由于呼吸中樞受壓，呼吸功能衰竭表現(xiàn)更明顯，可迅速導(dǎo)致呼吸驟停，死亡。頭顱CT檢查顯示腦挫裂傷區(qū)呈低密度區(qū)（局灶性腦水腫）中散在點(diǎn)狀高密度（小出血灶），可出現(xiàn)病側(cè)腦室受壓向?qū)?cè)移位。腦積水性腦水腫：腦外傷后繼發(fā)腦積水時，腦室內(nèi)壓力顯著高于腦組織內(nèi)的壓力，使腦脊液透過腦室室管膜滲入腦室周圍腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，引起腦室周圍白質(zhì)腦水腫?？僧a(chǎn)生頸枕部劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識障礙和小腦體征，由于呼吸中樞受壓，呼吸功能衰竭表現(xiàn)更明顯，可迅速導(dǎo)致呼吸驟停，死亡。早期有休克者先糾正休克；顱底骨折：典型的前顱底骨折可出現(xiàn)“熊貓眼”（RaccoonEye)征，伴有腦脊液鼻漏和嗅、視神經(jīng)的損傷。當(dāng)骨折深度＞1cm，腦局部受壓，應(yīng)及時手術(shù)去除凹陷的骨折片。切線傷：投射物以切線方向沖擊頭部，造成頭皮、顱骨和腦組織溝槽狀損傷，腦組織中可有碎骨片殘留。治療：與腦干傷處理相同，療效較差，部分病人出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙和長期植物生存狀態(tài)。3周后表現(xiàn)為低密度影。損傷后的癲癇預(yù)防性給藥是必需的。貫通傷：投射物貫穿顱腔，有入口和出口，其附近均有頭皮損傷、顱骨骨折和腦組織損傷，損傷廣泛，出口處較入口處嚴(yán)重。切線傷：投射物以切線方向沖擊頭部，造成頭皮、顱骨和腦組織溝槽狀損傷，腦組織中可有碎骨片殘留。傷后多立即昏迷且持續(xù)較長時間，可存在神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，重者可有生命體征的變化。意識障礙（一般不超過30分鐘），近事遺忘，神經(jīng)系統(tǒng)體檢和CT檢查正常。3周后表現(xiàn)為低密度影。治療：腦內(nèi)血腫的病人有意識障礙的加重、局灶性癥狀，血腫≥30ml，CT表現(xiàn)有中線的移位（≥1cm），均應(yīng)急診手術(shù)清除血腫?？僧a(chǎn)生頸枕部劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識障礙和小腦體征，由于呼吸中樞受壓，呼吸功能衰竭表現(xiàn)更明顯，可迅速導(dǎo)致呼吸驟停，死亡。治療：CT表現(xiàn)為血腫厚度超過5mm，占位效應(yīng)和中線移位明顯的病人需急診手術(shù)清除血腫。出血來源：將皮質(zhì)與靜脈竇之間的橋靜脈撕斷，也可由于腦組織挫傷后的皮質(zhì)血管出血流入硬膜下腔所致。以前認(rèn)為是旋轉(zhuǎn)性外力所產(chǎn)生的腦部剪應(yīng)力和牽張力撕裂神經(jīng)元軸突，使形成回縮球。傷后立即昏迷并進(jìn)行性加重、瞳孔大小多變、早期發(fā)生呼吸循環(huán)功能衰竭、出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直及雙側(cè)病理征陽性。傷后立即昏迷并進(jìn)行性加重、瞳孔大小多變、早期發(fā)生呼吸循環(huán)功能衰竭、出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直及雙側(cè)病理征陽性。減速性損傷：雞蛋砸石頭--運(yùn)動著的頭部突然撞到靜止的物體，造成顱腦損傷。術(shù)前、后應(yīng)用抗生素以預(yù)防和控制感染。出血主要來源于皮質(zhì)小血管或橋靜脈的損傷。適當(dāng)臥床休息，給予一定的精神安慰和對癥處理。治療：腦內(nèi)血腫的病人有意識障礙的加重、局灶性癥狀，血腫≥30ml，CT表現(xiàn)有中線的移位（≥1cm），均應(yīng)急診手術(shù)清除血腫。原發(fā)性腦損傷腦干損傷：腦干位于腦的中心，其下為斜坡，背負(fù)大、小腦。當(dāng)外力作用于頭部時，腦干除直接撞擊于斜坡外，還受到大、小腦的牽拉、扭轉(zhuǎn)、擠壓等致傷，其中以鞭索樣、扭轉(zhuǎn)性和枕后暴力對腦干的損傷最大。診斷：外傷史。原發(fā)性腦干損傷往往與其他腦損傷同時存在，臨床癥狀重疊。傷后立即昏迷并進(jìn)行性加重、瞳孔大小多變、早期發(fā)生呼吸循環(huán)功能衰竭、出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直及雙側(cè)病理征陽性。原發(fā)性腦損傷腦干損傷：原發(fā)性腦干損傷與繼發(fā)性腦干損傷的區(qū)別在于癥狀、體征出現(xiàn)的早晚，繼發(fā)性者的癥狀、體征都在傷后逐漸產(chǎn)生。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)也可鑒別：原發(fā)性者顱壓不高，而繼發(fā)性者明顯升高。頭顱CT檢查常表現(xiàn)為基底池消失，腦干內(nèi)可有小灶出血。如果病人情況許可，MRI是診斷腦干損傷最理想的檢查方法。原發(fā)性腦損傷腦干損傷：治療：腦干損傷病情重，目前治療效果不佳。以非手術(shù)治療為主，原則是保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（酌情采用冬眠療法，降低腦代謝），積極抗腦水腫，維持機(jī)體營養(yǎng)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡，積極預(yù)防和處理并發(fā)癥等，其中護(hù)理工作尤為重要。原發(fā)性腦損傷彌漫性軸突損傷：以前認(rèn)為是旋轉(zhuǎn)性外力所產(chǎn)生的腦部剪應(yīng)力和牽張力撕裂神經(jīng)元軸突，使形成回縮球。最近發(fā)現(xiàn)，直線加速力也可造成彌漫性軸突損傷，不少學(xué)者認(rèn)為軸突回縮球并非外力直接作用所致，而是軸突變性所形成。彌漫性軸突損傷的主要部位在腦的中央，如大腦半球的白質(zhì)、胼胝體、腦干和小腦上、下腳等處，常出現(xiàn)多發(fā)損傷、出血和腫脹。原發(fā)性腦損傷彌漫性軸突損傷：診斷：外傷史。傷后立即昏迷，無中間清醒期，昏迷時間長，昏迷程度重，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明確的定位體征。頭顱CT檢查顯示大腦半球?qū)嵸|(zhì)內(nèi)、胼胝體、腦干等處有多發(fā)性小出血灶或伴有腦組織彌漫性腫脹，腦室縮小，環(huán)池消失，中線無明顯移位。治療：與腦干傷處理相同，療效較差，部分病人出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙和長期植物生存狀態(tài)。開放性顱腦損傷由銳器或嚴(yán)重鈍器打擊或由火器穿透造成頭皮、顱骨、硬膜和腦組織直接或間接與外界相通的創(chuàng)傷。非火器性：造成的損傷往往與致傷物（銳器或鈍器）與顱腦的接觸面有關(guān)，具有頭皮裂傷、顱骨骨折，伴有相應(yīng)部位的腦組織損傷。診斷：根據(jù)受傷情況、體檢可做出判斷，對于顱骨骨折、腦組織損傷、顱內(nèi)異物的診斷還需X線和CT檢查。治療：盡早、徹底清創(chuàng)，清除糜爛、壞死組織，清除顱內(nèi)異物或血腫，修復(fù)缺損硬膜和頭皮創(chuàng)口，變開放性損傷為閉合性。清創(chuàng)應(yīng)爭取在48-72小時內(nèi)進(jìn)行，如病人有休克，先予以糾正。術(shù)前、后應(yīng)用抗生素以預(yù)防和控制感染。開放性顱腦損傷火器性：戰(zhàn)時多見。分三類切線傷：投射物以切線方向沖擊頭部，造成頭皮、顱骨和腦組織溝槽狀損傷，腦組織中可有碎骨片殘留。貫通傷：投射物貫穿顱腔，有入口和出口，其附近均有頭皮損傷、顱骨骨折和腦組織損傷，損傷廣泛，出口處較入口處嚴(yán)重。盲管傷：投射物穿入顱內(nèi)，停留在盲管傷道的遠(yuǎn)端，僅有入口無出口，傷道內(nèi)有異物和碎骨片殘留。診斷：結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)以及X線或CT檢查，診斷容易。治療：傷后及時、徹底的清創(chuàng)，并應(yīng)用大量、有效的抗生素是減少感染的關(guān)鍵；早期有休克者先糾正休克；損傷后的癲癇預(yù)防性給藥是必需的。謝謝！病理生理顱高壓：顱內(nèi)壓有三部分組成：腦組織、腦血流量和腦脊液。正常情況下，顱腔內(nèi)容物總體積維持穩(wěn)定。顱內(nèi)容物體積的增加與顱內(nèi)壓力的升高有一臨界點(diǎn)，超過這一臨界點(diǎn)，顱內(nèi)容物體積微小的增加，可使顱內(nèi)壓劇增。代償機(jī)制：顱高壓時，腦脊液吸收速度增加，而生成速度基本不變；腦脊液重新分布，從顱內(nèi)轉(zhuǎn)移至脊髓內(nèi)；顱內(nèi)血流量減少；腦組織受擠壓向壓力低處移位（腦疝）。病理生理腦疝：枕大孔疝：后顱窩血腫將小腦扁桃體擠入枕大孔，壓迫延髓。可產(chǎn)生頸枕部劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識障礙和小腦體征，由于呼吸中樞受壓，呼吸功能衰竭表現(xiàn)更明顯，可迅速導(dǎo)致呼吸驟停，死亡。CT掃描是有力的診斷手段。切線傷：投射物以切線方向沖擊頭部，造成頭皮、顱骨和腦組織溝槽狀損傷，腦組織中可有碎骨片殘留。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)也可鑒別：原發(fā)性者顱壓不高，而繼發(fā)性者明顯升高。傷后立即昏迷，無中間清醒期，昏迷時間長，昏迷程度重，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明確的定位體征。治療：腦干損傷病情重，目前治療效果不佳。當(dāng)骨折深度＞1cm，腦局部受壓，應(yīng)及時手術(shù)去除凹陷的骨折片。診斷：結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)以及X線或CT檢查，診斷容易。通常定義為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時性功能障礙。意識障礙（一般不超過30分鐘），近事遺忘，神經(jīng)系統(tǒng)體檢和CT檢查正常。治療：腦內(nèi)血腫的病人有意識障礙的加重、局灶性癥狀，血腫≥30ml，CT表現(xiàn)有中線的移位（≥1cm），均應(yīng)急診手術(shù)清除血腫。顳區(qū)分皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、顳深筋膜、顳肌和骨膜六層。急診CT掃描可明確診斷。傷后立即昏迷，無中間清醒期，昏迷時間長，昏迷程度重，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明確的定位體征。頭顱CT檢查常表現(xiàn)為基底池消失，腦干內(nèi)可有小灶出血。當(dāng)外力作用于頭部時，腦干除直接撞擊于斜坡外，還受到大、小腦的牽拉、扭轉(zhuǎn)、擠壓等致傷，其中以鞭索樣、扭轉(zhuǎn)性和枕后暴力對腦干的損傷最大。顱內(nèi)壓有三部分組成：腦組織、腦血流量和腦脊液。頭顱CT檢查顯示腦挫裂傷區(qū)呈低密度區(qū)（局灶性腦水腫）中散在點(diǎn)狀高密度（小出血灶），可出現(xiàn)病側(cè)腦室受壓向?qū)?cè)移位。治療：一般無需特殊治療。多數(shù)病人的年齡超過50歲，有1/4-1/2的病人無明確的外傷史，而有受傷史的病人的發(fā)病時間一般為1-3個月。手術(shù)可酌情采取鉆孔引流或開顱血腫清除術(shù)。貫通傷：投射物貫穿顱腔，有入口和出口，其附近均有頭皮損傷、顱骨骨折和腦組織損傷，損傷廣泛，出口處較入口處嚴(yán)重。當(dāng)外力作用于頭部時，腦干除直接撞擊于斜坡外，還受到大、小腦的牽拉、扭轉(zhuǎn)、擠壓等致傷，其中以鞭索樣、扭轉(zhuǎn)性和枕后暴力對腦干的損傷最大。顱內(nèi)血腫慢性硬膜下血腫：多數(shù)病人的年齡超過50歲，有1/4-1/2的病人無明確的外傷史，而有受傷史的病人的發(fā)病時間一般為1-3個月。發(fā)生原因?yàn)橛材は虑坏纳倭俊⒊掷m(xù)性出血積聚而成。出血主要來源于皮質(zhì)小血管或橋靜脈的損傷。擴(kuò)大原因多數(shù)研究認(rèn)為，血腫腔