重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療壓瘡護(hù)理學(xué)習(xí)班

重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療壓瘡護(hù)理學(xué)習(xí)班第一頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二≠細(xì)胞/器官功能傷口愈合糖原分解/糖異生

骨骼肌凈分解

脂肪分解第二頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二危重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良病理生理分解代謝激素皮質(zhì)醇，兒茶酚胺，胰高血糖素促炎介質(zhì)/細(xì)胞因子IL-1，6，8；TNF-α組織對(duì)合成代謝激素抵抗胰島素，胰島素樣生長(zhǎng)因子1細(xì)胞利用障礙第三頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二危重癥患者營(yíng)養(yǎng)依據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良：ICU常見(jiàn)問(wèn)題有效、安全營(yíng)養(yǎng)：改善預(yù)后減少并發(fā)癥縮短住院時(shí)間降低費(fèi)用充分、合理營(yíng)養(yǎng)：ICU治療主要組成CerraFB,etal.Chest1997;111(3):769-778.VilletS,etal.ClinNutr2005;24(4):502-509BarrJ,etal.Chest2004;125(4):1446-145MartinCM,etal.CMAJ2004;170(2):197-204HeylandDK,etal.CritCareMed2004;32(11):2260-2266第四頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二營(yíng)養(yǎng)不良病因攝入減少非正常性丟失代謝改變食欲減退膳食不均衡疼痛嚴(yán)重疾病大手術(shù)吸收不良嚴(yán)重嘔吐腹瀉瘺管燒傷褥瘡腫瘤失血腎臟疾病藥物作用

第五頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二營(yíng)養(yǎng)不良診斷第六頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二營(yíng)養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營(yíng)養(yǎng)需求增加程度）0分營(yíng)養(yǎng)狀況正常0分營(yíng)養(yǎng)需求正常1分輕度3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或前一周飲食正常需求的50-75% 1分慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常的25-60%2分比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤3分重度1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%或BMI<18.5+一般狀況差或前一周飲食正常的0-25%3分腦損傷、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）分：+分：=總分：年齡大于等于70歲加1分=總分：營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)篩選評(píng)價(jià)

總分大于等于3分，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持ClinNutrition2003；22：415-421第七頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二營(yíng)養(yǎng)不良的后果并發(fā)癥增加死亡率增加住院天數(shù)增加恢復(fù)時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用增加體力減退發(fā)生感染的危險(xiǎn)性增加傷口愈合差發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性增加肌肉功能受損免疫功能受損傷口愈合能力減退第八頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二第九頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二營(yíng)養(yǎng)需要量總能量的需求蛋白質(zhì)的需求脂肪的需求糖的需求維生素的需求礦物質(zhì)及微量元素的需求水的需求膳食纖維的需求第十頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二0128_presentation_pmo_strategy_operations_budget.ppt11營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇經(jīng)口的攝入量不足胃腸有功能胃腸無(wú)功能腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第十一頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二營(yíng)養(yǎng)支持治療打破這個(gè)惡性循環(huán)疾病疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥輸入減少和/或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失增加第十二頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的維持或恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀況耐受治療的后果減少發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性加快恢復(fù)減少住院時(shí)間挽救生命第十三頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷應(yīng)激營(yíng)養(yǎng)治療：不能改善疾病過(guò)程與病理支持病人渡過(guò)兇險(xiǎn)的病程不能獲得凈蛋白質(zhì)合成減少蛋白質(zhì)喪失量不是單純補(bǔ)充或維持營(yíng)養(yǎng)保護(hù)與支持器官結(jié)構(gòu)與功能維護(hù)組織與細(xì)胞代謝調(diào)控機(jī)體生理功能促進(jìn)病人的康復(fù)第十四頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床營(yíng)養(yǎng)治療目的－營(yíng)養(yǎng)不良

Pichardetal.AmJClinNutr2004,CorreiraetalClinNutr2003,CouncilofEurope2002,Correiraetal.Nutrition2003營(yíng)養(yǎng)不良是造成高并發(fā)癥、高病死率、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用的獨(dú)立危險(xiǎn)因素住院期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率歐洲30%，拉丁美洲50%，我國(guó)20%-30%重癥患者的營(yíng)養(yǎng)不良常被忽視第十五頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷應(yīng)激不恰當(dāng)營(yíng)養(yǎng)穩(wěn)態(tài)失衡糖、脂肪與氨基酸代謝紊亂肝、腎等器官功能障礙靜脈導(dǎo)管引起感染、栓塞由鼻飼引起的誤吸第十六頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

營(yíng)養(yǎng)支持的必要性

(NeedforNutrition)問(wèn)題不在于是否需要營(yíng)養(yǎng)支持，而在于如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。第十七頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二腸外營(yíng)養(yǎng)

(parenteralnutritionPN)1968年,美國(guó)外科醫(yī)師Dudrick首先證明PN確能改善和維持病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),是安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持措施。第十八頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證不能或不宜經(jīng)口攝食超過(guò)1周者小兒消化道畸形、成人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)糾正消化道瘺、急性胰腺炎、短腸綜合征失代償期嚴(yán)重感染及敗血癥、大面積燒傷、肝腎功能衰竭腹部復(fù)雜大手術(shù)、腸道炎性疾病(如Crohn病等)改善惡性腫瘤病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)PN提高機(jī)體免疫力,減少感染,加速傷口愈合,利于康復(fù)第十九頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十一頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

腸外營(yíng)養(yǎng)每日推薦量

能量20-30kcal/kg/d(1kcal/kg/d給水量1-1.5ml)葡萄糖2-4g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d氮量0.1-0.25g/kg/d氨基酸0.6-1.5g/kg/d

電解質(zhì)鈉80-100mmol鉀60-150mmol鎂8-12mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol第二十二頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二脂溶性維生素：

VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg

水溶性維生素:VitB13mgVitB23.6mgVitB64mgVitB125ug

泛酸15mg

菸酰胺40mg

葉酸400ug

VitC100mg

微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30-60ug鉬19ug錳0.2-0.3mg鉻10-20ug鐵1.2mg第二十三頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二正確評(píng)價(jià)能量需求——營(yíng)養(yǎng)關(guān)鍵低估：營(yíng)養(yǎng)不足（underfeeding）免疫功能損害組織修復(fù)障礙降低呼吸肌力增加術(shù)后并發(fā)癥延長(zhǎng)住院時(shí)間高估：營(yíng)養(yǎng)過(guò)度（overfeeding）延長(zhǎng)機(jī)械通氣高血糖肝功能損害高滲狀態(tài)氮質(zhì)血癥免疫障礙挑戰(zhàn)——安全、有效、合理——避免過(guò)度/不足第二十四頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二能量平衡=能量供給測(cè)定/計(jì)算能耗第二十五頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二全天能量消耗（TDEE）組成TothMJ.CurrOpinClinNutrMetabCare1999;2:445–451.TDEE組成：約70%的靜息能量消耗（REE）10%特殊動(dòng)力效應(yīng)（SDA）約20%體力活動(dòng)的能量消耗（PAEE）第二十六頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二基礎(chǔ)能耗（BEE）維持生命活動(dòng)如呼吸、心跳、體溫REE無(wú)刺激/精神、骨骼肌放松時(shí)能耗REE=BEE+stress（應(yīng)激代謝反應(yīng)）SDA消化、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)化食物/營(yíng)養(yǎng)底物能耗/寒戰(zhàn)途徑/劑量/成分/持續(xù)、間斷（4-6h后-12h）持續(xù)-間斷:0-5-10%TDEETDEE=REE(BEE+stress)+SDA+PAEEICU（臥床、持續(xù)營(yíng)養(yǎng)）：REE=90-95%TDEE第二十七頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二能耗——能量給予依據(jù)體重估算法急性期——20-25kcal/kg恢復(fù)期——25-35kcal/kg公式計(jì)算法校正Harris-Benedict公式H-B公式測(cè)定法間接能量消耗測(cè)量?jī)xindirectcalorimetry（IC）ICU患者——優(yōu)勢(shì)？第二十八頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二能量代謝90年代以前按(H-B)公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗(BEE)根據(jù)病情乘以校正系數(shù)(1.2-2.0)能量供給過(guò)多,加重應(yīng)激的代謝紊亂第二十九頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二總能量的需求量

損傷/應(yīng)激因數(shù)外科手術(shù):1.0-1.2感染:1.1-1.5外傷:1.1-1.5燒傷:1.2-1.7

活動(dòng)因數(shù)不運(yùn)動(dòng):1.1常坐:1.15-1.2運(yùn)動(dòng):1.25典型的損傷和活動(dòng)因數(shù)第三十一頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二第三十二頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二總能量的需求量維持生命所需能量疾病恢復(fù)所需能量活動(dòng)所需能量基礎(chǔ)代謝率(BMR)總的能量需求量(TER)TER=BMRx損傷因數(shù)x活動(dòng)因數(shù)損傷因數(shù)活動(dòng)因數(shù)第三十三頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二總能量需求的影響因素增加TER:嚴(yán)重創(chuàng)傷體溫升高(發(fā)熱)疼痛/情緒不安呼吸困難減少TER:低體溫體力活動(dòng)少，睡眠機(jī)械性通氣肌松劑第三十四頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二能量代謝1990年以后間接能量測(cè)定(indirectcalorimetry)

方法我國(guó)正常人REE較H-B公式計(jì)算低10-15%應(yīng)激患者能量消耗雖增高,但較預(yù)測(cè)值低第三十五頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二間接能量消耗測(cè)定原理能耗與氧耗(VO2)、二氧化碳產(chǎn)生(VCO2)相關(guān)VO2VCO2：吸呼氣O2與CO2濃度差能耗通過(guò)測(cè)量氣體交換參數(shù)獲得Weir公式靜息能耗（REE）=3.94×VO2+1.11×VCO2–2.17×uN2呼吸商（RQ）=VCO2/VO2

第三十六頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二Weir公式條件所有氧耗用于氧化代謝所有二氧化碳產(chǎn)生源于營(yíng)養(yǎng)底物氧化所有含氮物質(zhì)由蛋白質(zhì)氧化產(chǎn)生代謝穩(wěn)定狀態(tài)每次測(cè)定VO2或VCO2之間差異<10%；RQ差異<5%

第三十七頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二MREE、RQ測(cè)定

測(cè)定前60分鐘臥位靜息無(wú)刺激測(cè)定35分鐘穩(wěn)定狀態(tài)（>15分鐘）讀數(shù)平均值第三十八頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二每天測(cè)定MREE第三十九頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)FiO2差異≤5%呼氣PCO2改變<10%RQ：0.67-1.30不吸痰、翻身、更衣、采血、日常護(hù)理等測(cè)定前2小時(shí)內(nèi)未做有創(chuàng)操作無(wú)呼吸通路漏氣

第四十頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二能耗影響因素患者/疾病因素診斷：外傷、感染等合并疾?。悍逝帧⑻悄虿?、心臟或呼吸疾病等代謝狀態(tài)、全身感染、器官功能、體溫意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)狀況、營(yíng)養(yǎng)攝入、呼吸頻率治療因素藥物：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、止痛藥、肌松劑檢查與操作：持續(xù)血液凈化機(jī)械通氣模式、手術(shù)方式、環(huán)境溫度或濕度活動(dòng)形式（主動(dòng)/被動(dòng)）原發(fā)疾病控制及早清除壞死組織、引流膿腫、早期診斷積極治療感染第四十一頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二危重癥患者能耗差異疾病及其演進(jìn)差異應(yīng)激反應(yīng)差異并發(fā)癥伴隨疾病治療因素不同患者同一患者不同階段代謝反應(yīng)差異NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(2006).London:NICE.ESPENGuidelinesonenteralnutrition:intensivecare.ClinicalNutrition.2006;25:210–223.Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.JParenterEnteralNutr.2002;26(Suppl):1SA–138SA.第四十二頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二H-B公式缺陷年輕健康志愿者性別、年齡、身高、體重（不準(zhǔn)確）主觀(guān)性（校正因子）不考慮患者疾病反應(yīng)差異不考慮器官功能狀態(tài)(肝腎)不考慮某些治療因素藥物(鎮(zhèn)靜、止痛)有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)操作支持手段（機(jī)械通氣、CRRT）

H-B公式評(píng)價(jià)危重癥患者能耗局限性第四十三頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二CREE高估能耗難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)能耗危重癥——應(yīng)激——高代謝、高能耗？影響危重癥患者能耗因素復(fù)雜（差異）疾病嚴(yán)重程度不能預(yù)測(cè)能耗不受APACHEⅡ評(píng)分影響CREE明顯高估機(jī)械通氣患者能耗提供過(guò)高能量（+27%）加重代謝紊亂和器官功能損害可能預(yù)后不良國(guó)內(nèi)研究H-B高估健康人、外科住院患者BEE、REE10-15%吳國(guó)豪等中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志1994;2(1):3-6任建安等中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):343-345第四十四頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二根據(jù)體重計(jì)算能耗中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南建議（2008）急性應(yīng)激期——20-25kcal/kg？代謝穩(wěn)定期——25-30kcal/kg？中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥學(xué)會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)急性應(yīng)激期——20-25kcal/kg？代謝穩(wěn)定期——30-35kcal/kg？體重獲得測(cè)量?/估計(jì)?/患方提供?/計(jì)算？——不同結(jié)果——準(zhǔn)確性？中國(guó)實(shí)用外科雜志2006，26（10）：721-732中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)56-62第四十五頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二體重法問(wèn)題排除其他因素機(jī)體組分代謝活性：無(wú)脂組織群(FFM；內(nèi)臟/肌肉)能耗:內(nèi)臟組織=10×肌肉組織;肌肉=10×脂肪組織影響REE:FMM占體重百分比FFM重量代表體重更合理困惑:范圍——具體數(shù)值選定？具體患者：20kcal/kg？25kcal/kg？——主觀(guān)/偏差適于低體重/超重？實(shí)際(不準(zhǔn)確)/理想(平均值)/校正(可靠？)體重削弱個(gè)體差異累積能量失衡?第四十六頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二危重癥患者能量供給目標(biāo)早期目標(biāo)ICU允許性低熱卡:節(jié)氮/降凈分解ICU低熱卡：肥胖/TPN有益；低體重/EN？能耗監(jiān)測(cè)循環(huán)監(jiān)測(cè)——早期液體治療目標(biāo)代謝監(jiān)測(cè)——能量平衡(氮平衡):供能=能耗(TDEE)“自助餐式”而非定量的“份飯”滴定（避免液體過(guò)負(fù)荷或灌注不足）（避免營(yíng)養(yǎng)過(guò)度或營(yíng)養(yǎng)不足）第四十七頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二機(jī)體的氮需要與疾病密切相關(guān)腸外營(yíng)養(yǎng)中氨基酸的合理供給沒(méi)有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比120-150:1熱氮比100-120:1熱氮比80-100:1第四十八頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二全量、長(zhǎng)期PN支持選用中心靜脈途徑頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈肢體活動(dòng)方便均勻地在12-16h或24h連續(xù)輸注推薦循環(huán)法:持續(xù)14-16h，停用8-10h減少代謝并發(fā)癥減少能量:100kcal∶1g,減少并發(fā)癥部分PN或短期(<14d)PN選用周?chē)o脈途徑輸入第四十九頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二第五十頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

外周靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液避免高滲引起的靜脈炎：限制滲透壓800to900mOsm/L限制葡萄糖終濃度

5-10%

氨基酸終濃度約

3%

限制電解質(zhì)的濃度利用脂肪乳保護(hù)靜脈和提高熱量第五十一頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二腸外營(yíng)養(yǎng)的配方制訂及實(shí)施PN液組成應(yīng)包含所有機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)成分,其中熱量及氮量需按應(yīng)激狀態(tài)而有所不同。在滿(mǎn)足熱、氮及水分需要的基礎(chǔ)上,再根據(jù)血生化檢驗(yàn)結(jié)果給予適量電解質(zhì)溶液。按生理要求,各種營(yíng)養(yǎng)液宜在體外先混合在3L塑料袋內(nèi),稱(chēng)為全營(yíng)養(yǎng)混合液(all-in-one),再輸入人體。第五十二頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

全營(yíng)養(yǎng)混合液(TotalNutrient

Admixture,TNA)的概念概念：將營(yíng)養(yǎng)要素全部混合于一個(gè)容器內(nèi)，稱(chēng)為T(mén)NA或全合一溶液營(yíng)養(yǎng)要素:包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素等

第五十三頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二第五十四頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

全合一(TotalNutrient

Admixture,TNA)的配制混合順序：1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液2.磷酸鹽入葡萄糖液3.將1，2入三升袋4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳5.將4入三升袋6.排氣，搖勻混合物第五十五頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二From3to1AminoAcidsLipidsGlucose第五十六頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二All-in-One營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi),合成代謝有利高濃度葡萄糖稀釋,降低滲透壓,周?chē)o脈輸入脂肪比單獨(dú)輸注慢,避免脂乳輸注過(guò)快副反應(yīng)保證混合液質(zhì)量,由專(zhuān)人在特定無(wú)菌環(huán)境下配制混合程序嚴(yán)格按照規(guī)定,新鮮配制、當(dāng)日使用第五十七頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二全合一的優(yōu)點(diǎn)操作方便污染機(jī)會(huì) 代謝性并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到最佳利用護(hù)理工作量C.Pichardetal,Clin.Nutr.2000第五十八頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二TNA穩(wěn)定性下降的危害在混合過(guò)程、儲(chǔ)藏過(guò)程中穩(wěn)定性有所下降（物理化學(xué)變化）:1、有效成分含量降低，療效下降2、對(duì)患者的身體造成損害

TNA中的微粒帶來(lái)的危害

＞5μｍ的粒子可沉積于肺部，

＜5μｍ的粒子則沉積在肝、脾及骨髓中微粒進(jìn)入體內(nèi)引起：局部循環(huán)障礙、血管栓塞、水腫、靜脈炎、肉芽腫等

第五十九頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

脂肪乳的不穩(wěn)定性脂肪乳是人們采用乳化劑和機(jī)械力將微小的油滴均勻的分散在水相中構(gòu)成的兩相體系這種制劑要求油的分散度程度很細(xì)，油滴的粒徑超過(guò)5μm，容易造成肺部栓塞脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.4到1μm，

接近人體液中乳糜微粒的大小與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生“乳劑的破乳”現(xiàn)象第六十頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二脂肪乳的“破乳”肉眼可見(jiàn)的脂肪乳失穩(wěn)定的現(xiàn)象（2種）：1、可逆：營(yíng)養(yǎng)液表面上形成半透明的乳化層。乳化層內(nèi)聚集著油滴，但油滴由于表面的卵磷脂層還未發(fā)生融合，搖勻以后還能夠使用2、不可逆乳化層的油滴相互融合粒徑增大析出黃色的油滴發(fā)生油水分層脂肪乳的“破乳”

（不能再用）第六十一頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二脂肪乳的“破乳”

由于“破乳”不僅使患者不能很好的利用脂肪酸，還可能損害健康美國(guó)藥典將對(duì)經(jīng)過(guò)藥師混合后營(yíng)養(yǎng)液中油滴的直徑作出限定(PFAT5)

（大于5um

乳粒的不能超過(guò)0.05%

）脂肪乳油滴的粒徑一般不能為肉眼所觀(guān)測(cè)運(yùn)用激光散射法、光子相關(guān)性光譜法、光衰減法等特殊方法來(lái)檢測(cè)

(USP32版)第六十二頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------pH值pH值：<5時(shí)，脂肪乳劑會(huì)“破乳”不同廠(chǎng)家、批號(hào)的葡萄糖pH值不同氨基酸溶液pH值其他電解質(zhì)溶液的pH值葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.2－5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合直接“破乳”第六十三頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

2005版《中國(guó)藥典》對(duì)輸液

pH標(biāo)準(zhǔn)要求范圍5%、10%、50%葡萄糖：pH=3.2-5.50.9%、10%氯化鈉：pH=4.5-7.05%葡萄糖氯化鈉：pH=3.5-5.5復(fù)方氯化鈉：pH=4.5-7.5乳酸鈉林格：pH=6.0-7.5滅菌注射用水：pH=5-7甘油果糖：pH=3.0-6.0第六十四頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------葡萄糖加入液體總量應(yīng)≥1500ml混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3－23％，有利于混合液的穩(wěn)定控制50％葡萄糖的用量，因其為高滲液可使脂肪顆粒產(chǎn)生聚集，營(yíng)養(yǎng)液被破壞第六十五頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------氨基酸溶液氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用對(duì)脂肪乳劑有一定的保護(hù)作用廠(chǎng)家不同，種類(lèi)不同，其緩沖能力不同氨基酸的最終濃度不低于2.5%

第六十六頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

------電解質(zhì)

陽(yáng)離子：中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷價(jià)數(shù)越高，對(duì)脂肪乳的“破乳”作用越大如Ｆｅ3+比Ca2+和Mg2+的作用要強(qiáng)低價(jià)陽(yáng)離子達(dá)到一定高的濃度也會(huì)產(chǎn)生“破乳”的作用要注意營(yíng)養(yǎng)液中電解質(zhì)陽(yáng)離子的濃度，

不要超過(guò)臨界范圍不要將濃鹽（10％ＮａＣｌ溶液）與脂肪乳直接混合（分開(kāi)輸注）第六十七頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

陽(yáng)離子最高濃度（1）Na＋<100mmol/L

1L液體中最多加入6支10ml10％NaClTNA中有1瓶5％葡萄糖氯化鈉（500ml），最多加1.5支10％NaCl（2）

K＋<50mmol/L

1L液體中最多加入2支10ml15％KCl（3）Mg2＋

<3.4mmol/L

1L液體中最多加入3ml25％MgSO4（4）Ca2＋

<1.7mmol/L

1L液體中最多加入5ml10％葡萄糖酸鈣第六十八頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二包裝材料對(duì)有效成分的吸附

將胰島素加入PVC（聚氯乙?。┤萜髦?，3h內(nèi)下降為原藥濃度的88%，48小時(shí)下降為65%胰島素單獨(dú)滴注或使用胰島素泵PVC輸液袋對(duì)維生素A的吸附維生素A醋酸酯在PVC輸液袋中的損耗率大

PVC袋對(duì)維生素A棕櫚酸酯的吸附不明顯PVC袋可釋放出增塑劑DEHP,對(duì)脂肪微粒有破壞作用徐小薇.等.中國(guó)藥學(xué)雜志，2004，3（39）：205第六十九頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

請(qǐng)記住：TNA穩(wěn)定性影響因素維持pH值:5-6,氨基酸終濃度>2.5%，避免“破乳”液體總量≥1500ml，葡萄糖終濃度在3.3

-23%間電解質(zhì)不能過(guò)量(Na、K、Ca、Mg等)混合順序重要,電解質(zhì)、葡萄糖不能直接加入脂肪乳避免沉淀，鈣和磷應(yīng)分別稀釋胰島素、維生素C

最好單獨(dú)輸注避免維生素和微量元素降解，避光，選用多層袋現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不超過(guò)48小時(shí)，不用時(shí)在4℃保存第七十頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

PN的配伍總原則

為確?；旌蠣I(yíng)養(yǎng)液的安全性和有效性不主張?jiān)诨旌蠣I(yíng)養(yǎng)液中添加其他藥物也不宜在輸入營(yíng)養(yǎng)液的管路中投入其他藥物只有保證可配伍時(shí)可考慮Y管加入第七十一頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二營(yíng)養(yǎng)處方要點(diǎn)1、合適的熱卡20－35Kcal/kg·d2、合適的熱氮比熱：氮＝100-120Kcal:1g3、合適的糖脂比糖：脂＝3:2

or

1:14、合理補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)第七十二頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二營(yíng)養(yǎng)處方舉例：70Kg1、合適的熱卡25－30Kcal/kg·d

熱卡1750Kcal2、合適的熱氮比熱：氮＝100Kcal:1g

氮17.5g3、合適的糖脂比糖：脂＝3:2or1:1

糖:脂＝1050Kcal:700Kcalor875Kcal:875Kcal4、合理補(bǔ)充維生素、微量元素、電解質(zhì)

水樂(lè)維它、維他利匹特、安達(dá)美、格利福斯第七十三頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二營(yíng)養(yǎng)處方舉例：70Kg處方1處方230％英脫利匹特250ml(750Kcal)10%葡萄糖500ml20％力能250ml(500Kcal)50%葡萄糖液500ml(1000Kcal)500ml(1000Kcal)8.5%或11.4%樂(lè)凡命1000ml(14g氮)750ml(13.5g氮)1000ml(14g氮)水樂(lè)維它1-21-2維他利匹特1-21-2安達(dá)美11格利福斯11谷氨酰胺20g(3g氮)20g(3g氮)第七十四頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二合理應(yīng)用選擇營(yíng)養(yǎng)供給方法腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)之間，先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中心與周?chē)o脈之間，先選擇周?chē)o脈經(jīng)周?chē)o脈(貴要靜脈)置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)第七十五頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二合理應(yīng)用供給能量保證機(jī)體功能運(yùn)轉(zhuǎn)需要減少機(jī)體轉(zhuǎn)化能量而消耗蛋白質(zhì)供給氮保持機(jī)體臟器與肌肉等組織的結(jié)構(gòu)、功能蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、電解質(zhì)、微量元素等缺一均不足以達(dá)到最滿(mǎn)意的組織合成不論腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)均需供給適量的各種營(yíng)養(yǎng)素腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)均宜采用全營(yíng)養(yǎng)混合輸入形式臨床上有單輸脂肪乳劑或單輸氨基酸現(xiàn)象不能達(dá)到臨床營(yíng)養(yǎng)支持目的造成代謝紊亂或藥物的浪費(fèi)第七十六頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二ICU患者的營(yíng)養(yǎng)免疫調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)和熱量耗竭瘦體重降低免疫防御功能不足愈合不良（傷口、吻合口）感染、SIRS、膿毒癥多器官功能衰竭

（MOD

MOF）死亡率增加營(yíng)養(yǎng)

支持一系列致命疾病

SIRS-MOD-MOF早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)關(guān)鍵基質(zhì)第七十七頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二TPN

高營(yíng)養(yǎng)EN早期ENEN-PN

聯(lián)合應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的演變從被動(dòng)支持到主動(dòng)干預(yù)……第七十八頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二谷氨酰胺的生理作用在組織間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸蛋白質(zhì)合成的前體嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前體快速增殖細(xì)胞的主要代謝燃料（腸粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞）第七十九頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

創(chuàng)傷 局部/全身性損傷 大手術(shù) 感染 腸道疾病 燒傷 營(yíng)養(yǎng)不良 胰腺炎分解代謝時(shí)谷氨酰胺嚴(yán)重缺乏細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺顯著下降這種下降不能被傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持扭轉(zhuǎn)第八十頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

肌肉蛋白降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺水平下降的后果

只有補(bǔ)充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降第八十一頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二谷氨酰胺在重癥病人中的應(yīng)用血漿Glnmmol/l血漿谷氨酰胺較正常減少54%肌肉Glnmmol/kgwetwt肌肉谷氨酰胺較正常減少27％AcknowledgingoriginalworkbyAskanazietal,1980AnnSurg;Rothetal,1982ClinNutr;Fuerst,1983NutrProtSoc第八十二頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二glutaminesupplementation第八十三頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二《加拿大臨床應(yīng)用指南》

A級(jí)推薦第八十四頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二脂肪乳的發(fā)展傳統(tǒng)脂肪乳劑減少PUFA含量的脂肪乳劑含有特殊類(lèi)型FA及調(diào)節(jié)

6/3比值的脂肪乳劑

LCT(大豆油)

Intralipid?LCT

(大豆油/紅花油)

MCT/LCT

結(jié)構(gòu)脂肪乳(MCT/LCT)

Structolipid?

橄欖油(OO)

FO(魚(yú)油)尤文?SO/MCT/OO/FOSMOFlipid?第一代第二代第三代PUFA=多不飽和脂肪酸;FA=fattyacidsLCT=長(zhǎng)鏈甘油三酯;MCT=中鏈甘油三酯;FO=魚(yú)油；SO＝大豆油；OO=橄欖油第八十五頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的

不同來(lái)源和功能第八十六頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二類(lèi)花生酸類(lèi)物質(zhì)對(duì)代謝的影響ω-3系列擴(kuò)張血管抗炎抗凝免疫促進(jìn)劑抗心律失常ω-6系列收縮血管促炎促凝免疫抑制劑促心律失常第八十七頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二大豆油脂肪乳中的脂肪酸構(gòu)成(長(zhǎng)鏈脂肪乳）亞油酸54%油酸26%棕櫚酸9%硬脂酸3%alpha-亞麻酸

8%C18:2ω6目前市售脂肪乳劑ω-3:ω-6僅為1:7第八十八頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二腸外營(yíng)養(yǎng)中脂肪酸攝入的推薦原則Omega-6脂肪酸Omega-3脂肪酸3/6比值第八十九頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二1GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-145AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4 根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)性研究

-3/-6脂肪酸的推薦比值大約為1:4

到

1:2-6/-3脂肪酸的最佳比值是多少?第九十頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二營(yíng)養(yǎng)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):促進(jìn)腸蠕動(dòng)增加門(mén)靜脈系統(tǒng)血流促進(jìn)胃腸激素釋放改善腸粘膜屏障功能減少腸道細(xì)菌易位第九十一頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二只要病人的胃腸道有功能，就應(yīng)盡早開(kāi)展腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)治療第九十二頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二第九十三頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二第九十四頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二EN后：

結(jié)腸粘膜層結(jié)構(gòu)完整，

腸腺排列緊密，

間質(zhì)均勻

TPN后：

結(jié)腸粘膜層相對(duì)變薄，

腸腺排列疏松，

間質(zhì)稀少第九十五頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率患者百分?jǐn)?shù)p<0.05第九十六頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顯著降低治療費(fèi)用p<0.05第九十七頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的重要性

全面、均衡，符合生理維護(hù)胃腸道功能保護(hù)肝臟功能提高機(jī)體免疫力降低高分解代謝經(jīng)濟(jì)又安全第九十八頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展

歐美國(guó)家中國(guó)第九十九頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前需做出的選擇

喂養(yǎng)途徑

進(jìn)入胃腸道的方式

管道類(lèi)型

營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品類(lèi)型

給予方式

喂養(yǎng)模式:胃內(nèi)/幽門(mén)后:鼻腸/胃造口術(shù)/空腸造口

:材質(zhì)/口徑/長(zhǎng)度:組成成分/外觀(guān):藥狀/重力/泵:給藥樣/間歇/持續(xù)

?第一百頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二喂養(yǎng)途徑胃內(nèi)與幽門(mén)后鼻胃管與胃造口鼻空腸管與空腸造口

胃排空

胰腺功能

可用的管道和設(shè)施第一百零一頁(yè)，共一百一十九頁(yè)，編輯于2