血液灌流在藥物中毒方面的應(yīng)用

中毒的定義與分類有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體達(dá)一定量，以其化學(xué)或物理作用，影響組織細(xì)胞代謝或功能進(jìn)而損害機(jī)體正常功能的病理過程叫做中毒。分類植物性、動(dòng)物性毒物中毒，動(dòng)物咬蟄中毒，微生物性食物中毒，化學(xué)性食物中毒，無機(jī)化合物、有機(jī)化合物中毒，農(nóng)藥中毒，常見藥品中毒，日用化妝品中毒。當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)毒物的吸收、代謝吸收：呼吸道、消化道、皮膚黏膜、靜脈注射等途徑進(jìn)入人體。代謝：毒物被吸收后進(jìn)入血液，分布于全身。有些毒物對組織和器官有特殊親和力（百草枯肺、毒鼠強(qiáng)中樞神經(jīng)、鎮(zhèn)靜藥與腦組織）多數(shù)毒物主要在肝臟通過氧化、還原、水解、結(jié)合等作用進(jìn)行代謝。其次是腎臟、其它如腸黏膜，解毒作用是有限的，取決于患者的健康狀況及各臟器的功能狀態(tài)。當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)中毒毒物的排泄排泄：腎臟是排泄毒素的主要臟器，利尿劑可以加速排泄，絕大多數(shù)毒素經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)毒物經(jīng)過腎臟是可使腎臟損害、嚴(yán)重者使腎小管上皮混濁腫脹、變性、壞死，進(jìn)而發(fā)生急性腎衰竭。一部分經(jīng)腸道排泄體外（鉛、汞、砷）一部分經(jīng)肺呼出（汽油、乙醚）皮膚、腺體（汗腺、唾液腺、乳腺）、膽道當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)中毒的綜合解救終止接觸毒物復(fù)蘇清除體內(nèi)已經(jīng)被吸收或未被吸收的毒物

催吐、洗胃（越快越好，反復(fù)洗胃，帶管）、導(dǎo)瀉、口服吸附劑（口服或者胃管內(nèi)注入）、灌腸、利尿排毒、血液凈化

特異性解毒藥阿托品、解磷定、納洛酮、美藍(lán)（亞甲藍(lán)）保護(hù)重要臟器，穩(wěn)定生命體征對癥支持治療血液凈化治療透析性技術(shù)清除：

適應(yīng)小分子量水溶性蛋白結(jié)合率低血液灌流：

適應(yīng)中小分子脂溶性高蛋白結(jié)合率高血漿置換：清除快速，價(jià)格昂貴毒物是相對的，劑量及吸收的量和時(shí)間是關(guān)鍵因素腹膜透析當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)血液凈化療法用于急性中毒的目的（1）在毒物動(dòng)力學(xué)上有效，即能顯著增加毒物的排出；（2）在臨床上有效，即能縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴(yán)重程度，能減少并發(fā)癥的發(fā)生。（3）與其它治療方法如對癥和解毒治療相比，具有較好的療效和較小的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)血液灌流定義血液灌流（HP）是將患者血液引入裝有吸附劑的血液灌流器中，通過吸附劑的吸附作用，達(dá)到清除外源性或內(nèi)源性毒素并將凈化后的血液回輸患者體內(nèi)的一種血液凈化治療方法。血漿灌流是將患者的血漿從血液中分離出來然后引入灌流器中進(jìn)行吸附的治療方法。實(shí)質(zhì)是血漿置換與HP的結(jié)合。當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)血液灌流模式圖血液灌流器血液泵抗凝劑當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)血漿吸附模式圖血漿分離器吸附器血液泵血漿泵抗凝劑當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)血液灌流的原理原理主要為吸附1.物理吸附：活性炭與吸附樹脂2.化學(xué)吸附：離子交換樹脂（根據(jù)同電荷相斥、異電荷相吸原理對帶不同電荷的分子選擇性的吸附）膽紅素吸附器(膽紅素羧基上的負(fù)電荷和陰離子交換樹脂季銨鹽的正電荷之間的作用）3.生物親和吸附：DNA免疫吸附柱（將具有免疫活性的物質(zhì)固定在載體上制成）4.物理化學(xué)親和吸附：靜電結(jié)合型與疏水結(jié)合型內(nèi)毒素吸附器當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)血液灌流吸附材料活性炭：活性炭具有發(fā)達(dá)的微孔結(jié)構(gòu)和超大的比表面積，吸附力主要決定于微孔結(jié)構(gòu)，對小分子吸附能力強(qiáng)，吸附譜廣，特異性差。不明藥物或多種藥物中毒可以選用制備

椰子殼石油炭木材炭蒸餾、炭化、酸洗、高壓、高溫、活化疏松、多孔骨骼炭包裹白蛋白火棉膠、丙烯酸水凝膠、醋酸纖維素、明膠、

防止直接接觸血液破壞血液有形成分紅白細(xì)胞、血小板吸附譜非特異性吸附，對無極性、疏水分子吸附力強(qiáng)，肝酐、尿酸、小分子毒物、胍類、酚類、氨、藥物及芳香族氨基酸當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)血液灌流吸附材料樹脂：是一類具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子聚合物，由苯乙烯與二乙烯苯通過懸浮聚合制成環(huán)球共聚體。特點(diǎn)：大量小的微球凝聚而成，顆粒內(nèi)部存在大小不同的通道，比表面積大吸附譜：極性樹脂：極性大，帶親水基團(tuán)物質(zhì)非極性樹脂：脂溶性物質(zhì)活性炭能吸附的樹脂都能吸附某些樹脂具有特異性吸附作用當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)吸附材料可吸附的物質(zhì)分類藥物安眠藥巴比妥類，鎮(zhèn)靜催眠類解熱鎮(zhèn)痛藥阿斯匹林，撲熱息痛抗抑郁藥阿米替林，丙咪嗪，三環(huán)類抗抑郁藥心血管類藥地高辛，抗心律失常類、降壓類重金屬砷、銅、鈣、鐵、鉛、鋰、汞、鍶各種抗生素慶大霉素，異煙肼，氨芐青霉素，克林霉素抗腫瘤藥阿霉素，甲氨喋呤鹵化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物醇類甲醇、乙醇植物動(dòng)物毒素木桶、蘑菇中毒、蛇毒、蜂毒、蝎毒化學(xué)毒物百草枯除草劑、有機(jī)磷農(nóng)藥、體內(nèi)代謝物質(zhì)尿素氮、肌酐、氨基酸、胰島素、胃泌素、胍類、尿酸腎上腺素、中分子物質(zhì)、酚類、吲哚導(dǎo)致肝昏迷的物質(zhì)芳香族氨基酸、膽紅素、膽汁酸、多巴胺、酚類

脂溶性高、蛋白結(jié)合率高、分子量較大、分布容積小清除率高血液透析對小分子、水溶性、蛋白結(jié)合率低的毒物清除率高當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)血液凈化治療效果的影響因素蛋白結(jié)合率：代表毒物與血漿蛋白的結(jié)合程度。分布容積：代表毒物在機(jī)體內(nèi)的分布情況，毒物的分布容積越小，血液凈化對毒物的清除率就越高。體內(nèi)再分配：指毒物由組織液到血液的再分配。內(nèi)源性清除率：代表機(jī)體對毒物的清除程度，即指毒物的分解代謝和排泄。

當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)血液灌流的指征急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高β2微球蛋白血癥。重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。銀屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)中毒患者行灌流的指征1.經(jīng)積極治療搶救病情仍進(jìn)行性加重。2.嚴(yán)重中毒并低血壓、低體溫、低血氧、心衰、呼衰、昏迷。3.血清藥物濃度達(dá)到或者超過致死濃度，或預(yù)計(jì)藥物繼續(xù)吸收者。4.伴有嚴(yán)重肝、腎等解毒臟器功能障礙，藥物代謝途徑受阻。5.具有產(chǎn)生代謝障礙或延緩效應(yīng)的藥物中毒（百草枯））6.中毒物質(zhì)的成分和數(shù)量不明、無特效解毒劑，并出現(xiàn)昏迷者。7.以上任一情況之一均可立即行HP。當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)血液灌流禁忌癥休克或BP<80mmHg對體外血路或灌流器等材料過敏者大手術(shù)后3天內(nèi)或有嚴(yán)重出血或出血傾向嚴(yán)重貧血HB<50g/L嚴(yán)重高血壓>200/130mmHg極度衰竭、臨?；颊呔癫〖安慌浜险弋?dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)血液灌流的操作程序與方法1.簽知情同意書2.建立血管通路3.化驗(yàn)4.器械、物品準(zhǔn)備5.管路與灌流器的預(yù)沖8.建立體外循環(huán)與抗凝調(diào)整7.治療方案的調(diào)整8.各種并發(fā)癥的處理9.下機(jī)當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)知情同意注意事項(xiàng)：1.血液灌流可能存在的并發(fā)癥：空氣栓塞、微粒栓塞、出血、灌流器凝血、低血壓、溶血等。2.血液灌流僅能降低毒物的濃度，不能糾正毒物引發(fā)的病理生理損害，不能糾正電解質(zhì)紊亂，不能替代解毒藥。3.治療方案，時(shí)間、次數(shù)、費(fèi)用，費(fèi)用昂貴，提醒家屬一定配合。4.根據(jù)患者的年齡、服毒量及時(shí)間告知家屬可能的預(yù)后當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)建立血管通路

簽知情同意書，可與灌流同意書同時(shí)中心靜脈置管：首選股靜脈，容易穿刺成功，容易固定，帶管時(shí)間短，可以多次使用，缺點(diǎn)費(fèi)用貴。直穿（不提倡）可以節(jié)約費(fèi)用，不容易固定，流量不一定足，不適合反復(fù)穿刺。當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)血液化驗(yàn)血常規(guī)注意血紅蛋白、血小板（不能低于30）、白細(xì)胞凝血全項(xiàng)

凝血指標(biāo)，為應(yīng)用抗凝劑做準(zhǔn)備感染標(biāo)記物

自我防護(hù)、配合組合型血液凈化生化及反應(yīng)毒物量的指標(biāo)

評價(jià)臟器功能，判斷病情的嚴(yán)重程度，有條件的情況下血液灌流前后檢測血藥濃度的定性和定量，判斷毒物的性質(zhì)和劑量，以及血液灌流的效果。當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)管路連接治療開始建立血管通路，靜推首劑肝素建立體外循環(huán)（灌流器串聯(lián)在透析器前面）物品準(zhǔn)備預(yù)沖液準(zhǔn)備預(yù)沖與排氣（含灌流器的預(yù)沖、透析器的預(yù)沖，建議分開進(jìn)行）繼續(xù)透析治療至透析結(jié)束。2-2.5h后推薦采用生理鹽水回血法進(jìn)行回血血液灌流操作流程圖當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)器械物品的準(zhǔn)備血泵，透析機(jī)，血液灌流機(jī)灌流器管路、鹽水、輸液器、肝素當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)管路與灌流器的預(yù)沖6瓶肝素鹽水(含肝素20mg鹽水500ml5瓶，含肝素100mg鹽水500ml1瓶）預(yù)沖的方式可保證血液灌流器充分肝素化，最后一瓶用來沖掉高濃度肝素生理鹽水浸泡、閉路循環(huán)20min排掉灌流器預(yù)存液注射用水足量預(yù)沖+充分預(yù)沖=完整預(yù)沖！充分預(yù)沖灌流器后，灌流治療中樹脂則不會(huì)吸附患者血液中的肝素，可減少治療時(shí)輸入患者體內(nèi)的抗凝劑用量，并有利于防止治療中凝血的發(fā)生，有利于排盡灌流器內(nèi)的氣泡。當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)建立體外循環(huán)提前10~20分鐘給首劑肝素(低分子），引血上機(jī)血流量由慢到快，推薦治療血流量150—200ml/min如患者處于休克或低血容量狀態(tài)時(shí)，可于灌流開始前行體外預(yù)充，預(yù)充液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5％白蛋白，從而降低體外循環(huán)對患者血壓的影響。注意監(jiān)測血壓變化、生命體征激素、葡萄糖酸鈣的應(yīng)用當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)血液灌流的抗凝根據(jù)凝血指標(biāo)，給予首劑量0.5-1.0mg/kg(低分子，主因灌流器比表面積比常規(guī)透析器面積大，故首劑負(fù)荷量也較大；開始灌流后，視情況肝素追加劑量10－20mg/h。間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注。由于目前灌流器的種類不同、患者個(gè)體差異較大，在治療過程中最好用APTT監(jiān)測，借以調(diào)整肝素的應(yīng)用劑量。有條件者最好在上機(jī)后15分鐘內(nèi)查APTT、PT值（1.5-2.5倍，180%左右），調(diào)整維持量肝素用量。隨著灌流次數(shù)的增加逐步調(diào)整抗凝劑量，防止出血無肝素灌流？？粗暴洗胃引發(fā)胃、口腔、鼻腔出血當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)治療方案調(diào)整灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2－3小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。灌流2小時(shí)后可更換一個(gè)灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時(shí)間不超過6小時(shí)。可根據(jù)患者的病情或毒物的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行血液灌流治療。重度中毒可每6到8小時(shí)灌流1次.第1個(gè)24小時(shí)3-4次，后減量?；杳哉弑M量第一次灌流時(shí)讓患者清醒。脂溶性較高藥物（如安眠藥或有機(jī)磷類）經(jīng)灌流后可很快降低外周血中水平，臨床癥狀與體征得到暫時(shí)性緩解，治療結(jié)束后數(shù)小時(shí)或次日外周脂肪組織中的藥物或毒物再次釋放入血，導(dǎo)致患者癥狀或體征再次加重；或未徹底洗胃而在治療結(jié)束后藥物經(jīng)胃腸道吸收入血所致。對于這些藥物或毒物灌流治療結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行密切的觀察，一旦出現(xiàn)反跳跡象可以再次進(jìn)行灌流治療。根據(jù)不同的毒素及病情合用其它血液凈化模式：如HD+HP,CVVH+HP,PE+HP早期、足量、聯(lián)合……當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)常見中毒治療方案毒鼠強(qiáng)中毒HP加CVVH毒鼠強(qiáng)化學(xué)名為四亞甲基二砜四胺，是目前毒性最強(qiáng)的有機(jī)氮類滅鼠藥，其毒性為氟乙酰胺的3—30倍，氰化鉀的100倍，砒霜的150倍。毒鼠強(qiáng)是一種強(qiáng)烈中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥，尤其對腦干有興奮作用，具有強(qiáng)烈的致驚厥作用。中毒表現(xiàn)主要為神經(jīng)系統(tǒng)損傷，頻繁抽搐、昏迷，伴有精神癥狀，嚴(yán)重者因劇烈的強(qiáng)直抽搐導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡加快毒物排泄，減少毒物進(jìn)一步吸收，縮短病程，減少并發(fā)癥，提高搶救成功率的綜合療法很有必要。目前，毒鼠強(qiáng)尚無特效解毒藥物，血液凈化治療是已被證實(shí)最能有效清除體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的方法，它可明顯降低血漿毒鼠強(qiáng)的濃度，減輕毒鼠強(qiáng)的直接細(xì)胞毒和神經(jīng)毒作用。但由于血液凈化治療時(shí)間短，不能持續(xù)清除體內(nèi)蓄積毒素，HP治療后繼續(xù)行CVVH治療，為毒鼠強(qiáng)中毒最佳血液凈化療法，其優(yōu)點(diǎn)在于不僅可持續(xù)減少體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的蓄積，防止中毒“反跳”，而且能夠清除內(nèi)源性毒性代謝產(chǎn)物。急性重度中毒合并呼吸、循環(huán)、肝臟等多器官功能障礙患者，可糾正嚴(yán)重的藥物或毒物中毒引發(fā)的機(jī)體過度炎性反應(yīng)，有效清除炎性細(xì)胞因子和炎性遞質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和有效的容量調(diào)節(jié)，為大量補(bǔ)液及后續(xù)支持治療創(chuàng)造條件當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)常見中毒治療方案百草枯中毒HP加激素、免疫抑制劑如果患者血中PQ濃度超過3mg／L，無論服毒多長時(shí)間，何時(shí)進(jìn)行血透或血液灌流，也無論是單次或重復(fù)血透或血液灌流，均不能改變患者的預(yù)后。由于血液中的PQ很快會(huì)分布到肺內(nèi)，故目前建議盡早使用血液清除手段。有機(jī)磷中毒HP加阿托品、解磷定鎮(zhèn)靜催眠藥中毒阿普唑侖、氯氮平、安定片HD加HP比較好當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)血液灌流各種并發(fā)癥的處理1.生物不相容性及其處理主要表現(xiàn)灌流開始后0.5-1.0小時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細(xì)胞或血小板一過性下降（可低至灌流前的30－40％）。多不需中止灌流治療，可靜注地塞米松、吸氧等處理；如果經(jīng)過上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征者，應(yīng)及時(shí)中止灌流治療。2.低血壓可能與引血上機(jī)引起血容量不足有關(guān)（特別是瘦小的女患者，體外循環(huán)血容量較多），也與中毒患者應(yīng)用大量利尿劑有關(guān)，還與血小板聚集過程中釋放的血管活胺類性物質(zhì)有關(guān)，處理與HD相同。3.炭粒栓塞灌流開始后患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等，應(yīng)考慮是否存在炭粒栓塞現(xiàn)象。一旦出現(xiàn)炭粒栓塞，必須停止治療，吸氧或高壓氧治療，同時(shí)配合相應(yīng)的對癥處理。當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)各種并發(fā)癥的處理4.出血、凝血

出血：肝素量過大，血小板數(shù)量下降，凝血因子被吸附、破壞而消耗,調(diào)整肝素用量，用止血?jiǎng)聶C(jī)后魚精蛋白中和。（鼻出血，口腔出血，胃出血，肺出血），治療結(jié)束后穿刺點(diǎn)壓迫要充分；對于存在出血傾向或明顯影響凝血功能的毒物，除作相應(yīng)拮抗藥物治療后，于灌流結(jié)束后可視情況應(yīng)用魚精蛋白25-50mg（總量的2/3,1/2)。血小板太低輸入血小板、血漿。每次灌流治療均會(huì)導(dǎo)致少量血液丟失

灌流器凝血：肝素量小，肝素被吸附，血流量低，血管通路流量不足，預(yù)沖不充分，排氣不充分,最終導(dǎo)致灌流器及體外管路凝血。（灌流器凝血會(huì)導(dǎo)致溶血）應(yīng)給予更換灌流器。調(diào)整肝素用量及血流量。中間給予鹽水沖洗.注意監(jiān)測動(dòng)脈壓和靜脈壓，可以觀察動(dòng)脈壺，觀察灌流器的顏色變化。注意失血量當(dāng)前第34頁\共有37頁\編于星期四\12點(diǎn)各種并發(fā)癥的處理5.發(fā)熱、寒戰(zhàn)

與灌流過程中體外循環(huán)沒有加溫設(shè)備、設(shè)備工作不正常、或灌流過程中注入了過多的冷鹽水、操用不嚴(yán)格導(dǎo)致污染之故。加溫系統(tǒng)，電暖風(fēng)

，地米、異丙嗪6.空氣栓塞

主要源于灌流治療前體外循環(huán)體系中氣體未完全排除干凈、進(jìn)