輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥

輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥1第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二在過去的20年中，輸尿管鏡的應用發(fā)生了引人矚目的變化，得益于內(nèi)鏡的小型化，視覺系統(tǒng)和輔助設備的強化指征大幅放寬：除了全身性問題，如不能耐受麻醉、未治療的尿路感染，幾乎沒有任何禁忌證（EAU指南）包括－輸尿管鏡手術(shù)（URS）

逆行腎內(nèi)手術(shù)（RIRS）第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二輸尿管鏡應用范圍診斷：不明原因的肉眼血尿細胞學陽性，膀胱鏡正常IVP或RGP充盈缺損上尿路TCC術(shù)后隨訪第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二輸尿管鏡應用范圍治療：腎、輸尿管結(jié)石輸尿管狹窄內(nèi)切開UPJO內(nèi)切開腎內(nèi)結(jié)構(gòu)狹窄低分級的上尿路腫瘤切除拔除移位的輸尿管導管第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二治療：7.腎內(nèi)出血（如動靜脈畸形）8.PCNL術(shù)中軟鏡輔助逆行腎造瘺9.腎盂旁囊腫內(nèi)引流第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二總的并發(fā)癥率在逐步減少以結(jié)石為例－1988年：

通過和操作失敗17％，輸尿管損傷4％，術(shù)后并發(fā)癥9％2006年：總并發(fā)癥率1.9%第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二術(shù)中并發(fā)癥第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二術(shù)中并發(fā)癥一.輸尿管損傷：☆出血☆粘膜撕裂☆假道☆穿孔☆套疊撕脫二.鄰近臟器損傷三.器械失靈：失功、損壞第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二1.輸尿管出血發(fā)生率：少量出血0～2.1%；長時間出血0～1%；需要輸血較少見影響：視野，但通常能順利完成手術(shù)嚴重的長時間出血：發(fā)生在UTCC，輸尿管狹窄、UPJO、抗凝藥物第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二嚴重的長時間出血：停止手術(shù)，留置雙J管，多數(shù)足夠超選栓塞止血腹腔鏡/開放修補：極少需要，好發(fā)髂血管段、UPJ段第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2.輸尿管粘膜撕裂原因：能量源損傷、器械損傷、結(jié)石運動影響：局部管壁薄弱，碎石塊嵌入粘膜下，造成結(jié)石肉芽腫或局部狹窄處理：（1）避免接觸和繼續(xù)損傷粘膜，將殘留的結(jié)石移動到上方光滑部位，繼續(xù)碎石或移除之。（2）盡量清除撕裂口上方全部碎石（3）留置雙J管。第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二3.假道形成發(fā)生率：0.4~0.9%原因：導絲穿過梗阻部位、扭曲的輸尿管、嵌頓結(jié)石部位；暴力操作常見部位：壁間段、梗阻扭曲處處理：確認導絲放入腎盂，留置雙J管，一般2周自愈第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二4.輸尿管穿孔發(fā)生率：≤2％處理：

（1）原則—充分引流集合系統(tǒng)：

★留置雙J管★大的穿孔：雙J管＋經(jīng)皮腎造瘺（2）抗感染（3）更嚴重損傷，尿囊腫—需要腹腔鏡或開放修補第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二輸尿管穿孔的恢復時間：一般認為，2周后可再次內(nèi)鏡手術(shù)第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二5.輸尿管套疊和撕脫原因：

輸尿管狹窄勉強進鏡裝入結(jié)石的套石籃直徑大于輸尿管管徑暴力操作輸尿管痙攣封堵器使用不當好發(fā)部位：下1/3段第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二輸尿管撕脫危險因素中老年女性剖腹產(chǎn)（2次以上）反復多次ESWL無效的中上段結(jié)石（局部狹窄、炎癥息肉）既往URS史輸尿管直徑過細冒險進鏡或退鏡第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二輸尿管撕脫－重在預防退鏡時的手感，密切觀察管腔和粘膜情況發(fā)現(xiàn)斷裂，立即開放手術(shù)取鏡＋修補，嚴防撕脫發(fā)生抱鏡：（1）改全麻＋充分肌松（2）排出腎盂尿液，注入利多卡因＋地塞米松，數(shù)分鐘后，輕柔搖動輸尿管鏡（3）如不成功，術(shù)中談話，中轉(zhuǎn)開放第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二輸尿管過細者，不要勉強通過器械，可留置支架管被動擴張輸尿管2周以上，再試。充分的麻醉和肌松是手術(shù)安全的保證?！谑隧?，共四十六頁，編輯于2023年，星期二輸尿管套疊和撕脫處理（1）一旦發(fā)生，立即修補＋經(jīng)皮腎造瘺。無法一期修補，適當固定上下殘端；保持輸尿管濕潤，可以回納到膀胱浸泡到尿液里第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二輸尿管套疊和撕脫處理：（2）近段：直接修復，如已無血供，需回腸代輸尿管/自體腎移植（3）中段：直接修復/輸尿管膀胱吻合（4）遠段：輸尿管膀胱吻合/輸尿管－輸尿管吻合（5）極為罕見的情況需要腎切除第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二長段的缺損或毀損1.螺旋型膀胱壁瓣輸尿管再植：膀胱容量足夠基底部寬大，保證血供膀胱適當懸吊（固定在腰大肌），減少吻合張力膀胱瓣最長甚至可做到UPJ處？第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二長段的缺損或毀損2.腸代輸尿管：尿路感染問題：北醫(yī)大17例，中位隨訪2年，無嚴重感染右邊如何取腸，維持腸道順蠕動腸道是否需要縮窄？取那一段、多長比較好？第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二長段的缺損或毀損3.自體腎移植：

近腎盂輸尿管斷裂病長段損傷第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二輸尿管套疊和撕脫處理：4.原位輸尿管復位：漿膜層完整，血供未損逆行回復后與腎盂吻合＋大網(wǎng)膜覆蓋＋腎造瘺＋DJ管長時間留置軟鏡檢查輸尿管血供良好，拔DJ后CTU或順行造影通暢，再拔造瘺管第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二術(shù)后早期并發(fā)癥第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二一、感染預防：術(shù)前尿培養(yǎng)須陰性。圍手術(shù)期靜脈應用抗生素減輕集合系統(tǒng)壓力，減少腎盂－靜脈返流，腎盂－淋巴返流，減少菌血癥：（1）導絲進入腎盂開始應用利尿劑（2）只使用重力自然沖洗（≤60cmH2O）（3）頻繁吸引或減壓減少/避免能量相關(guān)的腎損傷第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二術(shù)中灌注液壓力相關(guān)并發(fā)癥手壓灌注可產(chǎn)生>100mmHg的腎內(nèi)壓力：可引起腎盂－靜脈、腎盂－淋巴反流，可能導致菌血癥、敗血癥高壓可增加液體吸收：135mL/h手術(shù)時間長，電解質(zhì)紊亂，水中毒；心臟負荷大第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二關(guān)于術(shù)前使用抗生素EUA指南：建議術(shù)前給予預防性單一劑量抗生素即使預防性使用抗生素，輸尿管鏡術(shù)后尿路感染發(fā)生率4%～25%對于無合并癥的輸尿管下段結(jié)石，預防性應用抗生素是不必要的第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二關(guān)于術(shù)前使用抗生素高危病人必須使用抗生素：

—嚴重的合并癥—糖尿病—術(shù)前留置支架管、導尿管、腎造瘺管者—心臟瓣膜病，有雜音第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二二、液體外滲原因：（1）輸尿管穿孔（2）術(shù)中灌注壓過高（3）手術(shù)時間過長發(fā)生部位：

腎周、腹膜后、盆腔危害：（1）疼痛（2）腹脹、腸梗阻（3）發(fā)熱、菌血癥敗血癥（4）尿囊腫/血腫（5）輸尿管腎盂周圍、腎周粘連，尿路梗阻，再次手術(shù)或治療結(jié)石困難第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二液體外滲的預防和治療：（1）發(fā)現(xiàn)穿孔和液體外滲，立即終止操作（2）留置雙J管2～4周，待水腫吸收和穿孔愈合（3）解痙止痛、抗感染（4）如出現(xiàn)感染或菌血癥等征象，應及時引流尿囊腫或腎盂穿刺造瘺第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二晚期并發(fā)癥第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二輸尿管狹窄發(fā)生率：0.2~1.4%主要原因：各種術(shù)中輸尿管損傷治療：（1）明確狹窄的部位和長度：內(nèi)鏡檢查？CTU/MRU？順行或逆行造影？

★第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二輸尿管狹窄（2）＜1cm的短段狹窄：內(nèi)鏡下冷刀切開、球囊擴張，＋置管；激光切開？（3）長段狹窄：腹腔鏡/開放手術(shù)治療第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二防患于未然，是管理并發(fā)癥的最佳措施一、患者的選擇:腎結(jié)石：＜1.5cm是RIRS指征，更大的結(jié)石，可能PCNL更佳；1.5~2cm，不足以用PCNL者，RIRS＋ESWL輸尿管長段狹窄（＞1cm）、巨大腎積水者，慎用URS/RIRS術(shù)第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二輸尿管鏡代替ESWL？

在沒有ESWL的中心，

一些復雜性結(jié)石可以選擇性的應用輸尿管鏡碎石技術(shù)InmaculadaFernandez,GuillermoCelada,RicardoBrime,etal.Madrid,Spain第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二更傾向于輸尿管鏡碎石的病例ESWL治療失敗堅硬的結(jié)石(一水草酸鈣，胱氨酸，透鈣磷石)肥胖病(超過碎石機的聚焦極限)出血體制，或停止抗凝藥物不安全者多發(fā)近段輸尿管結(jié)石結(jié)石>1cm(ESWL成功率降低)透光結(jié)石職業(yè)因素：飛行員，公交駕駛員第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二治療≥2cm的復雜腎結(jié)石/輸尿管近端結(jié)石復雜的內(nèi)科合并癥拒絕PCNL或PCNL失敗ESWL失敗出血體質(zhì)透光結(jié)石藥物治療失敗病態(tài)肥胖腎異位或畸形，孤立腎抗凝治療高代謝綜合征病人選擇意愿對于＞3cm結(jié)石：應分期碎石禁忌：感染性結(jié)石，感染性尿液第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二關(guān)于輸尿管軟鏡激光碎石(FURSL)治療>2cm

腎結(jié)石的系統(tǒng)回顧和數(shù)據(jù)分析分析1990s~2011.8所有>10例的英文文獻結(jié)果：—409例，手術(shù)時間82.5min—結(jié)石清除率：2-3cm：95.7%

>3cm：84.6%—并發(fā)癥率10.1%,21(5.3%)需治療結(jié)論：FURSLcanbeconsideredasaneffectiveandsafealternative（可供選擇的方法）

toPCNLAberdeenRoyalInfirmary,UnitedKingdom,OlivierTraxer,Paris,France,ManojMonga,Cleveland,OH

第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二二、禁忌證：唯一絕對禁忌證：未治療的感染合并感染和梗阻者，須行上尿路置管引流或經(jīng)皮腎造瘺＋抗感染，直到感染控制后再手術(shù)。相對禁忌證：抗凝治療中、未糾正的出血因素第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二三、術(shù)前準備：CTU、IVP等，評估上尿路解剖及病變情況，據(jù)此選擇合適的手術(shù)方案。預防感染：術(shù)前尿培養(yǎng)/術(shù)中廣譜抗生素/利尿劑/低壓灌洗。必要時術(shù)前腎盂穿刺引流或逆行置管引流多數(shù)情況下需要全麻，腰麻和硬外少用；病灶越高，越需全麻和充分的肌松和呼吸控制。第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二輸尿管鏡碎石術(shù)后嚴重并發(fā)癥（SAE)與手術(shù)時間的關(guān)系—全國數(shù)據(jù)庫7323例分析死亡(%)4(0.05%)Anti-DICdrugs：27

(0.37%)γ-globulin18(0.24%)Catecholamine131(1.78%)ICU監(jiān)護23(0.31%)中心靜脈插管24(0.32%)機械通氣8(0.10%)透析16(0.21%)心肺支持2(0.02%)

—總的嚴重并發(fā)癥（SAE）率2.44%，4例死亡(0.05%)

手術(shù)時間與SAE線性相關(guān)手術(shù)時間每延長30min，SAE危險性增加1.44倍

其它危險因素：女性、高齡、高CCI（Charlsoncomorbidityindex）SugiharaT,YasunagaH,HoriguchiH,etal.TheUniversityofTokyo,Janpan第四十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二Limitations:—Lackofdataaboutstoneburden/position/impaction,—preoperativeurinecontamination—typeofureteroscopeetc.—Thehospitalsarebiased預測URS術(shù)后SAE發(fā)生概率第四十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二32個國家，114個中心，11,885例URS的經(jīng)驗JeandelaRosette,JohnDenstedt,PetrisorGeavlete,etal.TheClinicalResearchOfficeoftheEndourologicalSocietyUreteroscopyGlobalStudy:Indications,Complications,andOutcomesin11,885Patients.JEndourology,2014,28(2):131-139使用的輸尿管鏡種類：

半硬：8782例(73.9％)軟鏡1781例(15.0％)手術(shù)時間:mean：48.6±32.5min;median：40.0min(5–300)抗生素應用：Yes：9770例(82.2％)No：1981例(16.7％)第四十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二術(shù)中并發(fā)癥（n）：操作失?。?88(1.6％)

出血：166(1.4％)