血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺修補(bǔ)PTA技術(shù)的運(yùn)用

××醫(yī)院××科血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺修補(bǔ)PTA技術(shù)的運(yùn)用當(dāng)前第1頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)血液透析相關(guān)介紹主要內(nèi)容PTA的定義PTA手術(shù)的方式DSA引導(dǎo)下PTA的護(hù)理PTA的優(yōu)缺點(diǎn)當(dāng)前第2頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)血液透析的作用及開(kāi)展條件血液透析是終末期腎臟病病人進(jìn)行腎臟替代治療最主要方式；血液透析需要可靠的血管通路；血管通路的質(zhì)量，直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量。因?yàn)檠芡返脑蜃≡海蔷S持性透析患者住院的第一位原因，是造成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素。當(dāng)前第3頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)血管通路的選擇血管通路應(yīng)首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)。當(dāng)自體AVF無(wú)法建立的時(shí)候，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺(AVG)。中心靜脈留置導(dǎo)管(CVC)應(yīng)作為最后的選擇。

目前我國(guó)統(tǒng)計(jì)顯示，自體AVF是我國(guó)維持性血液透析的主要血管通路類型，CVC是第二位的通路類型，移植物內(nèi)瘺(AVG)所占比例最低。遵循“內(nèi)瘺第一”的原則，減少不必要的CVC使用。當(dāng)前第4頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺定義動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是一種血管吻合的小手術(shù)，將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈作一縫合，使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血，形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療的充分性提供保障。當(dāng)前第5頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥

1.內(nèi)瘺血管狹窄（最常見(jiàn)）

2.內(nèi)瘺血栓形成

3.血管瘤形成

4.內(nèi)瘺流量過(guò)大

5.血管徑路感染

6.內(nèi)瘺竊血綜合癥當(dāng)前第6頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)內(nèi)瘺狹窄的類型I型狹窄：指的是吻合口及其鄰近血管發(fā)生的狹窄；II型狹窄：指的是穿刺部位血管發(fā)生的狹窄；II型狹窄：指的是流出道與深靜脈連接部位發(fā)生的狹窄。當(dāng)前第7頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)PTA的定義

PTA（percutaneoustransluminalangioplasty）是經(jīng)導(dǎo)管等器械擴(kuò)張?jiān)偻▌?dòng)脈粥樣硬化或其他原因所致的血管狹窄或閉塞性病變，這一療法是60年代開(kāi)始應(yīng)用的。

PTA原來(lái)主要用于肢體血管，以后擴(kuò)展至內(nèi)動(dòng)脈，如腎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈，并且由動(dòng)脈發(fā)展至靜脈，如擴(kuò)張治療腔靜脈狹窄，以至治療人造血管、移植血管的狹窄或閉塞。當(dāng)前第8頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)超過(guò)50%的狹窄；引起血流動(dòng)力學(xué)明顯改變的靜脈狹窄：血管通路體格檢查異常動(dòng)脈壓或靜脈壓超過(guò)閾值連續(xù)3次以上再循環(huán)率超過(guò)5%通路血流量較前次下降500ml/min(超聲稀釋法)動(dòng)脈瘤后的狹窄應(yīng)積極處理PTA適應(yīng)證與禁忌證當(dāng)前第9頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)中國(guó)血液透析血管通路指南（2014）：狹窄超過(guò)周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：①內(nèi)瘺自然血流量＜500ml/min；②不能滿足透析處方所需血流量；③透析靜脈壓升高，穿刺困難；④透析充分性下降

PTA適應(yīng)證與禁忌證禁忌證：①嚴(yán)重出血傾向；②導(dǎo)絲和導(dǎo)管不能通過(guò)重度狹窄/閉塞性病變。當(dāng)前第10頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)一、PTA治療具有微創(chuàng)、美觀的優(yōu)勢(shì)PTA的優(yōu)點(diǎn)做PTA時(shí)，在患者皮膚表面僅僅需要有一個(gè)2-3mm大小的破損，其損傷幾乎可以忽略不計(jì)。尤其相對(duì)于開(kāi)放式手術(shù)而言，其微創(chuàng)本身便是最大的一個(gè)優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前第11頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)二、保護(hù)血管資源開(kāi)放式手術(shù)最常見(jiàn)的術(shù)式是高位重建，每做一次手術(shù)，就有一段血管被廢棄掉；自體血管的資源本身是有限的，尤其雙側(cè)上肢可供穿刺的頭靜脈，少一段是一段。PTA治療對(duì)血管資源是重要的保護(hù)措施。尤其部分閉塞性病變，在P完之后，可穿刺的血管長(zhǎng)度并不受影響，甚至還能夠增加之前無(wú)法穿刺的部位。PTA的優(yōu)點(diǎn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)三、治療多發(fā)性病變更有優(yōu)勢(shì)AVF的狹窄并不一定是單一性病變，由于血管的牽拉、血管瓣膜的存在、內(nèi)膜的病變、反復(fù)穿刺的影響等多種原因?qū)е碌亩喟l(fā)性病變?cè)谂R床上并不罕見(jiàn)；手術(shù)開(kāi)刀方式能夠解決的臨床問(wèn)題相對(duì)單一，PTA則可以通過(guò)一次治療解決多個(gè)部位的狹窄，甚至還可以解決部分的血栓。PTA的優(yōu)點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)四、對(duì)于中心靜脈狹窄或者高位狹窄，PTA的優(yōu)勢(shì)更加明顯對(duì)于頭靜脈弓以近部位的狹窄，尤其中心靜脈的狹窄，傳統(tǒng)上的開(kāi)刀方式往往捉襟見(jiàn)肘，而在DSA下進(jìn)行PTA治療幾乎已經(jīng)成為了這部分狹窄甚至閉塞的獨(dú)門(mén)利器。而PTA加或不加支架（Stent）治療在此部分開(kāi)刀的盲區(qū)具有諸多開(kāi)刀不具備的優(yōu)勢(shì)。PTA的優(yōu)點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)五、可避免中心靜脈置管的過(guò)渡手術(shù)解決方案：患者在開(kāi)刀重建之后還需要中心靜脈導(dǎo)管—或者頸內(nèi)，或者股靜脈—的過(guò)渡。PTA術(shù)：即P即用PTA術(shù)更能體現(xiàn)人文關(guān)懷，更能夠延長(zhǎng)患者和血管通路的壽命。PTA的優(yōu)點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)六、可在同一部位反復(fù)操作PTA術(shù)后再狹窄的發(fā)生幾乎是不可避免的，但只要加強(qiáng)平時(shí)的監(jiān)測(cè)，在患者尚未發(fā)生嚴(yán)重狹窄病變之前，再次在原穿刺部位進(jìn)行PTA治療，就可以防患于未然，保證患者足夠充分的透析治療。PTA的優(yōu)點(diǎn)當(dāng)前第16頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)PTA的缺點(diǎn)PTA與外科手術(shù)相比,損傷較小,并發(fā)癥發(fā)生率也低,但仍然可有一定的并發(fā)癥發(fā)生,一般可有:1.周圍血管栓塞；2.由于導(dǎo)絲的操作引起的血管壁的分割和穿孔；3.因膠囊質(zhì)量不佳或膨脹過(guò)度可發(fā)生膠囊破裂當(dāng)前第17頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)PTA手術(shù)的方式數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)超聲引導(dǎo)我院采用DSA引導(dǎo)PTA手術(shù)方式DSA引導(dǎo)PTA手術(shù)超聲引導(dǎo)PTA手術(shù)當(dāng)前第18頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理術(shù)前護(hù)理：護(hù)士需要參與術(shù)前討論，了解病人的病史及相關(guān)檢查結(jié)果，評(píng)估其術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊風(fēng)險(xiǎn)。與病人及其家屬做詳細(xì)溝通，告之手術(shù)相關(guān)事宜，介紹成功病例，消除其恐懼心理，取得病人的主動(dòng)配合。當(dāng)前第19頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理術(shù)前護(hù)理：①病人準(zhǔn)備：術(shù)前沐浴，剪指甲，在非術(shù)側(cè)肢體建立靜脈通路，保持通暢性，以便術(shù)中用藥。術(shù)前再次用洗手液刷洗術(shù)側(cè)手及前臂；②環(huán)境準(zhǔn)備：手術(shù)室備齊搶救藥物及器械，紫外線消毒手術(shù)室，時(shí)間不低于30min，以達(dá)到消毒效果。當(dāng)前第20頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理術(shù)前護(hù)理：碘過(guò)敏試驗(yàn)：造影劑1ml緩慢注入靜脈,觀察15-20分鐘，出現(xiàn)結(jié)膜充血、蕁麻疹、惡心、嘔吐、呼吸困難等為陽(yáng)性；建立靜脈通道（左側(cè)肢體）：治療及麻醉用藥當(dāng)前第21頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理術(shù)中護(hù)理：術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電參數(shù)變化，密切觀察病情，包括瞳孔、呼吸、血壓、血氧飽和度、肢體活動(dòng)、語(yǔ)言清晰度及意識(shí)狀態(tài)，皮膚情況等（防止大劑量造影劑注射引起過(guò)敏反應(yīng)，或?qū)Ч?、造影劑等?duì)血管的刺激而引起血管痙攣）當(dāng)前第22頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理術(shù)中護(hù)理：根據(jù)病人術(shù)中出現(xiàn)的問(wèn)題給予相應(yīng)的處理①病人出現(xiàn)血壓升高心率增快時(shí)，給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人深呼吸，放松心情，必要時(shí)舌下含服速效降壓藥硝苯地平片10mg控制血壓；②病人血壓下降，行持續(xù)監(jiān)測(cè)防止低血壓發(fā)生，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液及應(yīng)用升壓藥物。當(dāng)前第23頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理術(shù)后護(hù)理：一般護(hù)理術(shù)后在健側(cè)肢體測(cè)量血壓、抽血、進(jìn)行輸液、輸血等治療。經(jīng)常巡視患者．密切注意內(nèi)瘺搏動(dòng)和雜音的情況，觀察穿刺處敷料有無(wú)滲血和血腫。當(dāng)天不行血液透析的患者，5-6h后解除加壓繃帶包扎，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。當(dāng)前第24頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理術(shù)后護(hù)理：心理護(hù)理由于術(shù)中球囊擴(kuò)張自體血管時(shí)會(huì)引起疼痛，加上術(shù)中出血等，患者產(chǎn)生焦慮，擔(dān)心治療能否成功，結(jié)果能否如愿．護(hù)理人員應(yīng)該主動(dòng)與患者溝通，耐心詢問(wèn)和傾聽(tīng)患者的感受并鼓勵(lì)患者。使患者的情緒穩(wěn)定，保證血液透析的順利實(shí)施。當(dāng)前第25頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理術(shù)后護(hù)理：內(nèi)瘺的護(hù)理由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員在內(nèi)瘺穿刺前進(jìn)行常規(guī)評(píng)估并穿刺；將術(shù)側(cè)肢體伸直，妥善固定鞘管和三通，評(píng)估鞘管留置部位；抽出鞘管內(nèi)肝素封管液，鞘管、三通與血透管路進(jìn)行正確連接；當(dāng)前第26頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理術(shù)后護(hù)理：內(nèi)瘺的護(hù)理血透結(jié)束后若內(nèi)瘺血管按壓不當(dāng)可導(dǎo)致血腫、內(nèi)瘺閉塞；自體血管內(nèi)瘺，應(yīng)給以加壓包扎．按壓時(shí)間10min；如果出現(xiàn)皮下血腫、鞘管拔管或移植血管內(nèi)瘺者，采用無(wú)菌小紗布?jí)K或綿球按壓血管穿刺點(diǎn)．采取兩指按壓10-15min，按壓強(qiáng)度以能捫及內(nèi)瘺震顫或聽(tīng)到血管雜音又無(wú)出血為宜。當(dāng)前第27頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)內(nèi)瘺狹窄后PTA術(shù)的護(hù)理術(shù)后護(hù)理：加強(qiáng)預(yù)防和監(jiān)測(cè)出血由于術(shù)中已經(jīng)使用肝素治療，為減少透析中出血的風(fēng)險(xiǎn)，在對(duì)患者血液透析過(guò)程中，