繼發(fā)性高血壓最全課件

繼發(fā)性高血壓高血壓高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)，由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險(xiǎn)因素相互作用的全身性疾病。原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓95%5-10%繼發(fā)性高血壓定義：指目前醫(yī)學(xué)上明確已知原因所致的高血壓。臨床意義：1.診斷原發(fā)性高血壓需除外繼發(fā)性高血壓；2.如能祛除病因，可根治高血壓；3.明確病因，藥物治療有的放矢；

4.若不能及時(shí)診治，致殘率、致死率極高。病例報(bào)告1.腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤常見病因4.顱腦病變：如腦腫瘤、外傷、腦炎等。

2.內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥3.大血管病變：如主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等其他：妊高征、藥物（激素）、高原病、睡眠呼吸暫停綜合癥、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重貧血篩查對(duì)象中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者提示繼發(fā)性高血壓的病史及臨床表現(xiàn)高血壓的病程、血壓水平、治療的反應(yīng)：頑固性惡性高血壓；突發(fā)高血壓或原來(lái)控制良好的高血壓惡化多囊腎的家族史腎臟疾?。貉?、蛋白尿、腎功能不全服用藥物：避孕藥、激素等陣發(fā)性頭疼、心悸、焦慮、出汗睡眠呼吸暫停綜合癥提示繼發(fā)性高血壓的體征Cushing面容腹部異常包塊（多囊腎、嗜鉻細(xì)胞瘤）胸部及腹部動(dòng)脈雜音（主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈狹窄）股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失（主動(dòng)脈狹窄）甲狀腺腫大伴血管雜音（甲亢）實(shí)驗(yàn)室檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，根據(jù)臨床線索依次進(jìn)行

1.常規(guī)檢查

血、尿常規(guī)、血清肌酐、雙腎、腎動(dòng)脈及腎上腺超聲；

2.專業(yè)范疇檢查：

血漿腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈CTA或MRA、腎和腎上腺CT或MRI，睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。

腎實(shí)質(zhì)性高血壓很常見腎實(shí)質(zhì)病變病理解剖特點(diǎn)：腎小球玻璃樣變性，間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮和腎細(xì)小動(dòng)脈狹窄。腎實(shí)質(zhì)性高血壓診斷線索：腎炎病史、多囊腎家族史尿常規(guī)提示紅細(xì)胞和尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性鏡下可見管型和紅細(xì)胞腎功能不全腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長(zhǎng)時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤(rùn)面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療：必須嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，每天<3g；使用降壓藥物聯(lián)合治療，通常需要3種或3種以上，將血壓控制在140／90mmHg以下；聯(lián)合治療方案中應(yīng)包括ACEI或ARB，有利于減少尿蛋白，延緩腎功能惡化。

但當(dāng)血肌酐大于265umol/L時(shí)，密切監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀的情況下應(yīng)用ACEI、ARB類藥物。

腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素II刺激分泌醛固酮醛固酮以上病變?cè)斐赡I缺血缺氧，分泌多種升高血壓的因子上腹部或背部肋脊角可聞及雜音不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤先天性血管畸形-主動(dòng)脈縮窄治療：首選手術(shù)治療，術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。服用藥物：避孕藥、激素等原發(fā)性高血壓伴腎臟損害繼發(fā)性高血壓發(fā)病率：５０％－８０％突發(fā)高血壓或原來(lái)控制良好的高血壓惡化但當(dāng)血肌酐大于265umol/L時(shí)，密切監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀的情況下應(yīng)用ACEI、ARB類藥物。繼發(fā)性高血壓發(fā)病率：５０％－８０％頑固性惡性高血壓；中、重度血壓升高的年輕患者多有舒張壓中、重度升高原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓1)非藥物治療:減重,戒煙酒,側(cè)臥睡眠,原發(fā)病治療腎小球?yàn)V過功能障礙（蛋白尿）腎血管性高血壓診斷線索：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷腎動(dòng)脈造影可明確診斷腎血管性高血壓治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)和支架植入術(shù)手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)病機(jī)理：

腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致病因：1.腎上腺皮質(zhì)醛固酮腺瘤（APA),占70-80%，單一腺瘤，左側(cè)多見，直徑小于2cm;2.腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生(特發(fā)性醛固酮增多癥IHA)3.腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌腺癌占1%4.其他：異位醛固酮分泌腺瘤，原發(fā)性腎上腺增生癥(PAH)家族性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥

診斷：

多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥，血壓輕、中度升高實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿，血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素）超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。

原發(fā)性醛固酮增多癥治療：首選手術(shù)治療，術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。

螺內(nèi)酯:200-300mg/天,術(shù)前6-8周;

阿米洛利:20-40mg/天,術(shù)前6-8周;

降壓藥:CCB,ACEI嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷突發(fā)高血壓或原來(lái)控制良好的高血壓惡化高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)，由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險(xiǎn)因素相互作用的全身性疾病。原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別上腹部或背部肋脊角可聞及雜音急進(jìn)性和惡性高血壓患者高血壓的病程、血壓水平、治療的反應(yīng)：腎小球?yàn)V過功能障礙（蛋白尿）大血管病變：如主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等體征-上肢體血壓高于下肢體血壓,雜音但當(dāng)血肌酐大于265umol/L時(shí)，密切監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀的情況下應(yīng)用ACEI、ARB類藥物。嗜鉻細(xì)胞瘤治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓

α受體阻滯劑-派唑嗪,烏拉地爾,酚妥拉明;β受體阻滯劑:心得安,倍他樂克等皮質(zhì)醇增多癥發(fā)病機(jī)制：腎上腺皮質(zhì)束狀帶增生分泌過多的糖皮質(zhì)激素所致。臨床特點(diǎn)：高血壓、滿月臉、水牛背、向心性肥胖等。診斷：實(shí)驗(yàn)室：24小時(shí)尿17羥或17酮類固醇增高。腎上腺超聲、CT/腦CT:碟鞍腫瘤，腎上腺腫瘤。治療：手術(shù)。睡眠呼吸暫停綜合征繼發(fā)性高血壓發(fā)病率：５０％－８０％處理要點(diǎn):1)非藥物治療:減重,戒煙酒,側(cè)臥睡眠,原發(fā)病治療2)藥物治療:首選ACEI3)無(wú)創(chuàng)持續(xù)正壓通氣治療(CPAP)4)外科治療:成形手術(shù)機(jī)械梗阻性高血壓先天性血管畸形-主動(dòng)脈縮窄發(fā)病率:占先心的5-8%臨床表現(xiàn):

癥狀